上消化道出血診治規(guī)范培訓(xùn)課件

1、定 義上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)：屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、膽胰的出血及胃空腸吻合術(shù)后的吻合口附近疾患的出血定 義上消化道出血(upper gastrointes2005診治指南急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal UGIB，ANVUGIB）食管胃靜脈曲張出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）2005診治指南急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute n食管胃靜脈曲張出血（EGVB）的診治建議（草案）中華內(nèi)科雜志編輯部食管胃

2、靜脈曲張出血（EGVB）概念由于門脈高壓致使食管和/胃靜脈曲張，在壓力升高/靜脈壁發(fā)生損傷時，曲張靜脈發(fā)生破裂出血表現(xiàn)：嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭病因：所有引起門脈高壓疾?。ǜ斡不└拍钣捎陂T脈高壓致使食管和/胃靜脈曲張，在壓力升高/靜脈壁發(fā)診斷臨床表現(xiàn)病史癥狀鑒別：門脈高壓性胃黏膜病變、PU 其他部位出血 服鉍劑、鐵劑、動物血診斷臨床表現(xiàn)診斷（內(nèi)鏡檢查）食管靜脈曲張的分級及出血危險性分級（度）曲張靜脈形態(tài)（胃鏡）紅色征輕（）直線形/略迂曲（注氣消失）無中（）直線形/略迂曲（介于、之間）蛇形迂曲隆起有無重（）蛇形迂曲隆起串珠狀、結(jié)節(jié)狀/瘤狀（堵塞管腔）有有/無診斷（內(nèi)鏡檢查）食管靜脈曲張的分級及

3、出血危險性分級（度）曲張Small varices of the distal esophagus.Small varices of the distal esMiddle size varices.Slightly tortous venous trunks running longitudinally through the esophagus.Middle size varices.Slightly Large size varices.Big tortuous venous trunks with corkscrew appearance.Large size varices.Big

4、tortuo上消化道出血診治規(guī)范培訓(xùn)課件治療建立靜脈通道備血血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)監(jiān)測生命體征必要時：胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管治療建立靜脈通道治療治療措施補(bǔ)充血容量控制活動性出血預(yù)防并發(fā)癥治療治療措施一、止血治療藥物治療內(nèi)鏡治療氣囊填塞放射介入手術(shù)治療一、止血治療藥物治療放射介入藥物治療血管加壓素及其類似物生長抑素及其類似物適用：無法施行內(nèi)鏡治療/止血失敗者 /與內(nèi)鏡治療聯(lián)用藥物治療血管加壓素及其類似物生長抑素及其類似物 抑制擴(kuò)血管激素釋放 收縮內(nèi)臟血管 減少門脈、奇、曲張靜脈血流和壓力 抑制腸道積血引起的胃腸充血效應(yīng) 療效= / 血管加壓素和內(nèi)鏡硬化治療（EIS） 副作用血管加壓素

5、生長抑素及其類似物 抑制擴(kuò)血管激素釋放 收縮內(nèi)生長抑素及其類似物與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎（EVL）/EIS聯(lián)合優(yōu)于單一藥物/內(nèi)鏡治療推薦給藥方法：奧曲肽（如善寧）：50g靜推，2550g/h維持靜滴，35天生長抑素及其類似物與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎（EVL）/EIS聯(lián)合生長抑素（如思他寧）首劑250g靜推繼以250g/h持續(xù)靜滴35天如仍出血，可增至500g/h半衰期短，但起效快生長抑素（如思他寧）首劑250g靜推血管加壓素及其類似物收縮內(nèi)臟血管，減少門脈、側(cè)支循環(huán)血流量、曲張靜脈壓力止血率：6080、不降低再出血和病死率 副作用：增加外周阻力、減少心排出量、冠脈血流量、引起腹痛等硝酸甘油可提高止血有

6、效率和耐受性血管加壓素及其類似物收縮內(nèi)臟血管，減少門脈、側(cè)支循環(huán)血流量、血管加壓素及其類似物推薦：0.4U/kg靜推， 0.41U/kg/min維持，聯(lián)合硝酸甘油1050g/min國內(nèi)仍可用垂體后葉素替代血管加壓素血管加壓素及其類似物推薦：0.4U/kg靜推， 0.41U三甘氨酰賴氨酸(可利新)血管加壓素類似物止血效果優(yōu)于血管加壓素與生長抑素、血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油、氣囊壓迫和內(nèi)鏡治療相當(dāng)與EIS聯(lián)合可提高療效三甘氨酰賴氨酸(可利新)血管加壓素類似物內(nèi)鏡治療EVS、EIS控制活動性出血、預(yù)防再出血的主要措施內(nèi)鏡治療EVS、EIS氣囊填塞氣囊壓迫曲張靜脈止血療效確切，控制急性出血成功率高再出血率

