二中醫(yī)等級(jí)評(píng)審臨床護(hù)理課件

1、二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則( 年版) 臨床部分北京中醫(yī)醫(yī)院 金玫二0一二年六月二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則( 年版) 臨床部分北京資料時(shí)間無(wú)時(shí)間(查閱相關(guān)資料)評(píng)審前3年（ 年、 年、 年）上年度（ 年）近1年（自評(píng)審時(shí)間向前推1年）本年度（ 年）病歷運(yùn)行病歷歸檔病歷上年度近1年本年度資料時(shí)間無(wú)時(shí)間(查閱相關(guān)資料)病歷第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）第三章 臨床科室建設(shè)（170分）26.15%第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)（90分）13.85%40%第一部分 第三章 臨床科室建設(shè)（170分）P20抽取方法：2個(gè)科室，每項(xiàng)指標(biāo)取平均分國(guó)家局印發(fā)科室建設(shè)與管理指南的臨床科室內(nèi)科系統(tǒng)、其他科室各抽1個(gè)不含已抽取

2、確定為檢查對(duì)象的重點(diǎn)?？?、預(yù)防保健科和重癥醫(yī)學(xué)科。檢查病歷時(shí)要由專家從病案信息庫(kù)中隨機(jī)抽取，不得由醫(yī)院提供第三章 臨床科室建設(shè)（170分）P20抽取方法：2個(gè)科室，每第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.1按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名符合。（20分） 3.1臨床科室5個(gè)（內(nèi)科、外科等），醫(yī)技科室3個(gè)(藥學(xué)部、檢驗(yàn)科、放射科、消毒供應(yīng)室）。查閱相關(guān)材料，實(shí)地考察。 第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.1按照國(guó)第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.1按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名符合。（20分）3.1

3、.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。 實(shí)地考察。 第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.1按照國(guó)第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.1按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名符合。（20分）3.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號(hào)。實(shí)地考察。第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.1按照國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄中醫(yī)專業(yè)命名：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、腫瘤科、骨傷科、

4、肛腸科、老年病科、針灸科、推拿科、康復(fù)科、急診科、預(yù)防保健科中醫(yī)臟腑名稱命名：心病科、肝病科、脾胃病科、腎病科、腦病科以疾病、癥狀名稱命名：中風(fēng)病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、風(fēng)濕病科、燒傷科、瘡瘍科、創(chuàng)傷科、咳嗽科醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄中醫(yī)專業(yè)命名：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、內(nèi)兒科、針推科等，檢查時(shí)可算2個(gè)科室，即認(rèn)為其設(shè)置了內(nèi)科和兒科（或針灸科和推拿科）。兩個(gè)中醫(yī)科室名合并在一起命名，如脾胃肝膽科，不扣分。中草藥房、骨科、名醫(yī)門診、專家門診、名中醫(yī)工作室不扣分。內(nèi)兒科、針推科等，檢查時(shí)可算2個(gè)科室，即認(rèn)為其設(shè)置了內(nèi)科和“中心”、“國(guó)醫(yī)堂”：由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門核準(zhǔn)。科室名稱不得含：“中醫(yī)

5、”、“中西醫(yī)結(jié)合”、“西醫(yī)”字樣，不得使用含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”“祖?zhèn)鳌被蛘咄惡x文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱?！爸行摹薄ⅰ皣?guó)醫(yī)堂”：由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門核準(zhǔn)。科室名稱不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）消化科（中心）風(fēng)濕免疫科（中心）免疫科（中心）、泌尿科（中心）外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名?？剖颐Q不得有國(guó)中醫(yī)藥辦醫(yī)政函 49號(hào)不得掛：“全國(guó)示范中醫(yī)醫(yī)院”、“放心藥房”、“全國(guó)中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。┽t(yī)療中心”標(biāo)牌 通過(guò)驗(yàn)收的可以掛牌，未進(jìn)行驗(yàn)收的可以掛建設(shè)項(xiàng)目、培育項(xiàng)目 重點(diǎn)?？疲▽２。⒅嗅t(yī)藥防治傳染病臨床基地、重點(diǎn)中西醫(yī)

