臨床藥理-心血管藥物治療課件

1、心血管疾病藥物治療評(píng)價(jià) 楊斌，2013.11精選心血管疾病藥物治療評(píng)價(jià) 楊斌，2013.11精選高血壓病慢性充血性心力衰竭冠心病精選高血壓病慢性充血性心力衰竭冠心病精選心血管疾病的發(fā)展的不同階段 高血壓 左室肥厚 冠心病（MI、心絞痛） 心力衰竭 血脂紊亂 頸動(dòng)脈增厚 腎臟損害 腎功能衰竭 糖尿病 微蛋白尿 腦卒中 吸煙 血管斑塊形成 血管順應(yīng)性及 彈性降低 精選心血管疾病的發(fā)展的不同階段精選高血壓病高血壓病是最常見的心血管疾病，是嚴(yán)重危害人類健康的主要疾病之一，又是冠心病、腦卒中、心腎功能衰竭的主要病因。 我國高血壓患病率明顯上升，以高發(fā)的3574歲年齡段的患病率，及2000年我國人口和人口

2、構(gòu)成推算，高血壓病患者已達(dá)1.3億。高血壓已日益成為現(xiàn)代都市人的一大健康殺手，不能不引起我們重視。 高血壓實(shí)際上與人的生活習(xí)慣、生活方式有很大關(guān)系。 因此，遠(yuǎn)離高血壓，就請(qǐng)建立合理飲食、規(guī)律的作息 保護(hù)心、腦、腎成為高血壓治療的最終目標(biāo) 精選高血壓病高血壓病是最常見的心血管疾病，是嚴(yán)重危害人類健康的主 高血壓病是世界各國最常見的心血管疾病據(jù)全國衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國現(xiàn)有高血壓病患者已超過億人，每年新增萬人以上?，F(xiàn)有腦卒中患者余萬，每年新發(fā)病萬人，死亡萬人，其中的人有高血壓病史。冠心病患者約有萬，有高血壓病史。流行病學(xué)調(diào)查精選 高血壓病是世界各國最常見的心血管疾病流行病學(xué)調(diào)查精選15歲以上人

3、群高血壓患病率約為14%，比三十年前增加了一倍。心腦血管病發(fā)病和死亡呈現(xiàn)年輕化趨勢，30歲左右發(fā)生心肌梗死和腦卒中的已屢見不鮮。以上的病人在參與調(diào)查后才知道自己身患高血壓，每個(gè)人只有人服用控制高血壓藥物，每個(gè)人中只有不到個(gè)人把血壓控制在正常范圍內(nèi)。精選15歲以上人群高血壓患病率約為14%，比三十年前增加了一倍。英國皇家醫(yī)學(xué)院一位院士在一份報(bào)告中說，目前全世界大約有的高血壓病人沒有診斷出來，已經(jīng)被確診的高血壓患者中有半數(shù)未接受治療，而在接受治療者中，血壓真正得到有效控制的也僅占半數(shù)。我國更低，高血壓的控制率還不足 。精選英國皇家醫(yī)學(xué)院一位院士在一份報(bào)告中說，目前全世界大約有流行病學(xué)研究已經(jīng)證明，

4、造成心血管病上升和年輕化趨勢的主要原因是經(jīng)濟(jì)發(fā)展生活改善所導(dǎo)致的不健康生活方式。已經(jīng)明確心血管病的主要危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少運(yùn)動(dòng)以及精神壓力。1998年，衛(wèi)生部為提高廣大群眾對(duì)高血壓危害的認(rèn)識(shí)，動(dòng)員全社會(huì)都來參與高血壓預(yù)防和控制工作，普及高血壓防治知識(shí)，決定將每年的月日定為“全國高血壓日”。 精選流行病學(xué)研究已經(jīng)證明，造成心血管病上升和年輕化趨勢的主要原因成人血壓=140/90mmHg 按照病因分類：病因 原發(fā)性 95% 繼發(fā)性 5% 包括腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等按血壓高度及靶器官損害程度：1、2、3級(jí)高血壓：精選成人血壓=1

