施工安全管理常用表格

1、209/209E.0.2 施工安全治理常用表格的目錄見表E.0.2。表E.0.2 施工安全治理常用表格目錄序號表格名稱備注1安全生產目標治理打算審核表2安全生產目標治理打算變更審核表3安全生產目標分解表4安全生產目標治理考核表（考核施工單位）5安全生產目標治理考核表（考核施工單位內部各部門和班組）6施工單位項目部治理人員安全生產目標治理考核表7安全生產目標治理考核匯總表8安全生產責任制審核表9安全生產責任制考核表10安全生產責任制考核匯總表11適用的安全生產法律、法規(guī)、規(guī)章、制度和標準清單12安全生產治理制度目錄13法律法規(guī)、規(guī)章制度執(zhí)行情況評估表14安全生產治理制度學習記錄表15安全生產費用

2、使用打算審核表16安全生產費用使用打算表17安全生產費用投入登記臺帳18危險性較大的單項工程專項施工方案匯總表19安全專項施工方案報審表20超過一定規(guī)模的危險性較大的單項工程專項施工方案專家論證審查表21安全技術交底單22安全技術交底匯總表23安全教育培訓打算表24職工安全教育培訓記錄表25職工安全教育培訓匯總表26三級安全教育培訓匯總表27三級安全教育培訓登記表28現(xiàn)場設施安全治理臺帳29現(xiàn)場機械設備安全治理臺帳30消防設備設施安全治理臺帳31特種設備安全治理臺帳32特種設備安全治理卡33安全附件登記表34設備年度綜合維修（大修）打算安排表35設備維修保養(yǎng)記錄表36設備年度綜合維修（大修）完

3、成登記表37勞動愛護用品采購登記臺帳38勞動愛護用品發(fā)放臺帳39起重機械維護保養(yǎng)記錄表40起重機械運行記錄表41施工機具及配件檢查維護保養(yǎng)記錄表42施工現(xiàn)場臨時用電設備檢查記錄表43施工現(xiàn)場臨時用電設備明細表44高空作業(yè)吊籃驗收表45扣件式鋼管腳手架驗收表46懸挑式腳手架驗收表47混凝土模板工程驗收表48基坑支護、開挖及降水工程驗收表49臨邊洞口防護驗收表50人工挖孔樁防護驗收表51施工現(xiàn)場臨時用電驗收表52安全防護用具進場查驗登記表53機械（電氣）設備進場查驗登記表54起重機械安裝驗收表55起重機械基礎驗收表56砂石料生產系統(tǒng)安全檢查驗收表57混凝土拌合系統(tǒng)生產檢查驗收表58“三寶”、“四口

4、”安全檢查驗收表59啟閉機及閘門安全檢查驗收表60船舶安全檢查驗收表61施工車輛安全檢查驗收表62中小型施工機具安全檢查驗收表63施工機具及配件進場查驗登記表64安裝塔式起重機相關安全條件確認表65模板拆除審批表66施工現(xiàn)場消防設施驗收表67施工現(xiàn)場消防重點部位登記表68施工現(xiàn)場安全警示標志檢查表69動火作業(yè)審批表70危險作業(yè)審批臺賬71危險性較大作業(yè)安全許可審批表72相關方安全治理登記表73意外損害保險登記表74安全隱患排查記錄表75安全生產重大事故隱患排查報告表76安全隱患排查記錄匯總表77安全隱患整改通知單78安全隱患整改通知回復單79安全生產事故隱患排查治理情況統(tǒng)計分析月報表80重大危

5、險源辨識、分級評價表81重大危險源識不與評價匯總表82危險源（點）監(jiān)控治理表83重大危險源監(jiān)控記錄匯總表84有毒、有害作業(yè)場所治理臺賬85接觸職業(yè)危害因素作業(yè)人員登記表86職業(yè)危害防治設備、器材登記表87事故預案演練記錄表88生產安全事故記錄表89生產安全事故登記表90生產安全事故月報表91生產安全事故快報表92安全生產檔案審核表93安全生產會議記錄表94安全生產領導小組成員登記表95專（兼）職安全生產治理人員登記表96特種作業(yè)人員登記表97安全生產相關證書明細表E.0.3 施工安全治理常用表格樣式見表E.0.3-1E.0.3-97表E.0.3-1 安全生產目標治理打算審核表工程名稱:致：（監(jiān)