6、結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院 國(guó)中醫(yī)藥辦醫(yī)政函 49號(hào)不得掛：“全國(guó)示范中醫(yī)醫(yī)院”、第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（25分）3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。 實(shí)地考察。 3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。 查閱本年度人事檔案。 第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.2.按照臨床科室建設(shè)與管理指南(26個(gè))總則：二級(jí)以上中醫(yī)醫(yī)院按照?qǐng)?zhí)行基本條件 有條件的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院病房、設(shè)備人員隊(duì)伍 科主任 10年、中級(jí)以上職稱

7、 護(hù)士長(zhǎng)護(hù)師以上服務(wù)技術(shù)：診療能力臨床科室建設(shè)與管理指南(26個(gè))總則：二級(jí)以上中醫(yī)醫(yī)院按照?qǐng)?zhí)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（26）（第十一條或十二條）90%（1）：針灸科 80%（1）：推拿科 70%（19）：婦科、兒科 、皮膚科 、耳鼻咽喉科 、腫瘤科 、肛腸科 、脾胃病科 、腦病科 、血液病科 、腎病科 、內(nèi)分泌病科 、風(fēng)濕病科 、老年病科 、肝病科 、外科 、感染性疾病科 、重癥醫(yī)學(xué)科 、康復(fù)科、預(yù)防保健科 60%（5）：骨傷科 、肺病科 、心血管病科 、神志病科 、急診科 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（26）（第十一條或十二條）90%（1）：針第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.2.按照中醫(yī)醫(yī)

8、院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（25分）3.2.3按照相關(guān)要求開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考察。 第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.2.按照中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目（第二十五、或第二十六、或第二十七條）4項(xiàng)：血液病科5項(xiàng)：急診科、心血管病科、風(fēng)濕病科、肝病科6項(xiàng)：腫瘤科、骨傷科、腎病科7項(xiàng)：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科8項(xiàng)：皮膚科、肺病科、內(nèi)分泌病科、腦病科、 老年病科、神志病科9項(xiàng)：兒科、針灸科10項(xiàng)：婦科、肛腸科15項(xiàng)：眼科17項(xiàng)：耳鼻咽喉科18項(xiàng)：外科中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目（第二十五、或第二十六、或第二十七條）4項(xiàng)：第三章 臨床科室建設(shè)（170

9、分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（25分3.2.4上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。抽查本年度歸檔病歷5份。 3.2.5及時(shí)開(kāi)展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。 （中醫(yī)內(nèi)容、討論記錄，疑難討論本、病歷）3.2.6三級(jí)醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。查閱資料,并現(xiàn)場(chǎng)訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。 第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.2.按照上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作檢查病歷5份上級(jí)醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄糾正下級(jí)醫(yī)師診療缺陷上

10、級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作檢查病歷5份第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。（20分）3.3.1制定至少3個(gè)以上常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。 查閱3個(gè)病種診療方案及其他相關(guān)資料。第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3在國(guó)家抽查到的科室為國(guó)家局

11、印發(fā)的診療方案未覆蓋到的科室，可以按照醫(yī)院自己制定的診療方案，但必須符合國(guó)家局對(duì)診療方案制定的要求和思路。抽查到的科室為國(guó)家局印發(fā)的診療方案未覆蓋到的科室，可以按照醫(yī)中西醫(yī)病名：中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）診斷：中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確治療：理法方藥完整；中醫(yī)特色療法、中醫(yī)綜合治療方法運(yùn)用、老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；中醫(yī)診療設(shè)備、適宜技術(shù)、醫(yī)院制劑、中成藥、現(xiàn)代技術(shù)、科研成果難點(diǎn)分析：難點(diǎn)是指西醫(yī)目前尚無(wú)解決方法、中醫(yī)有治療優(yōu)勢(shì)和解決可能 療效評(píng)價(jià)：主要癥狀、體征、理化指標(biāo)改善 體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維且規(guī)范、可行中西醫(yī)病名：中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療

12、方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。（20分）3.3.2醫(yī)師掌握本?？圃\療方案。 現(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談3個(gè)病種。3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。 抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷（原則上每個(gè)病種1份）。第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3在國(guó)家人：科室負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師內(nèi)容：抽查一個(gè)診療方案掌握?？评^續(xù)教育情況人：科室負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師第三章 臨床科室建設(shè)（17