5、40/90mmHg 按照病因分類：病因 發(fā)病機(jī)制1、交感神經(jīng)功能亢進(jìn) 2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)3、腎臟潴留過多鈉鹽4、血管重建5、內(nèi)皮細(xì)胞功能受損6、胰島素抵抗精選發(fā)病機(jī)制1、交感神經(jīng)功能亢進(jìn) 精選神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球 腎素 轉(zhuǎn)化酶 小動(dòng)脈收縮 旁 器 血管緊 血管緊 血管緊 張素原 張素 張素 醛固酮分泌水鈉潴留可樂定-甲基多巴 莫索尼定美加明利血平胍乙啶普萘洛爾1哌唑嗪1 拉貝洛爾肼屈嗪 硝普鈉硝苯地平米諾地爾 RBACEI (卡托普利 )氯沙坦利尿藥 (噻嗪類)精選神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中

6、樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管 抗高血壓治療的目標(biāo)合理應(yīng)用抗高血壓藥控制血壓推遲動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展減少腦、心、腎等并發(fā)癥降低死亡率,延長壽命若控制體重、低鹽飲食、限制飲酒和吸煙、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)等，會(huì)取得更好的效果。精選 抗高血壓治療的目標(biāo)合理應(yīng)用抗高血壓藥控制血壓推遲動(dòng)脈粥樣抗高血壓藥應(yīng)用的注意事項(xiàng)高血壓治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)確定血壓控制的目標(biāo)值無靶器官功能障礙者，以120/80 mmHg為最理想的血壓水平。有靶器官功能障礙者，或老年高血壓患者以收縮壓控制在140 mmHg為宜。精選抗高血壓藥應(yīng)用的注意事項(xiàng)高血壓治療確定血壓控制的目標(biāo)值有靶器一線用藥 利尿劑受體拮抗劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換

7、酶抑制劑(ACEI)血管緊張素受體拮抗劑1受體阻斷藥精選一線用藥 利尿劑精選是治療高血壓的常用藥，可單獨(dú)治療輕度高血壓，也常與與其他降壓藥合并用以治療中、重度高血壓。聯(lián)合用藥中，其他降壓藥無效時(shí)，加用利尿劑，療效顯著。利尿劑尤其對(duì)老年人、肥胖的高血壓患者效果更加明顯。第二節(jié) 治療高血壓的主要藥物利尿藥精選第二節(jié) 治療高血壓的主要藥物利尿藥精選1、初期（23 w），排鈉利尿，血容量，心輸出量，Bp.降壓機(jī)制:2、長期血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量減少， 通過Na+- Ca2+，細(xì)胞內(nèi)Ca2+血管平滑肌對(duì)NA等縮血管物質(zhì)敏感性降低。誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽，前列腺素等。（一）、噻嗪類（thia

8、zides）精選降壓機(jī)制:2、長期（一）、噻嗪類（thiazides）精選 口服生物利用度為60-90?？诜?h產(chǎn)生效應(yīng) ,可透過胎盤。大多數(shù)噻嗪類作用持續(xù)時(shí)間為12h。體內(nèi)過程及影響因素臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)用于高血壓治療，尤其是伴有心力衰竭的高血壓患者。通常小劑量氫氯噻嗪（6.25-12.5mg/d） 即可獲得滿意降壓作用。2. 長期單獨(dú)應(yīng)用，應(yīng)與保鉀藥合用。精選 口服生物利用度為60-90。口服1h產(chǎn)生效應(yīng) ,可透1. 電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。2. 潴留現(xiàn)象：高尿酸血癥、高鈣血癥。3. 代謝性變化：高血糖、高脂血癥。4. 高敏反應(yīng)：皮疹、光敏性、發(fā)熱等。5. 其他：可增高血尿素氮

9、，加重腎功能不良。 多與其他降壓藥合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于25mg/d，對(duì)糖耐量與血脂代謝影響較小。 不良反應(yīng)藥物劑量與用法精選1. 電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。不良反應(yīng)藥物劑 代表藥是呋塞米，作用時(shí)間短，利尿作用強(qiáng)，不良反應(yīng) 多，抗高血壓作用于噻嗪類相仿。主要用于高血壓危象時(shí)，快速控制血壓；也可用于具有氮質(zhì)血癥的腎功能不全高血壓患者。 （二）袢利尿藥精選（二）袢利尿藥精選常用的保鉀利尿藥為螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶，降壓作用與噻嗪類相似。優(yōu)點(diǎn)降壓不引起低血鉀、高血糖與高尿酸血癥，不影響血脂。但可致高血鉀癥，對(duì)腎功能受損者不宜使用，常用于對(duì)抗其他利尿藥的失鉀作用及發(fā)揮

