中國炎癥性腸病診斷與治療共識意見克羅恩病CD診斷解讀培訓課件

1、一、診斷標準 二、疾病評估 三、鑒別診斷 四、診斷步驟五、診斷舉例 六、療效標準 克羅恩病（ CD ）的診斷1中國炎癥性腸病診斷與治療共識意見克羅恩病CD診斷解讀10/3/2022一、診斷標準 克羅恩病（ CD ）的診斷1中國炎癥性腸病診斷IBD病理學改變 潰瘍性結腸炎病變自結腸遠端向近端發(fā)展病變呈彌漫性分布表淺性黏膜潰瘍黏膜病變杯狀細胞減少，隱窩膿腫形成 克羅恩病病變自回腸末端向結腸遠端發(fā)展病變呈跳躍式分布裂隙狀黏膜潰瘍?nèi)c壁病變非干酪樣肉芽腫2中國炎癥性腸病診斷與治療共識意見克羅恩病CD診斷解讀10/3/2022IBD病理學改變 潰瘍性結腸炎 CD缺乏診斷的金標準，診斷需要結合臨床表現(xiàn)、內(nèi)

2、鏡、影像學和病理組織學進行綜合分析并隨訪觀察。 腹瀉、腹痛、體重減輕是克羅恩病的常見癥狀。如伴腸外表現(xiàn)或（及）肛周病變高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應予注意。 一、診斷標準3中國炎癥性腸病診斷與治療共識意見克羅恩病CD診斷解讀10/3/2022CD缺乏診斷的金標準，診斷需要結合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學和病縱形潰瘍/鵝卵石外觀結腸鏡檢查和活檢應列為CD診斷的常規(guī)首選檢查，鏡檢應達末段回腸。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對稱性的各種粘膜炎癥表現(xiàn)，其中具特征性的內(nèi)鏡表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀。必須強調(diào)，無論結腸鏡檢查結果如何（確診CD或疑診CD），也需選擇有關檢

3、查（詳下述）明確小腸和上消化道的累及情況，以便為診斷提供更多證據(jù)及進行疾病評估。4中國炎癥性腸病診斷與治療共識意見克羅恩病CD診斷解讀10/3/2022縱形潰瘍/鵝卵石外觀結腸鏡檢查和活檢應列為CD診斷的常規(guī)首選CT或磁共振腸道顯像（CT/MR enterography, CTE/MRE）是迄今評估小腸炎性病變的標準影像學檢查，有條件的單位應將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查。 5中國炎癥性腸病診斷與治療共識意見克羅恩病CD診斷解讀10/3/2022CT或磁共振腸道顯像（CT/MR enterography,小腸鋇劑造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但對無條件行CTE檢查的單位則仍是小腸病變檢

4、查的重要技術。該檢查對腸狹窄的動態(tài)觀察可與CTE/MRE互補，必要時可兩種檢查方法同用。 小腸膠囊內(nèi)鏡檢查（SBCE）主要適用于疑診CD但結腸鏡及小腸放射影像學檢查陰性者。正規(guī)的SBCE檢查陰性，傾向于排除CD；陽性結果需綜合分析并常需進一步檢查證實。 氣囊輔助式小腸鏡（ BAE ）主要適用于其他檢查（如SBCE或放射影像學）發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變，需進行確認及鑒別者；或已確診CD需要BAE檢查以指導或進行治療者。 6中國炎癥性腸病診斷與治療共識意見克羅恩病CD診斷解讀10/3/2022小腸鋇劑造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但對無條件行CWHO推薦的CD的

5、6個診斷要點 1具有診斷要點者為疑診，再加上 3項中之任何一項可確診。有第項者，只要加上 3項中之任何兩項亦可確診。7中國炎癥性腸病診斷與治療共識意見克羅恩病CD診斷解讀10/3/2022WHO推薦的CD的6個診斷要點 1具有診斷要點者為診斷要點 在排除其他疾病基礎上，可按下列要點診斷：具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診, 安排進一步檢查；同時具備上述結腸鏡或小腸鏡(病變局限在小腸者) 特征以及影像學(CTE或MRE，無條件者采用小腸鋇劑造影) 特征者，可臨床擬診；如再加上活檢提示CD的特征性改變且能排除腸結核，可作出臨床診斷；如有手術切除標本(包括切除腸段及病變附近淋巴結) ，可根據(jù)標準作出病理確