6、理機構）依照規(guī)定，我方已完成安全生產目標治理打算，請貴方審核。附件：安全生產目標治理打算。 單位名稱：（全稱及蓋章） 負 責 人：（簽名） 日 期： 年 月 日（審核意見） 監(jiān)理機構：（全稱及蓋章） 監(jiān)理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日項目法人意見： 項目法人：（全稱及蓋章） 負責人：（簽名） 日 期： 年 月 日講明：本表一式 份，由施工單位填寫，報監(jiān)理單位審核，項目法人同意后，項目法人、監(jiān)理機構、施工單位各一份。表E.0.3-2 安全生產目標治理打算變更審核表工程名稱目標治理打算變更內容及變更緣故(可另設附 頁)單位意見: 單位名稱: (全稱及蓋章) 負 責 人: (簽名) 日 期:

7、 年 月 日 監(jiān)理單位審核意見: 監(jiān)理機構: (全稱及簽章) 總監(jiān)理工程師:(簽名): 日 期: 年 月 日 項目法人意見: 項目法人:(全稱及蓋章) 負 責 人:(簽名) 日 期: 年 月 日講明：本表一式 份，由施工單位填寫，報監(jiān)理單位審核，項目法人同意后，項目法人、監(jiān)理機構、施工單位各一份。表E.0.3-3 安全生產目標分解表工程名稱: 安全生產目標序號目 標 分 解責 任 人編寫人(簽名)項目負責人(簽名) 年 月 日講明：本表一式 份，由施工單位填寫。項目法人、監(jiān)理機構、施工單位各一份。表E.0.3-4 安全生產目標治理考核表工程名稱：考核單位被考核單位序號項目考核要求分值實得分一傷

8、亡操縱指標杜絕死亡、重傷事故，幸免一般性損害發(fā)生。二施工安全達標1安全生產責任制建立安全責任制、嚴格執(zhí)行責任制、按規(guī)定配備專（兼）職安全員、治理人員責任制考核合格。2目標治理進行安全責任目標分解、落實考核方法。3安全措施方案審查安全措施、監(jiān)督安全措施落實。4安全檢查安全檢查有記錄、檢查出事故隱患整改做到“四定”、對重大事故隱患整改通知書所列項目如期完成。5安全教育新入廠工人進行三級安全教育、有具體安全教育內容、變換工種時進行安全教育、專職安全員按規(guī)定進行年度培訓考核或考核合格。6特種作業(yè)持證上崗特種作業(yè)人員均經培訓后從事特種作業(yè)、特種作業(yè)人員持操作證上崗。7工 傷事 故工傷事故按規(guī)定報告、工傷

9、事故按事故調查分析規(guī)定處理、建立工傷事故檔案。8安 全標 志有現(xiàn)場安全標志布置總平面圖、現(xiàn)場安全標志按總平面圖設置。三文明（創(chuàng)優(yōu)）施工目標1封閉治理門衛(wèi)和門衛(wèi)制度、進入現(xiàn)場佩戴工作卡。2現(xiàn)場防火動火審核、動火監(jiān)護治理。3治安綜合治理建立治安保衛(wèi)制度并進行責任分解、治安防范措施。4施工現(xiàn)場標牌五牌一圖設置、安全標牌。檢查合計分考核結果： 考核負責人： 考核日期： 講明：本表一式 份，由項目法人填寫，項目法人、監(jiān)理機構、施工單位各一份，用于考核施工單位安全生產目標完成情況。表中考核內容僅供參考，項目法人應依照目標責任書的內容制訂考核方法。表E.0.3-5 安全生產治理目標考核表（20 年 季度）工