10、協(xié)同利尿作用。 （三）潴鉀利尿藥精選（三）潴鉀利尿藥精選溫和、護(hù)心、不影響脂代謝 吲達(dá)帕胺(壽比山,納催離) 精選溫和、護(hù)心、不影響脂代謝 吲達(dá)帕胺(壽比山,納催離) 精選臨床治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主，但長期應(yīng)用易到致電解質(zhì)及血脂代謝紊亂，增加尿酸及血漿腎素活性。高效利尿藥不作為輕癥高血壓的一線藥，而用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。由于排Na+是利尿藥降壓的重要原因，因此對(duì)于患者一般中度限鈉，每天58g。適量補(bǔ)鉀，每天13g。一般情況下利尿劑使用時(shí)，劑量宜小，不宜大，因其降壓效應(yīng)的曲線較平坦，而其副作用與劑量相關(guān)。保鉀利尿藥可引起高血鉀，一般和排鉀利尿藥合用，不宜與ACEI

11、合用利尿劑使用注意事項(xiàng)精選利尿劑使用注意事項(xiàng)精選受體阻斷藥的種類多，降壓機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良 反應(yīng)相似。其主要差別是對(duì)心臟1受體的選擇性，內(nèi)在擬交感活性、生物利用度和體內(nèi)消除速率等。理想的受體阻斷藥具有以下特點(diǎn)：長效、心臟選擇性、常用劑量即可發(fā)揮療效、具有益的藥代動(dòng)力學(xué)特征、有血管擴(kuò)張作用、不影響脂質(zhì)代謝。 受體阻斷藥精選受體阻斷藥精選普萘洛爾 propranolol1. 抗高血壓作用： 降壓作用強(qiáng)于噻嗪類利尿藥。2.【降壓機(jī)制】腎: 阻斷腎臟(腎小球旁器細(xì)胞)1受體抑制腎素分泌 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)血漿血管緊 張素II水平；心臟: 受體 心輸出量 ； (心率、心肌收縮力)

12、中樞:受體 中樞興奮性神經(jīng)元 外周交感神經(jīng)張力血管阻力；突觸前膜:交感神經(jīng)末梢突觸前膜受體 遞質(zhì)釋放受體阻斷藥 精選普萘洛爾 propranolol受體阻斷藥 精選1. 可單獨(dú)使用作為降血壓的首選藥。2. 對(duì)年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。3. 對(duì)心肌梗死、高血壓伴心絞痛患者療效尤佳。4. 優(yōu)點(diǎn)不引起體位性低血壓。5.常和利尿藥、血管擴(kuò)張藥合用（克服心率加快、腎素增加）。臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)精選臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)精選1. 一般副作用：眩暈、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂。2. 心臟抑制作用：嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘、四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象?？捎卯惐I上腺素或阿托品拮抗。3

13、.脂質(zhì)代謝紊亂：長期、大劑量使用時(shí)出現(xiàn)。 不良反應(yīng)和防治精選不良反應(yīng)和防治精選硝苯地平 nifedipine（心痛定）【降壓機(jī)制】 阻斷鈣Ca2+內(nèi)流(血管平滑肌細(xì)胞)Ca2+ 松弛血管平滑肌-BP【臨床作用】各型高血壓。亦適用于合并心絞痛、高脂血癥等患者。鈣拮抗藥CCB精選硝苯地平 nifedipine（心痛定）鈣拮抗藥CCB精選【作用特點(diǎn)】1 降壓程度與原血壓高度呈正相關(guān), 對(duì)正常血 壓者無明顯降壓效果；2 口服吸收良好，起效快： 舌下含服1-5min 起效:治療變異性心絞痛、 高血壓危象； 口服30-60分起效:治療輕，中度高血壓；3 可引起反射性心率血漿腎素活性 合用受體阻斷劑。硝苯地