13、0分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3制定并實(shí)施常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。（20分） 3.3.4每年對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。優(yōu)化診療方案：對(duì)診療方案進(jìn)行更新和修訂。第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3制定并第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3制定并實(shí)施常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療

14、效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。（20分）3.3.5手術(shù)科室制定至少3個(gè)常見(jiàn)病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。 查閱相關(guān)資料，抽查10份手術(shù)病歷（應(yīng)包含3個(gè)常見(jiàn)病種）。由專家在全院手術(shù)病歷中隨機(jī)抽查。第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3制定并圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案未抽查到手術(shù)科室，從醫(yī)院手術(shù)科室中檢查2個(gè)手術(shù)科室圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案及各5份手術(shù)病歷病名/手術(shù)名稱是否采用圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案未抽查到手術(shù)科室，從醫(yī)院手術(shù)科室中檢查2第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常

15、見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。（18分）3.4.1醫(yī)院至少2個(gè)以上科室實(shí)施常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實(shí)施方案。查閱相關(guān)資料（每個(gè)科室 1個(gè)病種）。3.4.2醫(yī)師掌握本專科常見(jiàn)病臨床路徑?，F(xiàn)場(chǎng)訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名） 。3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。 抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷。（路徑表單） 3.4.4每年對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議。查閱上年度相關(guān)資料。 第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4實(shí)施國(guó)第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3

16、.5嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范,中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（25分）3.5.1入院記錄四診資料完整。 抽查近1年度歸檔病歷10份。3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。 3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。 3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。 3.5.5中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。 檢查近1年20張門診處方飲片。第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.5嚴(yán)格執(zhí)第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.6嚴(yán)格執(zhí)行中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。（12分）3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。 抽查近1年10份歸檔

17、病歷。 3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。 抽查近1年20張中成藥處方（格式、書寫，用藥配伍、聯(lián)合用藥、藥物用法用量）3.6.3中成藥使用劑量、用法正確。第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.6嚴(yán)格執(zhí)第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（10分） 診斷、鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)操作情況（本科常用或中醫(yī)基本技能），抽查一項(xiàng)，本科常用方劑掌握情況（26個(gè)指南附錄中抽取，其他科室可從目錄中抽取由專家確定）現(xiàn)場(chǎng)考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)

18、師（含科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.7中醫(yī)類第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.8按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（10分）（達(dá)到8類20種）（參考中醫(yī)醫(yī)院診療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)（試行）國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（2012）4號(hào)，與目錄中的設(shè)備功能相同即可。查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個(gè)科室，每個(gè)科室抽1種）。 中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動(dòng)中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。 第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.8按有關(guān)第三

19、章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.9開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。（15分） 3.9.1開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目40種。（中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄，不按照服務(wù)價(jià)格收費(fèi)項(xiàng)目計(jì)算 ） 查閱本年度中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目清單。3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.9開(kāi)展中第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.9開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。（15分）3.9.3設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開(kāi)設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，

20、門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。實(shí)地考查，并抽查2個(gè)病區(qū)。 第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.9開(kāi)展中醫(yī)院提供開(kāi)設(shè)病房的臨床科室名單設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室名單相關(guān)證明材料隨機(jī)抽取3個(gè)科室實(shí)地考查(設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室中)醫(yī)院提供開(kāi)設(shè)病房的臨床科室名單中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄（十類96種）一、針刺療法技術(shù)（27種）二、灸類療法技術(shù)（7種）三、刮痧療法技術(shù)（3種）四、拔罐療法技術(shù)（7種）五、中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)（8種）六、推拿類療法技術(shù)（9種）七、敷熨熏浴類療法技術(shù)（8種）八、骨傷類療法技術(shù)（8種）九、肛腸類技術(shù)（5種）十、其他類技術(shù)（14種）中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄（十類96種）一、針刺療法技

21、術(shù)（27種）中醫(yī)藥綜合治療中醫(yī)綜合治療室：提供開(kāi)展多種中醫(yī)診療技術(shù)中醫(yī)綜合治療區(qū)：在獨(dú)立區(qū)域中為患者提供多種中醫(yī)診療技術(shù)服務(wù)中醫(yī)藥綜合治療中醫(yī)綜合治療室：提供開(kāi)展多種中醫(yī)診療技術(shù)第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（15分） 3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑10種。查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫(kù)單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)許可證。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.10研制參考

