急性胸痛和院前初步診療處置培訓課件

1、急性胸痛和院前初步診療處置急性胸痛和院前初步診療處置急性胸痛急性胸痛，是急診患者就診時最常見得主訴，約占急診總數(shù)的15%。急性胸痛是一些致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)，如急性冠脈綜合癥，主動脈夾層，肺栓塞，創(chuàng)傷性氣胸，心包炎所致的心臟填塞及食道損傷等。大多數(shù)急診胸痛患者臨床預后是好的，但作為急診醫(yī)生的關(guān)鍵是及早的能夠識別出有可能致命的病例，給予及時正確的急診處理。2急性胸痛和院前初步診療處置急性胸痛急性胸痛，是急診患者就診時最常見得主訴，約占急診總數(shù)急性胸痛的解剖及病理生理基礎(chǔ)胸痛的嚴重程度與引起胸痛的原因不一定有確切的關(guān)系，如胸部帶狀皰疹可產(chǎn)生劇烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有時并不很嚴重。因此，對

2、胸痛的患者應(yīng)認真檢查，盡可能找到引起胸痛的原因。3急性胸痛和院前初步診療處置急性胸痛的解剖及病理生理基礎(chǔ)胸痛的嚴重程度與引起胸痛的原因不4急性胸痛和院前初步診療處置4急性胸痛和院前初步診療處置5急性胸痛和院前初步診療處置5急性胸痛和院前初步診療處置6急性胸痛和院前初步診療處置6急性胸痛和院前初步診療處置胸痛的解剖生理基礎(chǔ)胸部痛覺神經(jīng)傳導，因病變所在的部位不同而表現(xiàn)不同。胸壁包括壁層胸膜在內(nèi)，其痛覺屬于軀體性疼痛，是由T2T12脊神經(jīng)傳導。胸腔內(nèi)器官，如呼吸系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，食管，其疼痛屬于內(nèi)臟性疼痛。食管，氣管的疼痛是通過迷走神經(jīng)傳導。心臟，主動脈及大氣管的下部則由交感神經(jīng)傳導。膈肌痛覺的傳導

3、，中心部分由膈神經(jīng)傳導，而周邊部分由脊神經(jīng)傳導。7急性胸痛和院前初步診療處置胸痛的解剖生理基礎(chǔ)胸部痛覺神經(jīng)傳導，因病變所在的部位不同而表胸痛的病因1）創(chuàng)傷性：包括胸壁的挫傷、肋骨骨折、胸椎病變，胸骨骨折，創(chuàng)傷性氣胸，肺爆震傷，創(chuàng)傷性窒息，肋軟骨炎，血胸等。2）感染性或炎性：包括各種類型的肺炎，肺結(jié)核，胸膜炎，胸壁的炎性刺激，心肌炎，膽囊炎，胰腺炎，縱膈炎癥。3）平滑肌的痙攣；如食管痙攣，肌肉的勞損。4）腫瘤；肺部腫瘤，縱膈腫瘤。5）消化道疾患：食道痙攣，食道返流，食道破裂，消化性潰瘍。6）其他：精神性，焦慮，抑郁，心臟源性精神病，神經(jīng)運動系統(tǒng)。8急性胸痛和院前初步診療處置胸痛的病因1）創(chuàng)傷性：

4、包括胸壁的挫傷、肋骨骨折、胸椎病變，胸引起胸痛的常見疾病1、胸壁疾?。盒乇谘装Y（皮下蜂窩織炎，肋間神經(jīng)炎，帶狀皰疹，流行性胸痛）胸椎疾?。ㄐ刈到Y(jié)核病，轉(zhuǎn)移瘤，椎間盤脫出，老年性骨質(zhì)疏松，壓縮性骨折。）胸壁疾病引起的胸痛，發(fā)病急促，疼痛尖銳，定位明確，局部可有紅腫、觸痛、皮疹、畸形。肋間神經(jīng)炎引起胸痛為陣發(fā)性，針刺樣痛。肋軟骨炎：多位于第三、四肋骨與肋軟骨交界處，呈針刺樣或持續(xù)性急痛，局部可見輕微隆起并有壓痛。此病為非細菌性炎癥，不必服抗生素，服布洛芬、芬必得等解熱止痛藥即可。由病毒等引起的神經(jīng)炎，如帶狀皰疹或肋間神經(jīng)炎，或由于脊髓或脊椎病變引起神經(jīng)根刺所致。疼痛范圍多位于病變肋間神經(jīng)分布區(qū)域，