14、平 nifedipine精選【作用特點(diǎn)】硝苯地平 nifedipine精選氨氯地平 Amlodipine (Norvasc,絡(luò)活喜, 第三代DHPs)【降壓特點(diǎn)】對(duì)血管平滑肌選擇性更強(qiáng); 2. 口服吸收率及生物利用度更高（90%）； 起效和緩，漸進(jìn)降壓，療效維持久（t1/2=4050h)；3. 不增加交感活性； 4. 輕中度高血壓。新的CCB精選氨氯地平 Amlodipine 【降壓特點(diǎn)】新的CCB精選非洛地平 filodipine【作用特點(diǎn)】1 與鈣調(diào)蛋白作用，主要干擾細(xì)胞內(nèi)鈣的利用2 可使反射性加快的心率減慢，血漿腎素活性降低。3 長期應(yīng)用，可抑制左心和血管壁的肥大。4 利尿鈉作用5 適用

15、于各型高血壓，也可用于治療缺血性心臟病和心力衰竭。對(duì)伴有心腦供血不足的高血壓患者療效較佳6 可出現(xiàn)踝腫脹精選非洛地平 filodipine【作用特點(diǎn)】精選 ACEI是近十年來廣泛地應(yīng)用于臨床的一類新型、安全、有效的降壓藥。1993年世界衛(wèi)生組織正式將其列為一線降壓藥物。因?yàn)锳CEI降壓程度可與受體阻滯劑相比，接近利尿劑的降壓能力；較受體阻滯劑和利尿劑更能提高患者生存質(zhì)量。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）精選 ACEI是近十年來廣泛地應(yīng)用于臨床的一類新型、安全、有【藥物】卡托普利、依那普利1、ACEI可通過抑制整體AT形成，對(duì)血管、腎發(fā)揮直接作用；并進(jìn)一步影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮的分泌而發(fā)生間

16、接作用。 初期降壓2、ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成的AT減少。 長期降壓3、減少緩激肽的降解 。 對(duì)決大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別對(duì)正常腎素型及高腎素型高血壓療效更佳。藥理作用及機(jī)制臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)精選【藥物】卡托普利、依那普利藥理作用及機(jī)制臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)精選 1. 降壓作用強(qiáng)且迅速，適用于各型高血壓。2.降壓譜較廣，除降低腎素型高血壓及原發(fā)性醛固酮增多癥外，對(duì)其他類型的高血壓都有效。3.尤其適用于合并糖尿病及胰島素抵抗。左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗死患者。4. 能逆轉(zhuǎn)心室的肥厚。5. 副作用小，不增快心率，不引起直立性低血壓。6. 能改善心功能及腎血流量，不導(dǎo)致水鈉潴留。

17、 降壓優(yōu)點(diǎn)：精選 降壓優(yōu)點(diǎn)：精選 應(yīng)用小劑量時(shí)（37.5mg/d），ACEI的不良反應(yīng)的發(fā)生率很低，劑量過大時(shí)，并不會(huì)帶來更大的降壓效果，但副反應(yīng)卻會(huì)隨之增加。1.咳嗽（5%20%）：為刺激性干咳，常在用藥后1周至6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。2.低血壓（2%）：見于開始劑量過大時(shí)，應(yīng)小量開始使用。不良反應(yīng)和防治精選不良反應(yīng)和防治精選3. 高血鉀：可見于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥，受體阻斷藥及補(bǔ)鉀的病人。4. 對(duì)胎兒的影響：對(duì)胎兒器官形成的早期（妊娠第一至第三個(gè)月）無致畸作用，但持續(xù)應(yīng)用可造成胎兒死亡。5. 其他：有血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損，久用可因血鋅降低而引起皮疹、味覺及嗅覺缺損、脫發(fā)等，補(bǔ)充鋅可望

18、克服。腎動(dòng)脈狹窄者禁用 。精選3. 高血鉀：可見于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥，受體阻血管緊張素受體拮抗劑 氯沙坦(Losartan)纈沙坦(Valsartan)適用和禁用對(duì)象與ACE-I同，目前主要用于ACE-I治療后發(fā)生干咳的患者 精選血管緊張素受體拮抗劑 氯沙坦(Losartan)精選1受體阻滯劑哌唑嗪prazosin 【降壓特點(diǎn)】 選擇性阻斷外周1受體：舒張小動(dòng)脈和靜脈 降壓效力中等偏強(qiáng)： 首劑現(xiàn)象 4 適用于中度高血壓及伴有腎功能不全、心力衰竭患者 5 長期使用可降低血脂。對(duì)糖代謝無影響?？蓽p輕前列腺增生患者排尿困難等癥狀精選1受體阻滯劑哌唑嗪prazosin 其它血管擴(kuò)張藥：硝普