22、中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南要求，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)記錄、不合格、失控記錄4開(kāi)展本專科領(lǐng)域文獻(xiàn)記載的中醫(yī)診療方法挖掘、整理與應(yīng)用。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項(xiàng)目。3嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。5中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫(kù)單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)許可證。（具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)是指以中醫(yī)藥為主或在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證論治）2消毒供應(yīng)中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要

23、求。第三章 臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（15分）3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%。 查閱上年度的統(tǒng)計(jì)資料，并抽查核實(shí)。3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50%。 （1）中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接?jì)算，計(jì)算時(shí)應(yīng)分別計(jì)入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)。（2）抽查當(dāng)年某月報(bào)表，并抽查其中一天處方。如該月處方比，再抽查另一天處方進(jìn)行核實(shí)。參考中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南要求，

24、評(píng)價(jià)內(nèi)容包括第三章 臨中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例7個(gè)百分點(diǎn)10%-20%，但較上年度增長(zhǎng)5個(gè)百分點(diǎn)20%-30%，但較上年度增長(zhǎng)3個(gè)百分點(diǎn)中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例95% 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.2.（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。（6分）3.3.2.2.3采用多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。3.3.2.2.4大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率符合要求，有統(tǒng)計(jì)與分析記錄。大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率50

25、%CT檢查陽(yáng)性率60%醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率70%統(tǒng)計(jì)、分析記錄查閱上年度相關(guān)資料。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.2.（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（4分） 3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)報(bào)告時(shí)間報(bào)告流程審核制度抽查近1年X線影像、超聲檢查、各5份報(bào)告。3.3.2.3.2定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)記錄。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.2.（二）醫(yī)學(xué)影

26、像質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.2.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（4分）3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。防護(hù)措施：受檢者、工作人員實(shí)地考查。3.3.2.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。查閱相關(guān)資料。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.2.四、其他科室管理（85分）（一）手術(shù)治療管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.1實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制

27、度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。（5分） 3.4.1.1.1制定患者病情評(píng)估和術(shù)前討論制度。術(shù)前討論制度手術(shù)病歷中相關(guān)記錄查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。3.4.1.1.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。手術(shù)治療計(jì)劃或方案,術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等記錄四、其他科室管理（85分）（一）手術(shù)治療管理（20分）評(píng)價(jià)（一）手術(shù)治療管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.2醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。（5分）3.4.1.2.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)

28、告審批的手術(shù)目錄。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。3.4.1.2.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。查閱相關(guān)資料。（一）手術(shù)治療管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.2醫(yī)（一）手術(shù)治療管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.3手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。（5分） 3.4.1.3.1有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。3.4.1.3.2類切口（手術(shù)時(shí)間2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%。抽查近1年I類手術(shù)歸檔病歷10份。（一）手術(shù)治療管理（20

29、分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.3手（一）手術(shù)治療管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.4手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（5分）3.4.1.4.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。3.4.1.4.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。（一）手術(shù)治療管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方

30、法3.4.1.4手（二）麻醉治療管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范。（4分）3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。查閱相關(guān)資料。3.4.2.1.2手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（二）麻醉治療管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.1制（二）麻醉治療管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.2 實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（4分）3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年

31、3份手術(shù)病歷（不同科室）。3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉計(jì)劃。（二）麻醉治療管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.2 （二）麻醉治療管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。（2分）麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度麻醉知情同意書抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。（二）麻醉治療管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.3履（二）麻醉治療管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄于病歷、麻醉單中。（5分）3.4.2.4.1有

32、麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。查閱相關(guān)資料。3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。抽查近1年3份病歷（不同科室）。3.4.2.4.3有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。（二）麻醉治療管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.4執(zhí)手術(shù)安全核查記錄三步安全核查：麻醉前、手術(shù)開(kāi)始前、術(shù)后離開(kāi)手術(shù)室前手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士三方手術(shù)安全核查記錄（三）感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.1執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理