10、程名稱: 考核單位: 序號被考核班組、部門、責 任 人傷亡操縱指標安全達標文明施工目標隱患治理目標考核結果考核人“五無”目標年度輕傷事故頻率 24優(yōu)良合格不合格優(yōu)良合格不合格本月查處隱患數(shù)量/隱患治理率100%講明：1、本表一式 份，由施工單位填寫，用于考核施工單位內部各部門、班組和責任人；2.考核結果分為優(yōu)良（打“”）、合格（打“”）和不合格（打“”）； 3.“五無”指無死亡事故、無中毒事故、無重大機械事故、無火災事故、無重傷事故；4.年度輕傷事故頻率是指現(xiàn)場受輕傷人數(shù)與項目作業(yè)的平均人數(shù)之千分比率；5.安全達標指以建筑施工安全檢查標準JGJ 59中的評分標準劃分；6.隱患治理率是指本月治理

11、隱患與查出隱患數(shù)量之百分比率。表E.0.3-6 項目部治理人員安全生產治理目標考核表（ 年 季度）安全生產治理總目標 一、傷亡操縱指標：零死亡、無火災事故、無坍塌事故、無重大機械事故、無職業(yè)中毒事故、零重傷 二、按照建筑施工安全檢查標準（JGJ 59）要求達到合格等級以上 三、文明施工按照本地標準達到合格等級以上 四、隱患治理率達到100%序號被考核班組、部門、責任人目 標 分 解考核期考核結論被考核人考核負責人項目負責人貫徹執(zhí)行企業(yè)安全生產規(guī)章制度,建立本項目的規(guī)章制度,制定本項目的安全生產治理目標,落實本項目的各項安全治理工作，并落實安全治理責任，對所承建的項目的安全生產全面負責按季度考評

12、項目副經理貫徹落實上級安全生產指令,掌握各種安全生產規(guī)章制度,協(xié)助項目經理做好各項安全生產工作,并有針對性地制定實施細則,落實本項目安全生產治理目標,組織落實分解目標,并監(jiān)督實施按季度考評項目技術負責人對項目的安全技術治理工作負責，落實項目負責人布署的安全生產治理工作按季度考評專職安全員落實項目負責人、技術負責人布置的生產安全治理工作,依照不同的施工部位或施工內容,在開工前向班組進行危險作業(yè)告知、書面安全技術交底和安全治理交底。巡查作業(yè)期間現(xiàn)場設備、設施安全措施的落實情況,對存在的安全隱患提出整改意見并跟進落實情況,按照檢查標準,協(xié)助項目經理落實定期安全檢查考核工作。發(fā)生安全事故應立即組織搶救

13、,報告上級,針對險情組織疏散,愛護現(xiàn)場,協(xié)助上級進行事故調查按季度考評施工員落實生產安全治理工作和通過審批的施工方案中的安全技術措施,依照不同的施工部位或施工內容,在布置工作的同時組織班組進行危險作業(yè)告知、安全技術交底和安全治理交底；對所管的施工現(xiàn)場、環(huán)境、安全和一切安全防護設施的完整、有效負責。在班組作業(yè)前以及檢查生產進度的同時檢查班組作業(yè)范圍的安全設施使用情況,對存在的隱患及時予以處理,嚴峻的應停止作業(yè)。發(fā)生安全事故應立即組織搶救,報告上級,針對險情組織疏散,愛護現(xiàn)場,協(xié)助上級進行事故調查按季度考評表E.0.3-6（續(xù)）序號被考核班組、部門、責任人目 標 分 解考 核 期考核結論被考核人考

14、核人試驗員嚴格按照國家有關建筑施工安全的法律法規(guī)、標準,執(zhí)行本單位的安全治理制度,試驗標準要求抽取樣品試驗,負責檢查試驗報告的有效性,按規(guī)定及時提交實驗報告。發(fā)覺不合格品及時報告有關負責人處理按季度考評預算員/成本員按照有關建筑施工安全的法律法規(guī)以及本單位的安全治理制度,依照項目經理的安排,結合工程實際,制定安全生產費用打算,并按規(guī)定對安全生產資金的投入與實施進行治理,負責審查安全生產資金在項目的落實情況,負責建立健全安全生產資金臺賬按季度考評機械設備治理員負責所屬項目的機、電、起重設備的操作人員的專業(yè)安全教育，落實項目經理、技術負責人布置的生產安全治理工作和專項施工機電設備施工方案中安全技術

