一例葡萄球菌肺炎的病例分析課件

1、一例葡萄球菌肺炎的病例分析 武 警 河 南 總 隊(duì) 醫(yī) 院 藥 劑 科 尹玲玉 2017年7月一例葡萄球菌肺炎的病例分析1一例葡萄球菌肺炎的病例分析 武 警 河 基本情況 患者，男，23歲。 【主訴】 入院前3天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身肌肉疼痛，以腰背 部為著，伴全身乏力，納差。 【現(xiàn)病史】 無(wú)畏寒發(fā)熱、咳嗽、咳痰。 治療經(jīng)過(guò)：入院后考慮為多發(fā)性肌炎，給予頭孢他定、補(bǔ)液治療，癥狀無(wú)緩解。6小時(shí)后，患者咯血1口，量約5ml,呈暗紅色，伴發(fā)熱，同時(shí)胸悶，呼吸困難加重，疑診為感染中毒性休克，遂轉(zhuǎn)入呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房RICU.給予萬(wàn)古霉素、泰能抗感染，低分子右旋糖苷、多巴胺等擴(kuò)容升壓，呼吸機(jī)輔助呼吸，5小時(shí)后

2、，患者呼吸心跳停止，搶救無(wú)效死亡。一例葡萄球菌肺炎的病例分析2基本情況 患者，男，23歲。 一例葡萄球菌肺炎的基本情況 【輔助檢查及體檢】 體征：體溫36.7，血壓95/40mmHg,神清，全身肌肉壓痛明顯，口唇無(wú)紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率110次/分，律齊。 白細(xì)胞17.0109/L, 中性粒細(xì)胞比例78%, 堿性磷酸酶（ALP）79IU/L, 血尿素氮（BUN）42.4mg/dl, 肌酐（Cr）1.8mg/dl, 肌酸磷酸激酶（CPK）1714U/L（正常24-195U/L）， 乳酸脫氫酶（LDH）491U/L（正常85-250U/L）。 動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰﹑H7.383

3、, 二氧化碳分壓Pco246.5mmHg, 動(dòng)脈血氧分壓Po276.5mmHg一例葡萄球菌肺炎的病例分析3基本情況 【輔助檢查及體檢】一例葡萄球菌基本情況 CT顯示： 肺部多發(fā)團(tuán)塊影，大小不等，其中有空洞形成，部分病灶累及胸膜，有肺實(shí)變。 轉(zhuǎn)入呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房RICU時(shí)體溫38.7，血壓80/30mmHg.煩躁，口唇紫紺，全身皮膚濕冷，有散在淤斑，全身肌肉壓痛（+），呼吸頻率40次/分，雙肺可聞及少許濕羅音，心率150次/分，律齊。 在上述搶救過(guò)程中，曾抽血復(fù)查肌酶及血細(xì)菌培養(yǎng)，前者CPK6548U/L,LDH1141U/L,后者1周后回報(bào)發(fā)現(xiàn)有金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)。一例葡萄球菌肺炎的病例分析4

4、基本情況 CT顯示： 肺部多發(fā)團(tuán)塊影，大小不等，其中有空診斷 金色葡萄球菌肺炎一例葡萄球菌肺炎的病例分析5診斷一例葡萄球菌肺炎的病例分析5金黃色葡萄球菌特征1.金黃色葡萄球菌無(wú)處不在2.致病性3.特點(diǎn)：（1）季節(jié)性：多見(jiàn)于春夏季 （2）中毒種類(lèi)：如奶、肉、蛋、魚(yú)及其制品 （3）污染性：人畜化膿性感染部位，常成為污染源。 一例葡萄球菌肺炎的病例分析6金黃色葡萄球菌特征1.金黃色葡萄球菌無(wú)處不在一例葡萄球菌肺炎概念 金黃色葡萄球菌肺炎是由金黃色葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病或原有支氣管肺疾病者。兒童患流感或麻疹時(shí)也易患此病。X線(xiàn)表現(xiàn)為壞死性肺炎，如