33、制度并組織實(shí)施。（1分） 查閱相關(guān)資料。傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范開(kāi)展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)（三）感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.1（三）感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。（3分） 3.4.3.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。獨(dú)立感染性疾病科布局合理、三區(qū)劃分符合要求獨(dú)立的掛號(hào)收費(fèi)室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室（三

34、）感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.2（三）感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。（3分） 3.4.3.2.2人員配備應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并開(kāi)展崗前培訓(xùn)及考核，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。 查閱相關(guān)資料?？浦魅沃髦吾t(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格護(hù)士長(zhǎng)護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格崗前培訓(xùn)考核記錄成立專家組（三）感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.2（三）感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染

35、病防治專家組。（3分）3.4.3.2.3落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情。 實(shí)地考查。門、急診預(yù)檢分診制度落實(shí)執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”報(bào)告疫情及時(shí)、完整（三）感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.2（三）感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理廢物。（3分） 3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。消毒與防護(hù)用品符合標(biāo)準(zhǔn)人員防護(hù)措施適宜（三）感染性疾病管理（10分

36、）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.3（三）感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理廢物。（3分） 3.4.3.3.2按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。實(shí)地考查。醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范（三）感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.3（三）感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.4開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（2分）查閱評(píng)審前3年

37、相關(guān)資料。報(bào)告制度疫情報(bào)告部門和專職人員網(wǎng)絡(luò)直報(bào)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度傳染病及時(shí)、完整，無(wú)漏報(bào)（三）感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.4（三）感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.5定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。（1分） 3.4.3.5.1定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。查閱近1年相關(guān)資料。3.4.3.5.2開(kāi)展常見(jiàn)傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢。（三）感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.52建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。3按照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療

38、設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。中西醫(yī)病名：中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）2消毒供應(yīng)中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）1按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。4手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；4定期（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉計(jì)劃。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施?！爸行摹薄ⅰ皣?guó)醫(yī)堂

39、”：由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門核準(zhǔn)。1醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、超聲等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。1有本?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率50%4制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。四、其他科室管理（85分） （一）手術(shù)治療管理（20分）獨(dú)立的掛號(hào)收費(fèi)室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室通過(guò)驗(yàn)收的可以掛牌，未進(jìn)行驗(yàn)收的可以掛建設(shè)項(xiàng)目、培育項(xiàng)目（四）輸血管理與

40、持續(xù)改進(jìn)（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.1具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。與指定供血單位簽訂供血協(xié)議應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障無(wú)非法定渠道用血或自采、自供血行為 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。 2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.2加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。（5分） 3.4.4.2.1開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)（每年至少一次）。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3.4.4.2.2執(zhí)行輸

41、血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”。抽查5份運(yùn)行或歸檔的輸血病歷。輸血前：肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體 3.4.4.2.3嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.3開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（4分） 3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度。查閱相關(guān)資料，

42、并實(shí)地考查。3.4.4.3.2制定臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。制度與流程、完善醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度與流程輸血全過(guò)程信息記錄于病歷中（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.3開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（4分） 3.4.4.3.3制定緊急用血預(yù)案，并落實(shí)。查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。 3.4.4.3.4制定控制輸血嚴(yán)重危害的方案與實(shí)施情況記錄。

43、 查閱相關(guān)資料，并抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。 （四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.4開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。（2分）3.4.4.4.1制定輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批制度，用血申請(qǐng)單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報(bào)批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U履行報(bào)批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。查閱評(píng)審前1年相關(guān)資料。相關(guān)制度用血申請(qǐng)單格式、書寫規(guī)范或信息完整大量用血報(bào)批審核臨床用全血或紅細(xì)胞超過(guò)

44、10U未履行報(bào)批手續(xù) 3.4.4.4.2制定輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.5落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分） 3.4.4.5.1制定輸血相容性檢測(cè)管理制度。查閱相關(guān)資料。輸血前的檢測(cè)管理制度規(guī)范開(kāi)展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物） （四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3

45、.4.4.5落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分）3.4.4.5.2做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程、實(shí)施參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，采取糾正措施 （四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4（五）醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分） 3.4.5.1

46、.1依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。查閱相關(guān)資料。獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門、職責(zé)不明確感染管理部門負(fù)責(zé)人副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格定期召開(kāi)工作會(huì)議（五）醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.1建（五）醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分）3.4.5.1.2制定相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。查閱相關(guān)資料。規(guī)章制度評(píng)審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄持續(xù)改進(jìn)措