7、高臨時性急救措施氣囊填塞氣囊壓迫曲張靜脈止血放射介入（TIPSS）可有效控制出血明顯增加肝性腦病的危險適用：藥物/內(nèi)鏡治療無效 等待肝移植放射介入（TIPSS）可有效控制出血手術(shù)治療急診手術(shù)僅用于：藥物/內(nèi)鏡治療無效 無法施行TIPSSChild-Pugh C級不宜急診手術(shù)必要時：肝移植手術(shù)治療急診手術(shù)僅用于：藥物/內(nèi)鏡治療無效二、綜合治療（補(bǔ)充血容量）積極進(jìn)行液體復(fù)蘇輸血指征：收縮壓30mmHgHb50g/L，血細(xì)胞壓積120次/min不宜將Hb升至90g/L二、綜合治療（補(bǔ)充血容量）積極進(jìn)行液體復(fù)蘇二、綜合治療（補(bǔ)充血容量）大量輸血：補(bǔ)充凝血因子、鈣血小板50X109/L：輸注血小板PT延

8、長：補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物二、綜合治療（補(bǔ)充血容量）大量輸血：補(bǔ)充凝血因子、鈣二、綜合治療（預(yù)防并發(fā)癥）保護(hù)氣道預(yù)防感染預(yù)防肝性腦病保護(hù)腎功能防治水電酸堿紊亂二、綜合治療（預(yù)防并發(fā)癥）保護(hù)氣道預(yù)防初次出血的預(yù)防再出血的預(yù)防預(yù)防初次出血的預(yù)防初次出血的預(yù)防（病死率高達(dá)50）高危人群的篩查和識別出血危險性和預(yù)后：肝病嚴(yán)重程度（Child-Pugh分級）、曲張靜脈大小（內(nèi)鏡）初次出血的預(yù)防（病死率高達(dá)50）推薦以下人群行內(nèi)鏡檢查Child-Pugh A 級，伴門脈高壓，尤其血小板13mm的肝硬化Child-Pugh B/C 級的肝硬化膽紅素20mol/L的淤膽性疾病推薦以下人群行內(nèi)鏡檢查Child-Pu

9、gh A 級，伴門脈高內(nèi)鏡檢查方法初次內(nèi)鏡無靜脈曲張：3年后復(fù)查發(fā)現(xiàn)細(xì)小曲張靜脈：每12年復(fù)查酗酒、嚴(yán)重肝損、有紅色征：每年復(fù)查內(nèi)鏡檢查方法初次內(nèi)鏡無靜脈曲張：3年后復(fù)查常規(guī)預(yù)防干預(yù)Child-Pugh B/C 級，且曲張靜脈度曲張靜脈度預(yù)防措施：藥物為主、內(nèi)鏡/手術(shù)常規(guī)預(yù)防干預(yù)Child-Pugh B/C 級，且曲張靜脈度藥物治療（心得安）首選可有效預(yù)防和延緩曲張靜脈初次出血和EGVB的病死率早期應(yīng)用可延緩食管細(xì)小曲張靜脈的增長速度1020mg,2-3次/日，80mg/日藥物治療（心得安）首選心得安服藥過程中不得突然停藥Hr下降25：有效指標(biāo)停用指征：Hr120/min,收縮壓30mmHg,

10、Hb70g/L） 危重患者：監(jiān)測SO2/Bp/心電 仔細(xì)檢查：賁門、胃底、胃體垂直部、胃角小彎、球后壁、球后ANVUGIB（病因診斷）重視病史與體征Severe esophagitis may sometimes be the cause of acute upper g.i bleeding, as in this case, with diffuse ulcerated mucosa and a bleeding point at the GE junction (Forrest Ib type). Severe esophagitis may sometimMallory Weiss t

11、ear in healing process on the lesser curvature just bellow the cardia. Mallory Weiss tear in healing Mallory-Weiss tear with ooze bleeding. The instruments shaft and a small hiatal hernia are also depicted.Mallory-Weiss tear with ooze bMallory-Weiss tear extending from the gastroesophageal junction