5、肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸。若治療不及時(shí)或不當(dāng)，病死率甚高。 一例葡萄球菌肺炎的病例分析7概念一例葡萄球菌肺炎的病例分析7病因 葡萄球菌為革蘭染色陽(yáng)性球菌，可分為凝固酶陽(yáng)性的黃色葡萄球菌（主要為金黃色葡萄球菌，簡(jiǎn)稱(chēng)金葡菌）及凝固酶陰性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌等）。葡萄球菌的致病物質(zhì)主要是毒素與酶，具有溶血、壞死、殺白細(xì)胞等作用。金黃色葡萄菌肺炎病情較重，是肺部化膿性感染的主要原因之一。另外，皮膚感染灶（癤、癰、蜂窩織炎、傷口感染）中的葡萄球菌可經(jīng)血循環(huán)抵達(dá)肺部，引起多處肺部感染，可形成單個(gè)或多發(fā)性肺膿腫（血源性感染 ）一例葡萄球菌肺炎的病例分析8病因 一例葡萄球菌肺炎的病例分析8臨床表現(xiàn)1.癥狀

6、：起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達(dá)3940，呈稽留熱。胸痛，膿性痰，可有血絲痰。同時(shí)還出現(xiàn)全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，精神萎靡，病情嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭。老年人癥狀可不典型。 2.體征：常與嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，其后可出現(xiàn)兩肺散在濕啰音。病變較大或融合時(shí)可有肺實(shí)變體征。氣胸或膿氣胸則有相應(yīng)體征。 一例葡萄球菌肺炎的病例分析9臨床表現(xiàn)1.癥狀：起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達(dá)3940臨床治療 應(yīng)早期選用敏感的抗菌藥物。近年來(lái)，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G的耐藥率已高達(dá)90%左右，因此可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、頭孢呋辛鈉等，聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)如阿米卡星等，亦有較好療效

7、。阿莫西林、氨芐西林與-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑對(duì)產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌有效，亦可選用。對(duì)于耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，目前臨床上常用的主要藥物：萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺。一例葡萄球菌肺炎的病例分析10臨床治療 應(yīng)早期選用敏感的抗菌藥物。抗菌譜1.共同點(diǎn)：臨床主要應(yīng)用于甲氧西林耐藥葡萄球菌屬、腸球菌屬等多重耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染 。2.萬(wàn)古霉素和替考拉寧同屬于糖肽類(lèi)抗生素，抗菌譜相似。3.利奈唑胺屬于惡唑烷酮類(lèi)合成抗菌藥物。對(duì)于耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌有效。 一例葡萄球菌肺炎的病例分析11抗菌譜1.共同點(diǎn)：臨床主要應(yīng)用于甲氧西林耐藥葡萄球菌屬、腸球萬(wàn)古霉素治療對(duì)甲氧西林耐藥的葡萄球菌引起的心內(nèi)膜炎、

8、骨髓炎、敗血癥或軟組織感染等，也用于治療由于長(zhǎng)期服用廣譜抗生素所致難辨梭狀桿菌引起的偽膜性結(jié)腸炎或葡萄球菌腸炎。替考拉寧皮膚軟組織感染、泌尿道感染、呼吸道感染、骨和關(guān)節(jié)感染、敗血癥及持續(xù)不臥床腹膜透析相關(guān)性腹膜炎。利奈唑胺萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌感染、醫(yī)院獲得性肺炎、皮膚及軟組織感染及社區(qū)獲得性肺炎。適應(yīng)癥一例葡萄球菌肺炎的病例分析12萬(wàn)古霉素治療對(duì)甲氧西林耐藥的葡萄球菌引起的心內(nèi)膜炎、骨髓炎、吸收萬(wàn)古霉素口服：幾乎不吸收腹腔注射：38%半衰期：4-8小時(shí)替考拉寧口服不吸收肌注后生物利用度為94%半衰期：70-100小時(shí)利奈唑胺口服吸收快速完全絕對(duì)生物利用度約為100%半衰期：4.4-5.2小時(shí)一

9、例葡萄球菌肺炎的病例分析13吸收萬(wàn)古霉素口服：幾乎不吸收替考拉寧口服不吸收利奈唑胺口服吸分布組織/體液萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑胺骨 7-13% 50-60% 60%腦脊液 0-18% 10% 70%上皮細(xì)胞襯液 11-17% 48-332% 100-450%炎性滲出液 - 77% 104%肌肉 30% 40% 94%腹透液 20% 40% 61%汗液 - - 55%一例葡萄球菌肺炎的病例分析14分布組織/體液萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑胺骨 7-13%蛋白結(jié)合率 萬(wàn)古霉素蛋白結(jié)合率：30%-55%各體液分布廣泛（除腦脊液外）表觀(guān)分布容積：0.2-1.25L/kg替考拉寧蛋白結(jié)合率：90%-95%能夠迅