6、診；對無病理確診的初診病例，隨訪612個月以上，根據(jù)對治療反應及病情變化判斷，符合CD自然病程者，可作出臨床確診。如與腸結核混淆不清但傾向于腸結核者應按腸結核作診斷性治療812周，再行鑒別。 8中國炎癥性腸病診斷與治療共識意見克羅恩病CD診斷解讀10/3/2022診斷要點 在排除其他疾病基礎上，可按下列要點診斷：8中國炎二、疾病評估 9中國炎癥性腸病診斷與治療共識意見克羅恩病CD診斷解讀10/3/2022二、疾病評估 9中國炎癥性腸病診斷與治療共識意見克羅恩病CD臨床類型：推薦按蒙特利爾CD表型分類法進行分型 表2 CD的蒙特利爾分型確診年齡（A）A116歲A217-40歲A340歲病變部位（

7、L）L1回腸末段L1+L4*L2結腸L2+L4L3回結腸L3+L4L4上消化道疾病行為（B）B1*非狹窄非穿透B1p*B2狹窄B2pB3穿透B3p* L4可與L1至L3同時存在；*B1隨時間推移可發(fā)展為B2或B3；*p為肛周病變，可與B1至B3同時存在；10中國炎癥性腸病診斷與治療共識意見克羅恩病CD診斷解讀10/3/2022臨床類型：推薦按蒙特利爾CD表型分類法進行分型 表2 CD的疾病活動性評估： 臨床上用克羅恩病活動指數(shù)（CDAI）評估疾病活動性的嚴重程度以及進行療效評價。Harvey和Bradshow的簡化CDAI計算法較為簡便。Best的CDAI計算法廣泛應用于臨床和科研。 內(nèi)鏡下病

8、變的嚴重程度及炎癥標志物如血清C反應蛋白（CRP）水平亦是疾病活動性評估的重要參考指標。 11中國炎癥性腸病診斷與治療共識意見克羅恩病CD診斷解讀10/3/2022疾病活動性評估： 內(nèi)鏡下病變的嚴重程度及炎癥標志物如血清C反 CD活動性評分簡化CDAI計算法 注：4分為緩解期；5-8分為中度活動期；9分以上為重度活動期 。一般情況 0 良好、1稍差、2差、3不良、4極差 腹痛0無、1輕、2中、3重 腹瀉稀便每日1次記1分 腹塊0無、1可疑、2確定、3伴觸痛 并發(fā)癥(關節(jié)痛、虹膜炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等) 每種癥狀記1分12中國炎癥性腸病診斷與治療共識意見克

9、羅恩病CD診斷解讀10/3/2022 CD活動性評分簡化CDAI計算法 注：4分為緩解期；5注：各項得分乘以規(guī)定的權重，求得分值，8項分值之和為總分。CDAI150為活動期；150220之間為輕度、220450為中度、450為重度。變量權重稀便次數(shù)（1周）2腹痛天數(shù)（1周）6一般情況（1周）6腸外表現(xiàn)（1項1分）30阿片類止瀉藥4腹部包塊10紅細胞壓積降低值（正常：男47，女42）6100（1-體重/標準體重）1CD活動性評分Best CDAI計算法13中國炎癥性腸病診斷與治療共識意見克羅恩病CD診斷解讀10/3/2022注：各項得分乘以規(guī)定的權重，求得分值，8項分值之和為總分。與CD鑒別最困