19、鈉、肼屈嗪、硝酸甘油、二氮嗪等主要用于高血壓急癥中樞降壓藥可樂定可用于治療高血壓危象精選其它血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、肼屈嗪、硝酸甘油、二氮嗪等主要用于高WHO、ISH抗高血壓藥物選擇的建議：精選WHO、ISH抗高血壓藥物選擇的建議：精選特殊情況下降壓藥物的選擇1.合并有心力衰竭者,宜選用ACEI、利尿劑2 老年人收縮期高血壓，宜選用利尿劑、長效二氫吡啶類鈣阻滯劑3 合并糖尿病、蛋白尿、中度腎衰，選用ACEI4. 伴有脂質(zhì)代謝異常，可選用1阻滯藥，不宜用阻滯藥和利尿藥5.合并哮喘、心臟傳導(dǎo)阻滯者不宜用阻滯藥；痛風(fēng)患者不宜用利尿劑精選特殊情況下降壓藥物的選擇1.合并有心力衰竭者,宜選用ACEI高血壓藥

20、物治療的用藥原則小劑量開始選擇長效藥物。合理聯(lián)合用藥原則輕度可先選利尿藥；中度加用或單用其它藥如受體阻斷藥、鈣拮抗藥及ACEI；重度病人聯(lián)合用藥，改（加）用胍乙啶或米諾地爾。精選高血壓藥物治療的用藥原則小劑量開始輕度可先選利尿藥；中度加用降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 利尿藥與ACE-I（或血管緊張素II受體拮抗劑）-D與A利尿藥與-受體拮抗劑D與B鈣通道阻斷劑與ACE-I C與A-受體拮抗劑與-受體拮抗劑 與精選降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 利尿藥與ACE-I（或血管緊張素II受體拮廣西醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)教研室，焦楊精選廣西醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)教研室，焦楊精選 慢性心功能不全 精選 慢性心功能不全精選【定義】 慢性心功能不全（

21、chronic cardiac insufficiency)指:是由多病因所致的心臟泵血功能降低，以致在安靜或一般輕微活動(dòng)的情況下，不能有效的將靜脈回流的血液充分排出，以滿足全身組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài)及臨床綜合征。由于常伴有顯著的靜脈系統(tǒng)充血狀態(tài)，故也稱充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）精選【定義】精選(一)功能變化 影響心功能的因素： 收縮性 (Ca2 + 收縮性 ) 心率 前負(fù)荷(舒張末期所承受的壓力,即左室舒張末壓) 后負(fù)荷（泵血阻力）、 耗氧量一、CHF時(shí)心肌的功能和結(jié)構(gòu)變化收縮功能 心搏出量組織器官灌注舒張功能 心室充盈,心室的正常順

22、應(yīng)性精選(一)功能變化一、CHF時(shí)心肌的功能和結(jié)構(gòu)變化收縮功能 心(二)結(jié)構(gòu)變化 1.心肌細(xì)胞 凋亡 心肌細(xì)胞數(shù)量 2.心肌細(xì)胞外基質(zhì) 膠原、纖連蛋白等增加,心肌組織纖維化 3.心肌肥厚與心室重構(gòu) 又稱為心臟構(gòu)形重建 最終導(dǎo)致形態(tài)和功能改變一、CHF時(shí)心肌的功能和結(jié)構(gòu)變化精選(二)結(jié)構(gòu)變化一、CHF時(shí)心肌的功能和結(jié)構(gòu)變化精選1.交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)激活 兒茶酚胺(CA) NE濃度升高:胞內(nèi)Ca2+,心肌收縮性 (心肌損傷) 血管收縮（后負(fù)荷） 心率 （耗氧量）2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活 Ang: 收縮血管、 醛固酮分泌-水鈉貯留 促NE釋放,促ET-1生成,生長因子表達(dá)