15、措施,向班組或操作人員進行危險作業(yè)告知、安全技術交底和安全治理交底。對所負責的施工項目的機具、電氣、起重設備、壓力容器的安全負責,按制度檢查機電設備設施情況,對存在的隱患及時予以處理,嚴峻的應停止作業(yè),并報告項目經理、施工員處理。發(fā)生安全事故應立即組織搶救,報告上級,針對險情組織疏散,愛護現(xiàn)場,協(xié)助上級進行事故調查在本項目任期內，按季度考評 材料員依照工程的需要負責按國家標準采購施工使用安全產品、設施、勞動愛護用品,選擇符合資格的生產商和經銷商進貨。嚴格執(zhí)行材料進場檢驗、試驗制度,供應施工現(xiàn)場使用的一切機具和附件等,在購入時,必須有出廠合格證明,發(fā)放時必須保證符合安全要求，回收后必須驗收。 按

16、施工平面圖和有關材料存放規(guī)定堆放材料,負責材料的儲存安全。 按規(guī)定填寫材料進場檢查、檢驗記錄,負責治理材料的合格證和檢驗報告等資料，按規(guī)定定期移交在本項目任期內，按季度考評班組長及分包單位負責人在項目經理或施工員的領導下負責本單位、本班組工作范圍的施工安全,認真執(zhí)行安全生產規(guī)章制度及用工 制度,榜樣遵守安全操作規(guī)程。 掌握班組人員的技術、軀體、精神(情緒)等情況合理安排工作,每日班前檢查機具、設備、防護用具及作業(yè)環(huán)境作業(yè)范圍的安全情況,并認真做好安全交底。作業(yè)中要督促班組人員嚴格遵守安全制度、安全操作規(guī)程和正確使用個人防護用品,糾正違章作業(yè)和不安全行為,有權拒絕違章指揮,發(fā)覺問題要及時解決,不

17、能解決的要采取操縱措施,并及時上報。組織開展本單位、班組作業(yè)人員進行安全學習活動,經常進行安全意識、安全技術知識教育,特不做好新調入職員、變換工種的職員、復工人員的安全教育,督促工人持證上崗,對新進場的工人要進行安全教育,在未熟悉工作環(huán)境前指定專人幫帶,負責其人身安全。組織開好班前安全生產會,做好收工前的安全檢查,組織一周的安全講評工作,及時總結交流安全生產先進經驗,表揚好人好事。 實行互保作業(yè),即班組成員兩兩結對,互相監(jiān)督、互恩愛護、協(xié)調配合,實現(xiàn)安全生產。 發(fā)生工傷事故要立即組織搶救,愛護好現(xiàn)場并向項目負責人報告在本項目任期內，按季度考評審批人(簽名)年 月 日講明：本表一式 份，由施工單

18、位填寫，用于考核內部崗位人員，表中目標、治理崗位和班組及其職責等內容僅作參考，可視工程的實際進行增減。表E.0.3-7 安全生產目標治理考核匯總表工程名稱： 考核單位：序號被考核人員職務考核結果全年評價備注一季度二季度三季度四季度講明：本表一式 份，由項目法人或施工單位填寫，用于內部治理人員考核結果的匯總。表E.0.3-8 安全生產責任制審核表工程名稱:致：（監(jiān)理機構）依照規(guī)定，我方已完成安全生產責任制，請貴方審核。附件：安全生產責任制。 施工單位：（全稱及蓋章） 項目經理：（簽名） 日限 期： 年 月 日（審核意見） 監(jiān)理機構：（全稱及蓋章） 監(jiān)理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日講明：