12、into the distal esophagus.Mallory-Weiss tear extending fPartially healed Mallory Weiss tear at the cardia.Partially healed Mallory WeissUlcerated neoplasias may bleed diffusely or ulcerate into larger vessels.Ulcerated neoplasias may bleedLarger submucosal tumors can ulcerate at the top and produce

13、profuse bleeding.Larger submucosal tumors can u Antral vascular ectasia with clusters of minute telangiectasias aligned longitudinally on the antral folds. 上消化道出血診治規(guī)范培訓(xùn)課件ANVUGIB（病因診斷）內(nèi)鏡陰性的診斷活動性出血：選擇性腹腔動脈造影出血停止：胃腸鋇劑造影慢性隱性/少量出血：小腸鏡剖腹探查ANVUGIB（病因診斷）內(nèi)鏡陰性的診斷ANVUGIB（嚴(yán)重度與預(yù)后判斷）必要的化驗OB試驗：嘔吐物、糞便Hb、Rbc、Hct凝血功能

14、、肝腎功、腫瘤標(biāo)記物ANVUGIB（嚴(yán)重度與預(yù)后判斷）必要的化驗失血量的判斷大量出血（急性循環(huán)衰竭，需輸血）：出血量1000ml/血容量的20顯性出血隱性出血失血量的判斷大量出血（急性循環(huán)衰竭，需輸血）：出血量100病情嚴(yán)重程度分級分級年齡伴發(fā)病失血量血壓脈搏Hb癥狀輕度60無500基本正常正常無變化頭昏中度10070100暈厥、口渴少尿重度60有150012070肢冷、少尿、意識模糊病情嚴(yán)重程度分級分級年齡伴發(fā)病失血量血壓脈搏Hb癥狀輕度6活動性出血的判斷(癥狀、化驗)嘔血/黑便次數(shù)增多補(bǔ)液、輸血后，循環(huán)衰竭未改善Hb、Rbc、Hct繼續(xù)下降（不出血：輸1U RBC，Hb上升10g/L），網(wǎng)

15、織紅持續(xù)增高BUN持續(xù)/再升高胃管抽吸物有較多鮮血活動性出血的判斷(癥狀、化驗)嘔血/黑便次數(shù)增多活動性出血的判斷（內(nèi)鏡）出血性消化性潰瘍的Forrest分級分級潰瘍病變再出血率（）分級潰瘍病變再出血率（）a噴射性出血55b附著血凝塊22b活動性滲血55c黑色基底10a血管顯露43基底潔凈5活動性出血的判斷（內(nèi)鏡）出血性消化性潰瘍的Forrest分級ANVUGIB（治療）80PU出血：自行停止再出血/持續(xù)出血：病死率較高個體化分級救治ANVUGIB（治療）80PU出血：自行停止ANVUGIB（治療）監(jiān)測（嘔血/黑便、生命體征）液體復(fù)蘇：GS/NS/平衡液、血漿/全血 輸血指征：1.收縮壓30m

16、mHg；2.Hb50-70g/L，Hct120次/分血管活性藥物（多巴胺）ANVUGIB（治療）監(jiān)測（嘔血/黑便、生命體征）ANVUGIB（治療）止血措施內(nèi)鏡下止血：首選（藥物噴灑、注射、熱凝、止血夾）抑酸藥物：PPI/H2RAANVUGIB（治療）止血措施抑酸藥：提高胃內(nèi)pH值（6）可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血治療PU抑酸藥：提高胃內(nèi)pH值（6）可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊抑酸藥推薦：奧美拉唑80mg iv，8mg/h 72hH2RA：用于低?；颊咭炙崴幫扑]：奧美拉唑80mg iv，8mg/h 72hANVUGIB（治療）止血措施止血藥物：療效不確切，避免濫用 胃管灌注：4-8冰去甲腎/硫糖鋁混懸液選擇性血管造影及栓塞治療手術(shù)治療ANVUGIB（治療）止血措施ANVUGIB（原發(fā)病治療）Hp陽性的PU：根除Hp及抗?jié)冎委熼L期服NSAIDs：PPI/黏膜保護(hù)劑ANVUGIB（原發(fā)病治療）Hp陽性的PU：根除Hp及抗?jié)兾铱瞥Ｒ?guī)開展的內(nèi)鏡診療項目超聲內(nèi)鏡（胃、腸鏡）結(jié)腸鏡單人操作技術(shù)內(nèi)鏡下消化道息肉（胃、腸、食管）摘除術(shù) 食管/結(jié)直腸/賁門支架置入