10、速分布到組織中利奈唑胺蛋白結(jié)合率：31%（有濃度依賴(lài)性）分布容積:40-50L(穩(wěn)態(tài)時(shí)）一例葡萄球菌肺炎的病例分析15蛋白結(jié)合率 萬(wàn)古霉素蛋白結(jié)合率：30排泄萬(wàn)古霉素腎清除率為1.09-1.37mL(kg.min)90%以原型經(jīng)腎清除，微量經(jīng)膽汁消除普通血透與腹透均不能清除替考拉寧幾乎全部所給予的替考拉寧量原型從尿液中排出利奈唑胺非腎臟清除率約占利奈唑胺總清除率的65%。利奈唑胺的腎臟清除率低（平均為40ml/min）一例葡萄球菌肺炎的病例分析16排泄萬(wàn)古霉素腎清除率為1.09-1.37mL(kg.min)不良反應(yīng)萬(wàn)古霉素1.與輸注速率相關(guān)的不良反應(yīng)：30min，蕁麻疹、面部潮紅、心動(dòng)過(guò)速以及

11、紅人綜合征2.耳毒性3.腎毒性替考拉寧局部反應(yīng)：紅斑、局部疼痛、血栓性靜脈炎變態(tài)反應(yīng)：皮疹、瘙癢、發(fā)熱、支氣管痙攣等耳、腎毒性較萬(wàn)古霉素低利奈唑胺不良反應(yīng)較輕，最常見(jiàn)的是腹瀉、頭痛、惡心一例葡萄球菌肺炎的病例分析17不良反應(yīng)萬(wàn)古霉素1.與輸注速率相關(guān)的不良反應(yīng)：30min，用法用量萬(wàn)古霉素15-20mg/kg,靜脈滴注每12h一次替考拉寧骨科預(yù)防感染：?jiǎn)蝿┝快o脈注射400mg中度感染：皮膚、軟組織感染，泌尿系感染等，負(fù)荷量：第一天只靜脈注射劑量400mg，維持量靜脈或肌注200mg，qd嚴(yán)重?zé)齻腥净蚪鹌暇膬?nèi)膜炎，維持量可達(dá)12mg/kg利奈唑胺成人和青少年（12及12歲以上）每12小時(shí)靜注

12、或口服600mg，兒童（出生至11歲）每8小時(shí)靜注或口服10mg/kg一例葡萄球菌肺炎的病例分析18用法用量萬(wàn)古霉素15-20mg/kg,靜脈滴注每12h一次替優(yōu)點(diǎn)萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素由于其良好的效果和廣譜抗生素，被一度譽(yù)為臨床抗感染的最后底線(xiàn)替考拉寧與萬(wàn)古霉素相比，替考拉寧其耳、腎毒性更低，不需要常規(guī)血清監(jiān)控，不會(huì)出現(xiàn)萬(wàn)古霉素的紅人綜合征。利奈唑胺該藥對(duì)多重耐藥革蘭陽(yáng)性球菌有良好的抗菌活性。與萬(wàn)古霉素相比，利奈唑胺穿透性更好，尤其是在肺、骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。所以面對(duì)院內(nèi)獲得性肺炎，利奈唑胺是第一選擇。實(shí)驗(yàn)表明，作為新一代全合成的抗菌素，利奈唑胺與他革蘭陽(yáng)性菌的抗菌藥物無(wú)交叉耐藥，且對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性球菌作用強(qiáng)大。該藥是一個(gè)較好的替代治療藥物。一例葡萄球菌肺炎的病例分析19優(yōu)點(diǎn)萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素由于其良好的效果和廣譜抗生素，被一度譽(yù)為缺點(diǎn)萬(wàn)古霉素長(zhǎng)期大量應(yīng)用萬(wàn)古霉素會(huì)使部分患者繼發(fā)真菌感染或細(xì)菌耐藥率增高。此外萬(wàn)古霉素的腎毒性、耳毒性，組織穿透力較低等原因，均使其應(yīng)用受到極大的限制。替考拉寧長(zhǎng)期使用替考拉寧的患者身上可能出現(xiàn)紅斑、局部疼痛、血栓性靜脈炎，偶有皮疹瘙癢等變態(tài)反應(yīng)發(fā)生。除此之外，還有部分患者表現(xiàn)為肝功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。利奈唑胺利奈唑胺可引起發(fā)熱，皮疹等過(guò)敏反應(yīng)、肝功能損傷、輕度白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、血小板減