19、本表一式 份，由施工單位填寫，報監(jiān)理機構審核后，項目法人、監(jiān)理機構、施工單位各一份。表E.0.3-9 安全生產責任制考核表工程名稱：被考核部門（人）考核時刻責任制考核情況存在問題考核意見在此次的考核中，評定為?？己藛挝唬?考核負責人： 年 月 日講明：本表一式 份，由考核單位填寫，用于考核單位內部各部門和人員的安全生產目標治理完成情況。表E.0.3-10 安全生產責任制考核匯總表工程名稱： 序號被考核部門或個人考核結果全年評價備注一季度二季度三季度四季度講明：本表一式 份，由考核單位填寫，用于考核單位內部各部門和人員的責任責任制落實情況。表E.0.3-11 適用的安全生產法律法規(guī)、規(guī)章、制度和

20、標準清單工程名稱：序號法規(guī)名稱文件號/標準號公布機構實施時刻備注 講明：本表一式 份，由項目法人填寫，并印發(fā)各參建單位。表E.0.3-12 安全生產治理制度目錄工程名稱： 序號制度名稱文號發(fā)文日期修訂日期備注講明：本表一式 份，由各參建單位填寫，用于歸檔和備查。表E.0.3-13 安全生產治理制度執(zhí)行情況評估表 工程名稱：評估主持人職 務評估日期地 點安全生產治理制度評估概況：安全生產治理制度擬修訂理由及修訂內容：參加評估人員簽名： 講明：本表一式 份，由評估單位填寫，并印發(fā)內部各部門和相關參建單位。表E.0.3-14 安全生產治理制度學習記錄表工程名稱：工程名稱學習日期學習部門教育者受教育者

21、參加人數(shù)學習內容：記錄人：受教育人簽名：講明：本表一式 份，由組織學習單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-15 安全生產費用使用打算審核表工程名稱:致：（監(jiān)理機構）依照規(guī)定，我方已完成安全生產費用使用打算，請貴方審核。附件：安全生產費用使用打算。 施工單位：（全稱及蓋章） 項目經理：（簽名） 日限 期： 年 月 日（審核意見） 監(jiān)理機構：（全稱及蓋章） 監(jiān)理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日項目法人意見： 項目法人：（全稱及蓋章） 負責人：（簽名） 日 期： 年 月 日講明：本表一式 份，由施工單位申報，監(jiān)理機構、項目法人簽署意見后，施工單位、監(jiān)理機構、項目法人各存一份。表E.0.3-

22、16 安全生產費用使用打算表 工程名稱：序號費用項目金額（萬元）使用日期備注1完善、改造和維護安全防護設備設施2安全生產教育培訓3配備勞動愛護用品4安全評價、重大危險源監(jiān)控、事故隱患評估和整改5設備設施安全性能檢測檢驗6應急救援器材、裝備的配備及應急救援演練7安全標志、標識及其他安全宣傳8職業(yè)危害防治措施、職業(yè)危害作業(yè)點檢測、職業(yè)健康體檢9安全生產適用的新技術、新標準、新工藝、新裝備的推廣應用10安全生產檢查11安全生產咨詢12安全生產標準化建設13其他與安全生產直接相關的物品或者活動合計 講明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監(jiān)理機構、項目法人各一份。表E.0.3-1

23、7 安全生產費用投入登記臺賬 工程名稱:序號登記時刻費用項目名稱費用使用部門項目負責人批準人金額（萬元）備注講明:本表一式 份，各參建單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-18 危險性較大的單項工程安全專項施工方案匯總表工程名稱：序號單項工程名稱監(jiān)理審核日期是否超過一定規(guī)模專家是否論證論證日期講明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。表E.0.3-19 專項施工方案報審表工程名稱：致:（監(jiān)理單位）我方已完成 安全專項施工方案的編制，并經公司技術負責人批準，請予以審查。附：總承包單位（項目章）：項目負責人(注冊章)： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師審查見:專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名)：年 月 日