5、呈刺痛、燒灼痛，甚至刀割樣痛，肋骨下緣肋間神經(jīng)部位可有壓痛。帶狀皰疹 肋間出現(xiàn)多個皰疹，并可融合成片。 胸、腹部帶狀皰疹引起的胸痛，局部可以出現(xiàn) 水皰，疼痛與咳嗽、呼吸的關(guān)系一般不大。9急性胸痛和院前初步診療處置引起胸痛的常見疾病1、胸壁疾病：胸壁炎癥（皮下蜂窩織炎，肋間引起胸痛的常見疾病流行性胸痛;起病較急，以陣發(fā)性胸肌痛為特點，在呼吸，咳嗽時加重。多在幾天內(nèi)肌痛自行消退，伴有發(fā)熱，多汗及消化道癥狀?？刹l(fā)心包炎，胸膜炎，睪丸炎。 胸椎的疾病；胸椎結(jié)核，椎間盤脫出，老年性骨質(zhì)疏松引起的壓縮性骨折等。由于肋間神經(jīng)根受壓迫而出現(xiàn)胸痛，表現(xiàn)為針刺樣，閃電樣劇烈疼痛，常在用力持重，扭轉(zhuǎn)身體時加重，胸

6、椎檢查時常有異常發(fā)現(xiàn)。10急性胸痛和院前初步診療處置引起胸痛的常見疾病流行性胸痛;起病較急，以陣發(fā)性胸肌痛為特點引起胸痛的常見疾病2、胸膜疾?。罕趯拥男啬び杉股窠?jīng)支配，對疼痛的刺激感覺明銳。 臟層胸膜由內(nèi)臟神經(jīng)支配，對疼痛的刺激感覺遲鈍。胸膜炎，結(jié)核性胸膜炎（干性，滲出性）臨床上常有明顯結(jié)核中毒癥狀。早期胸痛明顯，在咳嗽，深呼吸時加重。 化膿性胸膜炎，臨床表現(xiàn)為高熱，胸痛，有胸腔積液體征。胸腔積液，（漏出液，滲出液），血性胸水，血胸，膿胸，假性乳糜胸。胸腔間皮瘤，開始即出現(xiàn)干咳，咳痰，咳血，胸痛并進行性加重。胸膜轉(zhuǎn)移瘤，胸痛是最突出癥狀，疼痛多呈持續(xù)性，干咳。若出現(xiàn)胸水，則發(fā)生呼吸困難。11急

7、性胸痛和院前初步診療處置引起胸痛的常見疾病2、胸膜疾?。罕趯拥男啬び杉股窠?jīng)支配，對疼引起胸痛的常見疾病3、氣胸：自發(fā)性氣胸，多為突然發(fā)病，病側(cè)的前胸，腋下出現(xiàn)尖銳性刺痛或刀割樣疼痛，疼痛可放射到病側(cè)肩部，背部，上腹部，吸氣時加重。創(chuàng)傷性氣胸，有明確的外傷史，皮下氣腫，可出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺，嚴重者可引起縱膈移位，壓迫對側(cè)肺部及大血管可發(fā)生內(nèi)窒息而死亡。閉合性氣胸，一般胸腔內(nèi)壓力不大，肺部壓縮在30%以下。開放性氣胸，壁層臟層破裂粘連，因牽拉而使裂口不能閉合。胸腔中的氣體隨呼吸而進出胸腔，胸腔內(nèi)壓力與外界大氣壓相等，肺部壓縮在50%以上，常見于自發(fā)性氣胸。張力性氣胸，肺部裂口呈活塞樣，吸氣時空氣進

8、入胸腔，呼氣時空氣不能夠排除，胸腔內(nèi)壓力比外界大氣壓還要高，肺部壓縮在80%上?？v膈明顯移向健側(cè)，可危及生命，常見于自發(fā)性氣胸，創(chuàng)傷性氣胸。12急性胸痛和院前初步診療處置引起胸痛的常見疾病3、氣胸：12急性胸痛和院前初步診療處置急性胸痛和院前初步診療處置培訓課件引起胸痛的常見疾病5、心臟疾患：各種類型的冠心病，隱匿型；無癥狀，但ECG有ST段T波改變。心絞痛型；表現(xiàn)為發(fā)作性心前區(qū)疼痛，為一過性心肌缺血，心肌無組織性改變。（一般習慣將心絞痛分為三種，即穩(wěn)定型，不穩(wěn)定型，變異型。）心肌梗死；因心肌發(fā)生持續(xù)性缺血而發(fā)生壞死。缺血性心肌病型；表現(xiàn)為心力衰竭，心律失常。猝死型；表現(xiàn)為突然死亡。心肌炎，是