10、難的疾病是腸結核。腸道白塞（Behcet）病系統(tǒng)表現(xiàn)不典型者鑒別亦會相當困難。 對結腸炎癥性腸病一時難以區(qū)分UC與CD，即僅有結腸病變，但內(nèi)鏡及活檢缺乏UC或CD的特征，臨床可診斷為IBD類型待定（inflammatory bowel disease unclassified，IBDU）。而未定型結腸炎（indeterminate colitis，IC）指結腸切除術后病理檢查仍然無法區(qū)分UC和CD者。三、鑒別診斷 14中國炎癥性腸病診斷與治療共識意見克羅恩病CD診斷解讀10/3/2022與CD鑒別最困難的疾病是腸結核。對結腸炎癥性腸病一時難以區(qū)分三、鑒別診斷 傾向CD診斷：肛周病變（尤其是肛瘺

11、/肛周膿腫），并發(fā)瘺管、腹腔膿腫；疑為CD的腸外表現(xiàn)如反復發(fā)作口腔潰瘍、皮膚結節(jié)性紅斑等；結腸鏡下見典型的縱行潰瘍、典型的卵石樣外觀、病變累及4個腸段、病變累及直腸肛管。傾向腸結核診斷：伴活動性肺結核，結核菌素試驗強陽性；結腸鏡下見典型的環(huán)形潰瘍、回盲瓣口固定開放；活檢見肉芽腫分布在黏膜固有層且數(shù)目多、直徑大（長徑400um）、特別是有融合，抗酸染色陽性。 活檢組織結核桿菌DNA檢測陽性有助腸結核診斷。-干擾素釋放試驗（如T-SPOTTB）陰性有助排除腸結核；CT檢查見腹腔腫大淋巴結壞死有助腸結核診斷。鑒別仍有困難者，予診斷性抗結核治療，治療數(shù)周內(nèi)（24周）癥狀明顯改善，并于23個月后腸鏡復查

12、病變?nèi)蛎黠@好轉(zhuǎn)，支持腸結核，可繼續(xù)完成正規(guī)抗結核療程。15中國炎癥性腸病診斷與治療共識意見克羅恩病CD診斷解讀10/3/2022三、鑒別診斷 傾向CD診斷：傾向腸結核診斷：鑒別仍有困難者，四、診斷步驟 病史和體檢； 常規(guī)實驗室檢查； 內(nèi)鏡及影像學檢查； 排除腸結核相關檢查；16中國炎癥性腸病診斷與治療共識意見克羅恩病CD診斷解讀10/3/2022四、診斷步驟 病史和體檢；16中國炎癥性腸病診斷與治療共識意克羅恩?。ɑ亟Y腸型、狹窄型+肛瘺、活動期中度） 克羅恩病狹窄型、中度、活動期、回結腸受累、肛周膿腫2007年版五、診斷舉例 17中國炎癥性腸病診斷與治療共識意見克羅恩病CD診斷解讀10/3

13、/2022克羅恩病克羅恩病2007年版五、診斷舉例 17中國炎癥性腸病與藥物治療相關的療效評價：將CDAI作為療效判斷的標準。疾病活動：CDAI150者為疾病活動期。臨床緩解：CDAI150且較前升高100（亦有以升高70為標準）。六、療效標準 18中國炎癥性腸病診斷與治療共識意見克羅恩病CD診斷解讀10/3/2022與藥物治療相關的療效評價：將CDAI作為療效判斷的標準。六、與激素治療相關的特定療效評價 激素無效和激素依賴的定義與對UC患者評定相同，詳見UC診斷中之療效標準部分。 與手術相關的療效評價術后復發(fā)：手術切除后再次出現(xiàn)病理損害。內(nèi)鏡下復發(fā)：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)腸道的新病損，但患者無明顯臨床癥狀。吻合口和回腸新末段處內(nèi)鏡下復發(fā)評估通常采用Rutgeerts評分 臨床復發(fā)：在手術完全切除了明顯病變部位后，CD癥狀復發(fā)伴內(nèi)鏡下復發(fā)。 19中國炎癥性腸病診斷與治療共識意見克羅恩病CD診斷解讀10/3/2022與激素治療相關的特定療效評價 與手術相關的療效評價19中國炎粘膜愈合（mucosal healing, MH）近年