臨床醫(yī)學(xué)概論妊娠早期出血性疾病課件

1、一、概述1、定義: 妊娠終止28周+胎兒體重1kg 早期流產(chǎn)12周 晚期流產(chǎn)12周28周 自然流產(chǎn) 人工流產(chǎn)1一、概述1 先兆流產(chǎn) 難免流產(chǎn)（臨床表現(xiàn) ） 不全流產(chǎn) 完全流產(chǎn) 稽留流產(chǎn) 習(xí)慣性流產(chǎn) （反復(fù)流產(chǎn)）2 先兆流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)流 產(chǎn) 感 染繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)稽留流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)流產(chǎn)發(fā)展的過程3先兆流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)稽留流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)流 2、 孕卵或胚胎的異常（遺傳基因缺失） 早期流產(chǎn)的主要原因 母體因素 內(nèi)分泌功能失調(diào) (黃體功能不足) 全身性疾病 生殖器官疾病 妊娠期腹部手術(shù)或創(chuàng)傷 胎盤內(nèi)分泌功能不足 環(huán)境因素化學(xué)物質(zhì),物理因素 免疫因素致病因素4 2、致病因素43

2、、臨床表現(xiàn)早期流產(chǎn)先出血后腹痛 8周以內(nèi)易完全流產(chǎn) 8周 12周易不完全流產(chǎn)晚期流產(chǎn)先腹痛后出血 12周以后與分娩相同 （腹痛胎兒、胎盤排出）陰道出血、腹痛53、臨床表現(xiàn)陰道出血、腹痛5類 型 病 史 婦 科 檢 查陰道流血 下腹痛 組織物排出 宮頸口 子宮大小先兆流產(chǎn) 少 無或輕 無 閉 孕周相符 難免流產(chǎn) 中 多 加劇 無 擴張 相符或略小不全流產(chǎn) 少 多 減輕 部分排出 擴張或 小于孕周 有物堵塞 完全流產(chǎn) 少 無 無 全部排出 閉 正?；蚵源蟾黝愋土鳟a(chǎn)的鑒別診斷6病 史 婦 科 檢 查陰道流血 下腹痛 組織物排出 3、臨床表現(xiàn)反復(fù)流產(chǎn)(習(xí)慣性流產(chǎn)) 概念:自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上

3、者。 臨床特點：每次流產(chǎn)多發(fā)生在相同的妊娠月分, 流產(chǎn)經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。流產(chǎn)感染 臨床表現(xiàn)：各類流產(chǎn)的臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、下腹痛，膿血性分泌物。73、臨床表現(xiàn)7二、診斷1、病史 陰道流血:量、色和持續(xù)時間 腹痛：部位、性質(zhì)、程度2、婦科檢查 宮口擴張 羊膜情況 子宮大小3、實驗室檢查 妊娠試驗-HCG定量測定 B超確定胚胎及胎兒是否存活8二、診斷85、處理原則 先兆流產(chǎn):保胎治療。 難免流產(chǎn)：立即促使宮腔內(nèi)容物排出。 不全流產(chǎn)：立即清除宮腔內(nèi)殘留組織。 防止大出血及感染。 完全流產(chǎn)：確診后一般不需特殊處理。 稽留流產(chǎn)：應(yīng)及早使胎兒和胎盤排出, 防止凝血功能障礙。 習(xí)慣性流產(chǎn)：針對病因，預(yù)防為主。

4、 感染性流產(chǎn)：應(yīng)積極控制感染，后再行刮宮， 清除宮內(nèi)殘留物以止血95、處理原則91. 按婦科常規(guī)護理2. 普通飲食3. 臥床休息4. 注意陰道流血及腹痛情況5. 黃體酮 20mg im qd6. HCG 2000U im qod7. vit E 50 mg po tid8. 葉酸 5mg po tid先兆流產(chǎn)醫(yī)囑五、處理措施101. 按婦科常規(guī)護理先兆流產(chǎn)醫(yī)囑五、處理措施10處理原則心理護理保胎手術(shù)患者預(yù)防感染耐心解釋病情積極配合治療明確治愈可能恰如其分宣教臥床休息防止便秘嚴密觀察藥物應(yīng)用監(jiān)測病人體溫分泌物的性質(zhì)保持外陰清潔對象:難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)做好手術(shù)前準備、用物準備監(jiān)測生命體征、氧氣吸入

5、靜脈開放輸血、輸液11處理原則心理護理保胎手術(shù)患者預(yù)防感染耐心解釋病情臥床休息監(jiān)測（一）保胎處理1、絕對臥床休息,日常護理2、減少刺激:禁性生活，避免陰查3、指導(dǎo)合理飲食、加強營養(yǎng)4、密切觀察陰道流血及腹痛情況5、心理護理： 患者、家屬12（一）保胎處理1、絕對臥床休息,日常護理2、減少刺激:（二）不能繼續(xù)妊娠者1、大量陰道流血 a、監(jiān)測生命體征 b、建立靜脈通道 c、評估出血量 d、物止血 e、備血13（二）不能繼續(xù)妊娠者13（二）不能繼續(xù)妊娠者2、需手術(shù)治療者 a、術(shù)前 患者、器械、用物 b、術(shù)中 密切觀察生命體征、協(xié)助手術(shù) c、術(shù)后 觀察生命體征 注意陰道流血及子宮收縮情況 組織物送病檢