24、總監(jiān)理工程師審核意見:項目監(jiān)理機構(章)：總監(jiān)理工程師(注冊章)：年 月 日講明：本表一式 份，由施工單位申報，監(jiān)理機構審核后，項目法人、監(jiān)理機構、施工單位各一份。表E.0.3-20 超過一定規(guī)模的危險性較大的單項工程專項施工方案專家論證審查表一、工程差不多情況工程名稱地點建設單位施工總承包單位專業(yè)承包單位單項工程類不：工程差不多情況：二、參加專家論證會的有關人員（簽名）類不姓名單位（全稱）學歷專業(yè)職務職稱手機 專家組組長 專家組成員建設單位項目負責人或技術負責人監(jiān)理單位項目總監(jiān)理工程師監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師施工單位安全治理機構負責人施工單位工程技術治理機構負責人施工單位項目負責人施工單位項目

25、技術負責人專項方案編制人員項目專職安全生產治理人員設計單位項目技術負責人其他有關人員表E.0.3-20（續(xù)）三、專家組審查綜合意見及修改完善情況專家組審查意見：論證結論:通過修改通過不通過專家簽名: 專家組組長（簽名）： 年 月 日 施工單位就專家論證意見對專項方案的修改情況：(對專家提出的意見逐條回復，可另附頁)施工總承包單位(公章): 項目負責人(簽名):項目負責人（簽名）： 單位技術負責人(簽名):單位技術負責人(簽名): 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位對修改情況的審核意見：專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名):總監(jiān)理工程師(注冊章): 年 月 日 項目法人對修改情況的核驗意見： 項目負責人(簽名)

26、:（公章）： 年 月 日 講明：本表一式 份，由施工單位填寫，監(jiān)理機構、項目法人簽署意見后，施工單位、監(jiān)理單位、項目法人各一份。表E.0.3-21 安全技術交底單工程名稱施工單位施工部位施工內容交底負責人施工期限 年 月 日 至 年 月 日差不多安全技術要求施工現(xiàn)場針對性交底危險因素防范措施應急措施交底人簽名同意交底負責人簽名交底時刻同意交底人員簽名講明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-22 安全技術交底匯總表工程名稱: 施工單位:序號工程安全技術交底名稱交底人交底日期同意交底班組或工種等備 注填表人審核人填表日期年 月 日講明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存

27、檔和備查。表E.0.3-23 安全教育培訓打算表工程名稱： 單位名稱：序號時刻培訓內容培訓方式培訓學時培訓對象授課人員講明：本表一式 份，由各參建單位分不填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-24 職工安全教育培訓記錄表 單位名稱:工程名稱教育日期教育部門教育者受教育者培訓學時教育內容：記錄人：受教育人簽名：講明：本表一式 份，由參建單位分不填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-25 職工安全教育培訓匯總表（ 年度）工程名稱： 單位名稱：序號姓 名性不職 務培 訓 單 位培訓日期培訓學時培訓要緊內容考核成績填表人審核人填表時期年 月 日講明：本表一式 份，由參建單位分不填寫，用于存檔和備查。表E.

28、0.3-26 三級安全教育培訓匯總表工程名稱： 姓名性不身份證文化程度進退場時刻公司教育（一級教育）項目部（工段、區(qū)、隊）教育（二級教育）班組教育（三級教育）時刻成績責任人時刻成績責任人時刻成績責任人填表人： 審核人： 時刻：講明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。 表E.0.3-27 三級安全教育培訓登記表姓 名： 身份證號碼： 單位名稱： 班組及工種： 從業(yè)人員手冊證號： 本工地建卡日期： 三級安全教育內容受教育人一級教育進行安全差不多知識、法規(guī)、法制教育，要緊內容是：1、黨和國家的安全生產方針、政策；2、安全生產法規(guī)、標準和法制觀念；3、本單位施工過程及安全規(guī)章制度,安全紀律

