《支氣管哮喘》課件-

1、支氣管哮喘2021/8/171支氣管哮喘2021/8/171 19531995（42歲）因哮喘急性發(fā)作病逝泰國鄧麗君2021/8/172 鄧麗君2021/8/172由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納 1770-1827（57歲）貝多芬2021/8/173由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納 貝多芬2021/8/1目標(biāo)：支氣管哮喘的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘的定義兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽變異型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/8/174目標(biāo)：支氣管哮喘的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘的定義兒童哮喘的定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分共同參與的氣

2、道慢性炎癥性疾患。高氣道反應(yīng)可逆性氣道阻塞2021/8/175定義高氣道反應(yīng)2021/8/175支氣管哮喘的定義這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸多種刺激因素時(shí)，氣道發(fā)生阻塞和氣流受限，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。2021/8/176支氣管哮喘的定義這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸多種刺激病因和發(fā)病機(jī)制 哮喘可在任何年齡發(fā)病，30%病人在 1歲以前出現(xiàn)癥狀，80% 90%哮喘兒童首次癥狀出現(xiàn)在4 5歲前。多數(shù)為輕中度，少數(shù)嚴(yán)重難治性哮喘多呈常年發(fā)作。.1 遺傳2 危險(xiǎn)因素 過敏原、感染、氣候變化基本特征-高氣

3、道反應(yīng)基本病變-氣道慢性炎癥2021/8/177病因和發(fā)病機(jī)制 哮喘可在任何年齡發(fā)病，30%病人在 1歲臨床表現(xiàn)哮喘喘息主要癥狀不一定是有喘息癥狀者，在排除其他疾病之后，應(yīng)首先考慮是哮喘。2021/8/178臨床表現(xiàn)哮喘喘息主要癥狀不一定是有喘息癥狀者，在排除其他疾病臨床表現(xiàn)哮喘起病可急可緩。由病毒性呼吸道感染引起，發(fā)作均為慢性發(fā)作，咳嗽、喘息逐漸加重，亦有重度發(fā)作。開始干咳、喘息、呼吸增快、煩躁不安及呼吸窘迫伴有呼氣延長，應(yīng)用輔助肌呼吸紫紺、冷汗淋漓坐位時(shí)聳肩屈背，呈端坐樣呼吸胸部過度充氣心動(dòng)過速、奇脈2021/8/179臨床表現(xiàn)哮喘起病可急可緩。由病毒性呼吸道感染引起，發(fā)作均為慢臨床表現(xiàn)急

4、性發(fā)作常由于接觸一些刺激因素如冷空氣、有毒煙霧，接觸過敏原等，氣道在10分鐘內(nèi)很快收縮，似為大氣道內(nèi)平滑肌痙攣引起。年長兒起病較急且多在夜間和清晨，與室內(nèi)積存較多變應(yīng)原，以及血內(nèi)腎上腺素在夜間分泌減少有關(guān)，發(fā)作經(jīng)歷數(shù)小時(shí)到1日。2021/8/1710臨床表現(xiàn)急性發(fā)作常由于接觸一些刺激因素如冷空氣、有毒煙霧，接臨床表現(xiàn)病人呼吸極度困難時(shí)，喘息可不存在，這種病人只有在用支氣管舒張劑后減輕氣道阻塞，有足夠空氣在氣道中移動(dòng)才可表現(xiàn)出喘息。呼吸短促可十分嚴(yán)重，病兒行走困難甚至不能說話。腹痛很常見，特別是年幼兒，可能由于緊張應(yīng)用腹部及橫膈肌引起。由于過度呼吸用力可引起低熱。2021/8/1711臨床表現(xiàn)病