23、, 細(xì)胞外基質(zhì)合成心肌肥厚、 二、CHF時(shí)神經(jīng)、內(nèi)分泌變化心衰早期代償，后期失代償精選1.交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)激活 兒茶酚胺(CA)二、CH3.精氨酸加壓素增多:收縮血管 4.內(nèi)皮素增多: 收縮血管,促生長致心室重構(gòu)5.腫瘤壞死因子(TNF-)增多(巨噬細(xì)胞、心肌細(xì)胞分泌) 促進(jìn)炎癥反應(yīng);負(fù)性肌力作用6.心房鈉尿肽、EDRF、PGI2: 排鈉利尿、擴(kuò)張血管（多為有益）精選3.精氨酸加壓素增多:收縮血管 精選三、 受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)變化1. 1受體下調(diào)，密度 2.1受體與興奮性G蛋白脫藕聯(lián)或者減敏： 心臟對(duì) 受體激動(dòng)藥敏感性，cAMP SNS長期激活受體信號(hào)傳導(dǎo)通路功能下調(diào)精選三、 受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)變化

24、1. 1受體下調(diào)，密度 CHF藥物治療的演變心、腎模式（強(qiáng)心和利尿藥，4060年代）心循環(huán)模式（強(qiáng)心，利尿+擴(kuò)血管藥，7090年代）神經(jīng)、體液綜合調(diào)控模式(受體阻斷藥;ACEI;AT1-阻,醛固酮拮抗藥,90年代后) 現(xiàn)代治療目標(biāo)：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚， 延長壽命，降低病死率和提高生活質(zhì)量精選 CHF藥物治療的演變心、腎模式（強(qiáng)心和利尿藥病 因基本病因心肌負(fù)荷過重心臟舒張功能受限：心包積液、縮窄性心包炎心肌病損：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后負(fù)荷過重（瓣膜狹窄、高血壓等）前負(fù)荷過重（瓣膜關(guān)閉不全、心內(nèi)分流等）精選病 因基本病因后負(fù)荷過重（瓣膜狹窄、前負(fù)荷過重（瓣膜關(guān)閉不全 誘發(fā)因素在臨床

25、上，約90%的心力衰竭病人發(fā)病時(shí)存在明顯的誘因感染 心律失常 妊娠和分娩長期使用抑制心臟功能的藥物或滯鈉藥物 其他換言之，任何可能引起心肌損害或加重心肌負(fù)擔(dān)的因素都可能成為心力衰竭的誘因！精選 誘發(fā)因素在臨床上，約90%的心力衰竭病人發(fā)病時(shí)存在明顯的誘臨床表現(xiàn)左心衰竭（肺淤血）勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽 咳粉紅色泡沫痰兩肺濕啰音及哮鳴音呼吸困難精選臨床表現(xiàn)左心衰竭（肺淤血）勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽 右心衰竭（體循環(huán)靜脈淤血）胃腸道淤血肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹壓痛漿膜腔積液，胸水，腹水肝頸靜脈返流征精選右心衰竭（體循環(huán)靜脈淤血）胃腸道淤血食欲不振、惡心、腹脹精選全心左心衰右心

26、一旦出現(xiàn)右心衰竭，肺淤血的癥狀可相應(yīng)減輕。精選全心精選心力衰竭的分級(jí)級(jí)：一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難級(jí)：重體力活時(shí)出現(xiàn)癥狀，一般活動(dòng)時(shí)可有疲乏、心悸、呼吸困難級(jí)：平時(shí)一般活動(dòng)時(shí)即可出現(xiàn)上述癥狀級(jí)：休息狀態(tài)下也可出現(xiàn)心衰癥狀精選心力衰竭的分級(jí)級(jí)：一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難精選藥物治療原則1、增強(qiáng)心肌收縮力2、舒張靜脈及排鈉利尿減少血容量，減少前負(fù)荷3、舒張阻力血管，降低外周阻力，減少心臟后負(fù)荷精選藥物治療原則1、增強(qiáng)心肌收縮力精選(一). 正性肌力藥物 1. 強(qiáng)心苷類: 地高辛 2.非苷類正性肌力藥物： 兒茶酚胺類：多巴胺 磷酸二酯酶抑制藥：米力農(nóng)四、治療CHF藥物的分類精選(一)

27、. 正性肌力藥物 四、治療CHF藥物的分類精選四、治療CHF藥物的分類(二).減負(fù)荷藥物 1. RAAS抑制藥 ： ACEI: 卡托普利 逆轉(zhuǎn)心室肥厚、重構(gòu) AT1-阻: 氯沙坦 抗醛固酮藥：螺內(nèi)酯 2.利尿藥 輕:氫氯噻嗪重:呋塞米 3. -阻: 卡維地洛、美托洛爾 4.擴(kuò)張血管藥： 硝酸酯類：硝普鈉、硝酸甘油 CCB：氨氯地平精選四、治療CHF藥物的分類(二).減負(fù)荷藥物精選強(qiáng)心苷作用機(jī)制抑制心肌細(xì)胞膜Na+/K+ATPase, 增加Na+-Ca2+交換, 增加肌漿網(wǎng)Ca2+利用, 增加心肌收縮力增加心輸出量，反射性抑制迷走神經(jīng)活性, 心率減慢抑制腎臟Na+/K+ATPase, 減少腎素分