9、指由于致病因素是心肌細胞和間質(zhì)細胞發(fā)生炎癥性改變。特點是先有上呼吸道感染癥狀，如發(fā)熱，咽痛，咳嗽。而后發(fā)生心悸，氣短，心前區(qū)不適或隱痛，嚴重者發(fā)生心律失常，休克。心包炎。指發(fā)生于心包的臟層與壁層的炎癥，表現(xiàn)為；心前區(qū)尖銳性疼痛，可與呼吸，咳嗽有關(guān)，可因心臟填塞而出現(xiàn)呼吸困難，血壓降低等，此外還有發(fā)熱，乏力，心悸，出現(xiàn)心包填塞時可危及生命。14急性胸痛和院前初步診療處置引起胸痛的常見疾病5、心臟疾患：14急性胸痛和院前初步診療處引起胸痛的常見疾病6、胸主動脈疾?。褐鲃用}夾層，臨床表現(xiàn)為；劇烈的胸骨后撕裂樣，燒灼楊，刀割樣，搏動性疼痛，并向腹部腹股溝放射痛并伴后背痛。疼痛不會像左臂放射，起病急劇，

10、用止痛藥物效果不明顯。有休克的臨床表現(xiàn)，但血壓不降低反而升高，唯一特征性表現(xiàn)。兩側(cè)頸動脈，肱動脈，股動脈搏動強弱不一。突然發(fā)生腦供血不足，不能夠用原發(fā)病解釋的截癱，主動脈關(guān)閉不全。夾層動脈瘤，又稱為主動脈剝離，是血液滲入主動脈壁，將中層分開而形成夾層血腫，是一種極為嚴重的血管病，死亡率很高。梅毒性動脈瘤；是感染梅毒引起的一種最嚴重的血管病變，常引起動脈壁呈局限性的永久性擴張。15急性胸痛和院前初步診療處置引起胸痛的常見疾病6、胸主動脈疾?。?5急性胸痛和院前初步診引起胸痛的常見疾病7、食管的疾病:食道痙攣，為一種原因不明的食管神經(jīng)肌肉運動失調(diào)，在吞咽時食管下端處缺乏正常蠕動，表現(xiàn)為強烈的非共濟

11、痙攣性收縮。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后疼痛和咽下困難。呈發(fā)作性，多與飲食有關(guān)。食道返流，臨床表現(xiàn)為；胸骨后出現(xiàn)燒心，疼痛伴泛酸，惡心，干嘔。食道破裂,多有明確的外傷史，病史，腫瘤等病史可查。食道炎癥。起病常以惡心、嘔吐、吞咽困難為突出表現(xiàn)。16急性胸痛和院前初步診療處置引起胸痛的常見疾病7、食管的疾病:16急性胸痛和院前初步診療引起胸痛的常見疾病8、縱膈疾?。杭毙钥v膈炎，常見的原因如食管自發(fā)性破裂，外傷性穿孔，頸部蜂窩織炎引起。起病多突然，常以寒戰(zhàn)、高熱、胸痛可向后背放射，可有咽下困難。慢性縱膈炎，多由于慢性感染如結(jié)核、梅毒、組織胞漿菌等引起，嚴重者可發(fā)生上腔靜脈梗阻。臨床常表現(xiàn)為，縱膈器官受壓的

12、癥狀，如呼吸困難，咽下困難伴有胸悶，胸痛?？v膈腫瘤，特征性表現(xiàn)為聲音嘶啞伴有胸痛。17急性胸痛和院前初步診療處置引起胸痛的常見疾病8、縱膈疾?。?7急性胸痛和院前初步診療處急性胸痛的診斷要點1.病史:胸痛的病因很多，因此詳細詢問病史是診斷胸痛的第一步。發(fā)病年齡。發(fā)病的緩急，嚴重的程度。胸痛的部位，性質(zhì)，有無放射痛。有無發(fā)病的誘因。胸痛與勞動、呼吸、咳嗽、吞咽、情緒有無關(guān)系。伴隨癥狀，如咳嗽、咳痰、咳血、有無呼吸困難，心悸，體位等、有無發(fā)熱。有無水腫。胸部有無外傷史，手術(shù)史。既往有無類似發(fā)作史，如何治療，用藥情況。18急性胸痛和院前初步診療處置急性胸痛的診斷要點1.病史:胸痛的病因很多，因此詳細

13、詢問病史急性胸痛的診斷要點體格檢查；詳細而有針對性的體察是診斷胸痛的重點。胸壁有無異常所見，包括皮膚、肋骨、肋間神經(jīng)。頸椎、胸椎有無異常，包括畸形、壓痛、叩擊痛。有無呼吸系統(tǒng)異常，包括有無明顯的呼吸困難、胸廓是否對稱、有無一側(cè)呼吸運動減弱、有無胸腔積氣、積液體征、有無胸膜摩擦音等。有無循環(huán)系統(tǒng)體征，包括頸靜脈怒張、心臟擴大，病理性雜音、摩擦音等。有無強迫體位、發(fā)紺、肝臟腫大、下肢浮腫等。19急性胸痛和院前初步診療處置急性胸痛的診斷要點體格檢查；詳細而有針對性的體察是診斷胸痛的急性胸痛的鑒別診斷1、發(fā)病年齡；青少年；易發(fā)生流行性肌痛、心肌炎。青壯年；易發(fā)生胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎。中老年；易發(fā)