6、14（二）不能繼續(xù)妊娠者14（三）預(yù)防感染 1、監(jiān)測體溫、定期復(fù)查血常規(guī) 2、使用抗生素 3、會陰護理: 會陰抹洗 bid 15（三）預(yù)防感染15六、健康教育 1、正確知識介紹2、尋找病因,積極治療3、6個月后方可再次妊娠4、指導(dǎo)避免再次流產(chǎn)5、交代清宮后患者注意陰道流血情況及感染的發(fā)生16六、健康教育 16七、小結(jié) 定義:妊娠終止28周+胎兒體重1kg臨床表現(xiàn)：陰道流血+腹痛處理原則：保胎/清宮護理措施：監(jiān)測生命體征、 注意陰道出血及腹痛 預(yù)防感染17七、小結(jié) 17八、思考題 陳某,女，24歲，已婚未避孕，既往月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期31天，2013-10-03月經(jīng)正常來潮，2013-10-30自

7、測尿HCG(+),2013-11-01陰道流血，量、色、質(zhì)與既往月經(jīng)相同。 ？請解釋陳某2013-11-01陰道流血的可能性。 18八、思考題18第二節(jié) 異位妊娠19第二節(jié) 異位妊娠19異位妊娠（Ectopic Pregnancy) 一、概述1、概念 受精卵在子宮體腔以外著床 子宮以外的妊娠 宮外孕 ( Extrauterine Pregnancy)20異位妊娠（Ectopic Pregnancy) 一、概述宮外21212、輸卵管解剖傘部壺腹部峽部間質(zhì)部肌層內(nèi)環(huán)外縱蠕動黏膜層（高柱狀上皮）有纖毛可以擺動222、輸卵管解剖傘部壺腹部峽部間質(zhì)部肌層內(nèi)環(huán)外縱蠕動黏膜層（高受精卵不能及時被輸送到宮腔。

8、最常見的是輸卵管炎癥管腔變窄、堵塞、纖毛受損、蠕動受限,輸卵管運行受阻。輸卵管發(fā)育異常、輸卵管絕育術(shù)、復(fù)通術(shù)或成型術(shù)、輸卵管周圍腫瘤、輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥、卵子外游。其他:3、致病因素23受精卵不能及時被輸送到宮腔。最常見的是輸卵管炎癥管腔變窄、堵4、輸卵管妊娠的發(fā)病部位最少其次最多244、輸卵管妊娠的發(fā)病部位最少其次最多24腔內(nèi)的妊娠物由傘端排入腹腔。完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)出血（1）輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管壺腹部妊娠（發(fā)病多在妊娠812周）血液刺激腹膜引起腹痛 積聚在直腸子宮陷窩形成盆腔血腫。5、輸卵管妊娠變化與結(jié)局25腔內(nèi)的妊娠物由傘端排入腹腔。完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)出血（1）輸卵管破裂出血血液積聚于直腸

9、子宮凹陷時出現(xiàn)肛門墜脹感。（2）輸卵管妊娠破裂輸卵管峽部妊娠（發(fā)病多在妊娠 6 周左右）胚胎侵蝕肌層和漿膜刺激腹膜引起腹痛，短期內(nèi)即可發(fā)生大出血使患者陷于休克。26破裂出血血液積聚于直腸（2）輸卵管妊娠破裂輸卵管峽部妊娠（發(fā)（3）陳舊性宮外孕 反復(fù)出血者,腹腔內(nèi)積血形成血腫后機化變硬并與周圍組織黏連。（4）繼發(fā)性腹腔妊娠 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后隨血液排至腹腔中的胚胎有時可存活,存活的胚胎絨毛繼續(xù)重新種植而獲得營養(yǎng)。27（3）陳舊性宮外孕（4）繼發(fā)性腹腔妊娠27二、診斷1、病史（1）現(xiàn)病史:月經(jīng)史、停經(jīng)史、臨床表現(xiàn)（2）既往史：盆腔炎史、輸卵管手術(shù)史、 IUD史28二、診斷1、病史282、癥狀停

10、經(jīng):停經(jīng)68周以后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血, 也可能無停經(jīng)的主訴。腹痛：主要的癥狀， 一側(cè)下腹隱痛或酸脹痛， 突然下腹撕裂樣疼痛，疼痛也遍及全腹， 血液刺激橫隔時，放射至肩胛部疼痛， 血液積聚于直腸子宮陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感陰道流血：陰道有不規(guī)則的流血，常為點滴狀，色深褐，淋漓不凈?？砂橛型懩す苄突蛲懩に槠懦龌柝逝c休克：由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛， 可出現(xiàn)昏厥和失血性休克。292、癥狀293、體征腹部檢查:下腹壓痛和反跳痛, 輕度肌緊張; 出血多時有移動性濁音。盆腔檢查：陰道后穹隆飽滿、觸痛 宮頸抬舉痛明顯 子宮稍大、略軟、 內(nèi)出血多時子宮有漂浮感， 患側(cè)可觸及不規(guī)則包塊。303、體征304、輔助檢查妊娠試驗:定量HCG低陰道后穹窿穿刺： 簡單可靠 腹腔內(nèi)出血 暗紅色不凝血B超：無宮內(nèi)孕囊子宮內(nèi)膜病檢：陰道流血較多 排除宮內(nèi)妊娠 有蛻膜無絨毛腹腔鏡檢查： 金標準+治療 未破裂/流產(chǎn) 314、輔助檢查妊娠試驗:定量HCG低315、處理原則 原則:以手術(shù)治療為（1）手術(shù)治療切除患側(cè)輸卵管 并發(fā)失血性休克保留患側(cè)輸卵管 一般情況好,有生育要求（2）保守治療 化療藥物 中藥 未破裂或流產(chǎn)325、處理原則 原則:以手術(shù)治療為32四、處理措施1、一般處理臥床休息,減少活動，避免體位劇烈變