28、泌 精選強(qiáng)心苷作用機(jī)制抑制心肌細(xì)胞膜Na+/K+ATPase, 增加強(qiáng)心苷適應(yīng)證 射血分?jǐn)?shù)低(EF40%), 心室腔擴(kuò)大的收縮功能障礙心力衰竭患者, 或伴有房顫，強(qiáng)心苷為首選 舒張功能障礙心力衰竭患者, 除非有室上速或快速房顫, 一般不用強(qiáng)心苷 急性心肌梗死者，急性期24小時(shí)內(nèi)，不宜使用強(qiáng)心苷藥物精選強(qiáng)心苷適應(yīng)證 射血分?jǐn)?shù)低(EF冠脈供氧。心絞痛的發(fā)病機(jī)制 圖 心肌供氧與耗氧的關(guān)系心肌缺血（心率、張力均）精選心絞痛的發(fā)病機(jī)制 圖 心肌供氧與耗氧的關(guān)系心肌缺血（心率藥物可通過舒張冠狀動(dòng)脈、解除冠狀動(dòng)脈痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成而增加冠狀動(dòng)脈供血。藥物也可通過舒張靜脈，減少回心血量、降低前負(fù)荷；舒張

29、外周小動(dòng)脈、減低血壓，減輕后負(fù)荷，減慢心率，減少心肌耗氧量?？剐慕g痛藥一般可通過以下環(huán)節(jié)發(fā)揮療效精選藥物可通過舒張冠狀動(dòng)脈、解除冠狀動(dòng)脈痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成硝酸酯類：硝酸甘油、 硝酸異山梨酯等受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等鈣拮抗藥：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等二、常用治療心絞痛藥物精選硝酸酯類：硝酸甘油、 硝酸異山梨酯等二、常用治療心絞痛藥物精硝酸酯類硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯硝酸酯類藥物是預(yù)防心絞痛發(fā)作的基礎(chǔ)藥物，適合于各種類型的心絞痛精選硝酸酯類硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸酯類藥物是硝酸甘油藥理作用高效、速效、經(jīng)濟(jì)、方便

30、1.擴(kuò)張外周血管,降低心肌耗氧量(小劑量) 擴(kuò)張(大)靜脈回心血量前負(fù)荷 心室容積室壁張力心肌耗氧量 (較大劑量) 擴(kuò)張動(dòng)脈外周阻力后負(fù)荷 心室 內(nèi)壓力 室壁張力心肌耗氧量 松弛各種平滑肌，以血管平滑肌最顯著。所松弛的組織器官與劑量有關(guān)。心室壁張力與心室內(nèi)壓力和心室容積成正比精選硝酸甘油藥理作用高效、速效、經(jīng)濟(jì)、方便1.擴(kuò)張外周血管,降低藥理作用 2.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)供血供氧。 (1) 擴(kuò)張心外膜血管、狹窄的冠狀血管及側(cè)支血 管，使血液流向缺血區(qū)。 (2) 增加心內(nèi)膜下血液供應(yīng)。 擴(kuò)張靜脈，減少回心血 量降低心室內(nèi)壓精選藥理作用 2.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)供血供氧。精選藥理作用3.保

31、護(hù)缺血心肌 硝酸甘油釋放NO保護(hù)缺血心肌,改善心室重構(gòu)等【舒張平滑肌的作用機(jī)制】硝酸酯類：在平滑肌細(xì)胞內(nèi)，釋放NO 激活鳥苷酸環(huán)化酶cGMP生成 Ca2+ 抑制收縮蛋白血管擴(kuò)張。精選藥理作用3.保護(hù)缺血心肌【舒張平滑肌的作用機(jī)制】硝酸酯類：精臨床應(yīng)用1.各型心絞痛: 控制急性發(fā)作，舌下含服或氣霧吸入；預(yù)防發(fā) 作可選用貼劑；發(fā)作頻繁的心絞痛需靜脈給藥2.急性心肌梗塞： 早期應(yīng)用，可降低前壁心肌梗死的病死率，減 少并發(fā)癥的發(fā)生。3.CHF精選臨床應(yīng)用1.各型心絞痛: 精選不良反應(yīng)小劑量：面部潮紅；心率；博動(dòng)性頭痛大劑量： 體位性低血壓；反射性心臟興奮耗氧耐受性 血管耐受：血管平滑肌細(xì)胞使硝酸甘油轉(zhuǎn)