14、生肺癌、冠心病、夾層動脈瘤、胸膜間皮瘤。20急性胸痛和院前初步診療處置急性胸痛的鑒別診斷1、發(fā)病年齡；20急性胸痛和院前初步診療處急性胸痛的鑒別診斷疼痛發(fā)生的部位胸壁疾病引起的疼痛；定位明確，脊柱疾病壓迫神經(jīng)根；疼痛多呈刺痛、電擊樣痛、撕裂樣痛、常呈陣發(fā)性，可擴散到距離病變遠處的部位，脊柱檢查可發(fā)現(xiàn)，局部壓痛，叩痛，畸形。疼痛在扭轉(zhuǎn)身體、持重時發(fā)生或加重。胸痛部位與內(nèi)臟疾病的關(guān)系；心前區(qū)疼痛、胸骨后疼痛；多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、 心肌炎、夾層動脈瘤、食管疾病、縱膈疾病。一側(cè)胸痛；多見于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸。胸痛伴后背痛；除脊柱疾病外，夾層動脈瘤也可發(fā)生。放射痛；多見于心絞痛、急

15、性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夾層動脈瘤、食管疾病外，腹部疾病也可發(fā)生胸痛，如隔下膿腫?？梢鸩?cè)胸痛，急性膽囊炎21急性胸痛和院前初步診療處置急性胸痛的鑒別診斷疼痛發(fā)生的部位21急性胸痛和院前初步診療處急性胸痛的鑒別診斷胸痛的性質(zhì)與疾病的關(guān)系持續(xù)性胸痛：多見于炎癥性疾病，如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎。組織缺血，壞死，如急性心肌梗死、肺梗死。陣發(fā)性發(fā)作性疼痛：多見于心絞痛、肋間神經(jīng)痛。刀割樣，針刺樣劇痛：多見于肋間神經(jīng)痛、夾層動脈瘤、肋骨骨折及胸壁皮膚、肌肉損傷和食道破裂。脹痛：多見于胸膜炎、胸腔積液、心包炎、心包積液、氣胸。悶痛：心肌炎、心包炎、心絞痛。瀕死感：急性心肌梗死、肺梗死、夾層動脈

16、瘤、氣胸。22急性胸痛和院前初步診療處置急性胸痛的鑒別診斷胸痛的性質(zhì)與疾病的關(guān)系22急性胸痛和院前初急性胸痛的鑒別診斷胸痛的發(fā)病情況與疾病的關(guān)系；猝然發(fā)?。杭毙孕募」Ｋ?、肺梗死、夾層動脈瘤、氣胸、食道破裂。突然發(fā)?。杭毙孕募」Ｋ?、肺梗死、夾層動脈瘤、氣胸。慢性起病：多見于肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎肺癌。23急性胸痛和院前初步診療處置急性胸痛的鑒別診斷胸痛的發(fā)病情況與疾病的關(guān)系；23急性胸痛和急性胸痛的鑒別診斷胸痛的伴隨癥狀與疾病的關(guān)系伴有發(fā)熱：多見于炎性病變、組織壞死性病變。伴有咳嗽:多見于胸膜和肺部病變。伴有咳血：多見于肺癌、肺結(jié)核、肺梗死、肺炎。伴有吞咽困難：多見于食道、縱膈病變。伴有泛

17、酸、燒心：為反流性食道炎的典型病變。伴有低血壓和休克：急性心肌梗死、肺梗死、夾層動脈瘤、氣胸、食道破裂、急性心包填塞、夾層動脈瘤破裂、自發(fā)性高張力性氣胸、。24急性胸痛和院前初步診療處置急性胸痛的鑒別診斷胸痛的伴隨癥狀與疾病的關(guān)系24急性胸痛和院急性胸痛的鑒別診斷胸痛的發(fā)病誘因與疾病的關(guān)系與勞動、飽餐、情緒有關(guān)：心絞痛、急性心肌梗死、肺梗死。與咳嗽、深呼吸有關(guān)：多見于多見于胸膜疾病、胸壁肌肉及肋骨疾病。吞咽誘發(fā)：多見于食道、縱膈病變。25急性胸痛和院前初步診療處置急性胸痛的鑒別診斷胸痛的發(fā)病誘因與疾病的關(guān)系25急性胸痛和院 急性胸痛的診斷思路病史詢問要點：胸痛的誘發(fā)或加重因素；胸痛的部位；胸痛的性質(zhì)；胸痛的緩急因素；胸痛是否放射；胸痛的伴隨癥狀；其他病史；26急性胸痛和院前初步診療處置 急性胸痛的診斷思路病史詢問要點：26急性