29、；4、本單位安全生產形勢及歷史上發(fā)生的重大事故及應吸取的教訓；5、發(fā)生事故后如何搶救傷員，排險,愛護現(xiàn)場和及時進行報告。教育部門簽名教育人年 月 日二級教育進行現(xiàn)場規(guī)章制度和遵章守紀教育，要緊內容是:1、本單位施工特點及施工安全差不多知識；2、本單位（包括施工、生產現(xiàn)場）安全生產制度、規(guī)定及安全注意事項；3、本工種的安全操作技術規(guī)程；4、高處作業(yè)、機械設備、電氣安全基礎知識；5、防火、防毒、防塵、防爆知識及緊急情況安全處置和安全疏散知識；6、防護用品發(fā)放標準及防護用品、用具使用的差不多知識。教育人崗位簽 名教育人簽名年 月 日三級教育進行本工種崗位安全操作及班組安全制度、紀律教育，要緊內容是:

30、1、本班組作業(yè)特點及安全操作規(guī)程；2、班組安全活動制度及紀律；3、愛護和正確使用安全防護裝置(設施)及個人勞動愛護用品；4、本崗位易發(fā)生事故的不安全因素及防范對策；5、本崗位的作業(yè)環(huán)境及使用機械設備、工具的安全要求。教育班組簽 名教育人簽名年 月 日講明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-28 現(xiàn)場設施安全治理臺帳工程名稱: 施工單位:序號名 稱規(guī)格型號制造廠家安裝位置廠內編號運行情況投用時刻檢驗周期檢驗時刻檢驗情況講明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-29 現(xiàn)場機械設備安全治理臺帳工程名稱: 施工單位:序號名稱規(guī)格型號制造廠家安裝位置廠內

31、編號運行情況投用時刻檢驗周期檢驗時刻檢驗情況講明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-30 消防設備設施安全治理臺賬工程名稱: 施工單位:序號設備設施名稱規(guī)格型號數(shù)量購置日期配置地點責任人維護、保養(yǎng)記錄第一次第二次第三次第四次講明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。消防設備設施包括：室內外滅火栓、消防泵、自動滅火系統(tǒng)、自動報警裝置、滅火器等。表E.0.3-31 特種設備安全治理臺帳工程名稱: 施工單位:序號設備名稱規(guī)格型號出廠日期產品合格證號使用日期使用許可證號安裝地點設備編號備注講明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-32 特種設

32、備安全治理卡施工單位: 設備編號：設備名稱型號出廠日期合格證號使用部門安裝地點管 理 人檢驗證號檢測檢驗記錄檢驗日期檢測檢驗部門檢測檢驗結論故障維修記錄發(fā)生故障日期故障內容維修結論講明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-33安全附件登記表工程名稱: 施工單位:序號附件名稱規(guī)格型號數(shù)量（只）安裝部位使用部門定檢日期定檢結論下次檢驗日期講明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-34 設備年度綜合維修（大修）打算安排表 工程名稱： 施工單位:序號設備名稱設備編號安裝部位要緊檢修項目檢修方案維修人員安全措施質量要求進度要求備注講明：本表一式 份，由施工

33、單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-35 設備維修保養(yǎng)記錄表工程名稱:設備名稱型號規(guī)格使用場所設備編號維保人員維保日期維修保養(yǎng)內容： 維修保養(yǎng)人簽字： 年 月 日維修保養(yǎng)結果： 設備治理部門或使用部門負責人簽字： 年 月 日講明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-36 設備年度綜合維修（大修）完成登記表 工程名稱:序號設備名稱設備編號要緊維修項目維修日期維修人員完成日期驗收負責人驗收日期備注講明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-37 勞動愛護用品采購登記臺帳工程名稱:序號采購日期名 稱數(shù)量金額發(fā)票號驗收人備注講明：本表一式 份，由施工單

34、位填寫，用于存檔和備查。 表E.0.3-38 勞動愛護用品發(fā)放臺帳工程名稱:序號姓 名工種工作部門護品名稱規(guī)格型號數(shù) 量發(fā)放日期使用周期領用人簽字講明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-39 起重機械維護保養(yǎng)記錄表工程名稱：設備名稱設備型號出廠編號備案編號自編號出廠日期產權單位維保單位上次維保日 期項 類維 護 保 養(yǎng) 內 容技術要求備 注清潔潤滑各機構、傳動系統(tǒng)、部件潤滑 按設備使用講明書及相關標準規(guī)程檢查調整更換基礎及軌道部件附件連接件、各機構制動器和限位開關與機械元件間隙調整更換、鋼絲繩、吊具、索具、鏈條、滑輪 表E.0.3-39（續(xù)）項 類維護保養(yǎng)內容技術要求