5、人呼吸極度困難時(shí)，喘息可不存在，這種病人只有在用支哮喘持續(xù)狀態(tài)-常規(guī)治療無效的嚴(yán)重哮喘發(fā)作，持續(xù)時(shí)間一般在12小時(shí)以上不同變應(yīng)原-上感誘發(fā)-吸入變應(yīng)原-食物誘發(fā)臨床表現(xiàn)2021/8/1712哮喘持續(xù)狀態(tài)-常規(guī)治療無效的嚴(yán)重哮喘發(fā)作，持續(xù)時(shí)間一般在1臨床表現(xiàn)鼓音三凹征代謝障礙體征桶狀胸肺不張心衰2021/8/1713臨床表現(xiàn)鼓音三凹征代謝障礙體征桶狀胸肺不張心衰2021/8/桶狀胸桶狀胸是慢性嚴(yán)重持續(xù)哮喘氣道阻塞的表現(xiàn)，郝氏溝是吸氣時(shí)橫膈及前外側(cè)胸部嚴(yán)重反復(fù)收縮后果。無并發(fā)癥，即使嚴(yán)重哮喘也很少見到杵狀指。臨床表現(xiàn)2021/8/1714桶狀胸桶狀胸是慢性嚴(yán)重持續(xù)哮喘氣道阻塞的表現(xiàn)，郝氏溝是吸氣時(shí)

6、臨床表現(xiàn)三凹征胸部體征表現(xiàn)為在中度至重度哮喘吸氣出現(xiàn)三凹征，在呼氣時(shí)因胸部內(nèi)壓增高，肋間隙反見凸出，頸靜脈怒張。此時(shí)呼吸音減弱，全肺可聞及喘鳴音及干啰音，嚴(yán)重病例兩肺幾乎聽不到呼吸音，尤其處于哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)。2021/8/1715臨床表現(xiàn)三凹征胸部體征表現(xiàn)為在中度至重度哮喘吸氣出現(xiàn)三凹征，鼓音叩診兩肺呈鼓音，心濁音界縮小，提示已發(fā)生肺氣腫，并有膈下移，導(dǎo)致有時(shí)可能觸到肝、脾。臨床表現(xiàn)2021/8/1716鼓音叩診兩肺呈鼓音，心濁音界縮小，提示已發(fā)生肺氣腫，并有膈下心衰由于嚴(yán)重低氧血癥、引起肺動(dòng)脈痙攣，使右心負(fù)荷增加，導(dǎo)致心功能衰竭。只有輕度哮喘發(fā)作間歇期可以完全沒有癥狀，并在體檢時(shí)可以沒有任何

7、體征。臨床表現(xiàn)2021/8/1717心衰由于嚴(yán)重低氧血癥、引起肺動(dòng)脈痙攣，使右心負(fù)荷增加，導(dǎo)致心臨床表現(xiàn)肺不張?jiān)诤喜⒏腥緯r(shí)痰量較多，炎性分泌物阻塞可導(dǎo)致肺不張，大多見于右肺中葉。2021/8/1718臨床表現(xiàn)肺不張?jiān)诤喜⒏腥緯r(shí)痰量較多，炎性分泌物阻塞可導(dǎo)致肺不代謝障礙嚴(yán)重慢性發(fā)作患兒可表現(xiàn)代謝障礙、營養(yǎng)不良、駝背，呈類似侏儒的狀態(tài)。臨床表現(xiàn)2021/8/1719代謝障礙嚴(yán)重慢性發(fā)作患兒可表現(xiàn)代謝障礙、營養(yǎng)不良、駝背，呈類實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查 嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高痰液檢查 痰中EOS數(shù)(嗜酸粒）增多 胸部X線檢查 過度充氣及伴血管陰影增加肺功能測定 第一秒用力呼氣容積（FEV1） 峰流速（PEF

8、）下降 免疫診斷 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、IgE測定、 Phadiatop（過敏原）過篩試驗(yàn)陽性2021/8/1720實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查 嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高2021/8兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童哮喘喘咳變異性哮喘嬰幼兒哮喘其他鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/8/1721兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童哮喘喘咳變異性哮喘嬰幼兒哮喘其他鑒別診1嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 年齡3歲，喘息性發(fā)作3次（2分）2. 喘息癥狀突然發(fā)作（1分）3. 發(fā)作時(shí)雙肺部聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長（2分）4. 具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等（1分） 5. 一、二級(jí)親屬中有哮喘病等過敏史（1分）總分5分者即可診斷哮喘?？偡?分或喘息發(fā)