47、施（五）醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.1建（五）醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.2開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。（2分） 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核2名人員。 （五）醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.2開(kāi)（五）醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.3按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（5分） 3.4.5.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。查閱相關(guān)資料。專職人員或監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合規(guī)定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)符合要求監(jiān)測(cè)記錄

48、與分析報(bào)告。（五）醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.3按（五）醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.3按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（5分）3.4.5.3.2開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

49、制定針對(duì)性的控制措施制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施3.4.5.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。查閱相關(guān)資料。（五）醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.3按（五）醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.4執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（2分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)記錄手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合要求洗手方法正確，院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查（五）醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.4執(zhí)（五）醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.5制定多重耐

50、藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（4分） 3.4.5.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。規(guī)章制度和防控措施、手衛(wèi)生、隔離、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施實(shí)施監(jiān)管、改進(jìn)（五）醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.5制（五）醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.5制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（3分）3.4.5.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。多部門共同參與的對(duì)多種耐藥菌管理定

51、期聯(lián)席會(huì)制度牽頭部門或分工明確微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告至少半年一次公布常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況3.4.5.5.3開(kāi)展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。（五）醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.5制（五）醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。（2分） 查閱相關(guān)資料。 （五）醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.6應(yīng)（五）醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.7消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)

52、中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（4分） 3.4.5.7.1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度措施落實(shí)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品 （五）醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.7消（五）醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)

53、評(píng)價(jià)方法3.4.5.7消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（4分）3.4.5.7.2醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。3.4.5.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告 （五）醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.

54、7消（五）醫(yī)院感染管理（25分） 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.8醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。（3分） 3.4.5.8.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范（WS/T312-2009）開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。監(jiān)測(cè)工作每季度發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息改進(jìn)建議 3.4.5.8.2按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。查閱近1年相

55、關(guān)資料。（五）醫(yī)院感染管理（25分） 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.8五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.5.1病歷（案）管理符合中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（4分） 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實(shí)地考查。五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.5.1病五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（5分）3.5.2.1對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。實(shí)地考查。3.5.2.2每位住院患者有姓名索

56、引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率90，有未歸檔病歷追蹤記錄。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.5.2按五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.5.3建立病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（7分）3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前病歷書寫培訓(xùn)覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；無(wú)丙級(jí)病歷。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。查閱近1年相

57、關(guān)資料。五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.5.3建五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.5.3建立病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（7分）3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，主管病案質(zhì)控管理人員具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.5.3建五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.5.4采用國(guó)際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-

58、CM-3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（4分）3.5.4.1病案編碼人員資質(zhì)符合要求。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。3.5.4.2采用國(guó)際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并考核1名編碼人員編碼準(zhǔn)確情況。3.5.4.3建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。實(shí)地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.5.4采護(hù)理管理 105分(10.5%) 第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能第六章 中醫(yī)護(hù)理（70分）10.77% 第二部分 綜合

59、服務(wù)功能第五章 護(hù)理質(zhì)量管理（35分）10.%護(hù)理管理 105分(10.5%) 第一第六章 中醫(yī)護(hù)理（70分） P32評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法6.1參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。（23分） 6.1.1制定落實(shí)指南的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計(jì)劃中）。 查閱相關(guān)資料并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。6.1.2明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。查閱相關(guān)資料。第六章 中醫(yī)護(hù)理（70分） P32評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法6.1參第六章 中醫(yī)護(hù)理（70分） 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法6.1參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。（23分）6.1.3病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例達(dá)

60、到0.4:1的要求。實(shí)地考查，并抽查近3個(gè)月護(hù)理人員排班表。 6.1.4制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。查閱培訓(xùn)計(jì)劃及中級(jí)、初級(jí)護(hù)士技術(shù)檔案各3份。 第六章 中醫(yī)護(hù)理（70分） 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法6.1參照中醫(yī)第六章 中醫(yī)護(hù)理（70分） 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法6.1參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。（23分）6.1.5積極開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。 抽查3個(gè)科室，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。6.1.6開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。查閱上年度相關(guān)資料。6.1.7建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支