32、化 為NO發(fā)生障礙，由-SH過度消耗引起； 非血管機(jī)制：也稱“偽耐受”，可能與硝酸酯類使血壓下降，機(jī)體通過代償，增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，釋放NA，激活RAAS，使鈉、水潴留等精選不良反應(yīng)小劑量：面部潮紅；心率；博動(dòng)性頭痛精選耐受性的防治易產(chǎn)生耐受性，但停藥一段時(shí)間可消退。 采用間歇療法： 補(bǔ)充巰基供體： 避免大劑量無間歇地給藥： 替代療法： 硝酸酯類產(chǎn)生耐藥性時(shí)RAS激活，水、鈉潴留，血液稀釋。如聯(lián)合應(yīng)用ACEI或利尿劑有助于消除耐藥性。 精選耐受性的防治易產(chǎn)生耐受性，但停藥一段時(shí)間可消退。精選（二）受體阻滯劑阻斷受體 抑制(心肌收縮力加強(qiáng)、心率加快；血管收縮) 心臟活動(dòng)耗氧量改善缺血區(qū)供血 耗氧非

33、缺血區(qū)血管阻力促使血液流向缺血區(qū) 心率舒張期延長有利于血液流向缺血區(qū)促進(jìn)氧在組織中與血紅蛋白分離心肌供氧 精選（二）受體阻滯劑阻斷受體精選1、對(duì)穩(wěn)定性心絞痛，受體阻斷藥可減少心絞痛的發(fā)作頻率，尤其適用于心率偏快的患者，改善心絞痛患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受能力。硝酸甘油和受體阻斷藥合用機(jī)制A 協(xié)同降低耗氧量B 受體阻斷藥能對(duì)抗硝酸酯類引起的反射性心率加快和心肌收縮力的增強(qiáng)，硝酸酯類可縮小受體阻斷藥所致的心室容積增大和心室射血時(shí)間延長，合用取長補(bǔ)短臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)精選1、對(duì)穩(wěn)定性心絞痛，受體阻斷藥可減少心絞痛的發(fā)作頻率，尤其2、不適用于冠狀血管痙攣（變異性心絞痛）患者， 硝酸酯類和鈣拮抗藥有效，。3、受體阻斷

34、藥可降低心肌梗死的死亡率。故應(yīng)及早使用，且需繼續(xù)使用2-3年。精選2、不適用于冠狀血管痙攣（變異性心絞痛）患者， 硝酸酯類和鈣誘發(fā)心衰：心率心動(dòng)過緩；支氣管收縮肺換氣量哮喘忌用不良反應(yīng)逐漸減量久用受體數(shù)量內(nèi)源性兒茶酚胺反應(yīng) -突然停藥誘發(fā)心絞痛或急性心肌梗塞精選誘發(fā)心衰：心率心動(dòng)過緩；不良反應(yīng)逐漸減量精選（三）鈣通道阻滯藥硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓對(duì)心臟的抑制作用: 心肌收縮力，心率耗氧擴(kuò)張血管:擴(kuò)冠脈，解除痙攣供血擴(kuò)張外周動(dòng)脈外周阻力后負(fù)荷耗氧抑制血小板聚集：Ca2+內(nèi)流對(duì)血小板聚集起促進(jìn)作用保護(hù)缺血心?。悍乐剐募〖?xì)胞鈣超負(fù)荷，避免心肌壞死。精選（三）鈣通道阻滯藥硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓精選對(duì)變異型心絞痛療效最好伴房室傳導(dǎo)阻滯的患者，選用硝苯地平 伴心衰的患者，要擴(kuò)血管治療，禁用鈣拮抗藥 血壓較低，硝苯地平可引起低血壓進(jìn)一步惡化維拉帕米/地爾硫卓與受體阻滯劑合用時(shí)可