9、作2次，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎。如用擴(kuò)張劑后哮鳴音明顯減少和消失，加2分。2021/8/17221嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 年齡3歲，喘息性發(fā)作3次（2分2 兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)年齡3歲，喘息呈反復(fù)發(fā)作者發(fā)作時(shí)雙肺部聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長支氣管舒張劑有明顯療效除外其他引起喘息、胸悶、咳嗽的疾病2021/8/17232 兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)年齡3歲，喘息呈反復(fù)發(fā)作者2021/83 咳嗽變異型哮喘持續(xù)咳嗽1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效。支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解。（基本診斷條件）有個(gè)人或家

10、族過敏史、家族哮喘病史，過敏原（變應(yīng)原）檢測陽性可作輔助診斷。排除其他原因引起的慢性咳嗽。2021/8/17243 咳嗽變異型哮喘持續(xù)咳嗽1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，盡可能控制消除哮喘癥狀（包括夜間癥狀）；使哮喘發(fā)作次數(shù)減少，甚至不發(fā)作；肺功能正常或接近正常；能參加正常活動(dòng)，包括體育鍛煉；2受體激動(dòng)劑用量最少，乃至不用；所用藥物副作用減至最少；乃至沒有；預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞。 治 療 目 的2021/8/1725盡可能控制消除哮喘癥狀（包括夜間癥狀）；治 療 目 的202 治療原則 堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的治療原則。 發(fā)作期 快速緩解癥狀、抗炎、平喘療法； 緩解期 長期控制癥狀

11、、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健原則。 治療 2021/8/1726 治療原則 堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的治療原一 一般治療去除病因避免接觸過敏原防治呼吸道感染去除誘發(fā)因素2021/8/1727一 一般治療去除病因2021/8/1727二 控制發(fā)作1 支氣管擴(kuò)張劑1 ）2受體激動(dòng)劑短效2受體激動(dòng)劑 作用時(shí)間為46小時(shí) （沙丁胺醇 、叔丁喘寧 ）長效2受體激動(dòng)劑作用時(shí)間812小時(shí) 沙美特羅、福莫特羅2021/8/1728二 控制發(fā)作1 支氣管擴(kuò)張劑2021/8/17282 )茶堿類藥物 氨茶堿緩釋茶堿注意劑量2歲以內(nèi)，或6小時(shí)內(nèi)用過茶堿者，劑量應(yīng)減半3 )抗膽堿藥物溴化異丙托

12、品2021/8/17292 )茶堿類藥物 2021/8/17292糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的首選藥物。其抗炎機(jī)制為抑制TH2類細(xì)胞因子合成和炎癥細(xì)胞向氣道粘膜遷移，誘導(dǎo)嗜酸性細(xì)胞凋亡，阻止白三烯、前列腺素、血栓素和內(nèi)皮素等炎癥因子的釋放。 2021/8/17302糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的首選藥物。提倡吸入療法 吸入療法與口服給藥相比，具有以下優(yōu)勢藥物直達(dá)肺部用量小作用快安全性高療效好2021/8/1731提倡吸入療法 吸入療法與口服給藥相比，具有以下優(yōu)勢2021/嬰幼兒可應(yīng)用霧化吸入治療2021/8/1732嬰幼兒可應(yīng)用霧化吸入治療2021/8/1732丙酸培氯松（BDP，必可酮）每日100400g，重度哮喘每日600800g。布地奈德（BUD，普米克）劑量相同。氟替卡松劑量減半。年幼兒哮喘可用布地奈德懸液（普米克令舒），0.51mg/次，每日12次霧化吸入。糖皮質(zhì)激素2021/8/1733丙酸培氯松（BDP，必可酮）每日100400g，重度哮喘 吸入激素療程要足，至少應(yīng)用1年以上?，F(xiàn)亦有人主張輕、中度哮喘療程可達(dá)35年。 吸入激素后應(yīng)漱口，以減少口腔鵝口瘡及聲嘶的發(fā)生。 2021/8/1734 吸入激素療程要足，至少應(yīng)用1年以上?，F(xiàn)亦有人主