35、備 注檢查調整更換金屬結構與連接件按設備使用講明書及相關標準電氣與操縱操作系統(tǒng)維護保養(yǎng)結論 維護保養(yǎng)人員(簽名):維護保養(yǎng)單位（公章） 年 月 日 講明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-40 起重機械運行記錄第 頁年運 行故 障維 修司機（簽名）月日作業(yè)前試驗:時分起安全裝置、電氣線路檢查:時分止作業(yè)情況:月日作業(yè)前試驗:時分起安全裝置、電氣線路檢查:時分止作業(yè)情況:月日作業(yè)前試驗:時分起安全裝置、電氣線路檢查:時分止作業(yè)情況:講明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-41 施工機具及配件檢查維護保養(yǎng)記錄表工程名稱: 班組:施工機具及配件規(guī)

36、格 型 號自 編 號 碼出廠時刻使用年限上次維護保養(yǎng)時刻檢查維護保養(yǎng)記錄更換要緊配件記錄 記錄人(簽名): 年 月 日 講明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查表E.0.3-42 施工現(xiàn)場臨時用電設備檢查記錄表工程名稱:檢查日期(星期)天氣:編號: 項 目設備名稱電 機 數(shù) 據(jù)絕 緣 電 阻接 地 (零) 線防雷接地電阻()漏 電 開 關外絕緣層檢 查功 率(kW)相 數(shù)(相)電 壓(V)繞組對殼(M)相 間(M)接地(零)線電阻()截面積 ( mm2)動作時刻 (s)動作電流(mA) 兆 歐 表 型 號：電壓：V 檢查電工簽名 電氣負責人簽名：年 月 日講明：本表一式 份，由施工單

37、位填寫，用于存檔和備查。絕緣電阻0.5M，重復接地電阻10，重復接地電阻4。表E.0.3-43 施工現(xiàn)場臨時用電設備明細表工程名稱:施工單位:序號設備名稱數(shù) 量（臺）設 備 數(shù) 據(jù)總容量 (kW)備 注容量/臺（kW）相 數(shù)（相）功率因素電壓（V）暫載率（%）總容量合計: (kW)填表人電氣負責人填表日期: 年 月 日講明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-44 高處作業(yè)吊籃驗收表工 程 名 稱施工執(zhí)行標準及編號總承包單位項目負責人專業(yè)承包單位項目負責人驗 收 部 位搭設高度材質型號序號檢查項目檢 查 內 容 與 要 求驗 收 結 果一資料部分 高處作業(yè)吊籃安裝拆卸工

38、持省級以上建設主管部門頒發(fā)的建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書 吊籃安裝前必須編制專項方案，審批手續(xù)完備 作業(yè)前有安全技術交底記錄 有安全操作規(guī)程二吊籃及安全裝置 挑梁錨固或配重等抗傾覆裝置有效 吊籃組裝符合設計要求 電動（手動）葫蘆使用合格產品，保險卡有效,吊鉤有保險 吊籃保險繩有效三安全防護 吊籃平臺寬0.81m，長度不宜超過6m，吊籃與建筑結構有緊固措施 單片吊籃升降兩端有防護 多層作業(yè)有防護頂板四荷載 施工荷載符合設計規(guī)定 吊籃使用前經荷載試驗合格五檢驗 檢驗合格（附吊籃及防墜器檢驗報告）六其他驗收結論驗收日期: 年 月 日參加驗收人員總承包單位專業(yè)承包單位監(jiān)理單位 專項方案編制人(簽名

39、): 專項方案編制人(簽名): 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名): 項目技術負責人(簽名): 項目技術負責人(簽名): 總監(jiān)理工程師(簽名): 項目負責人(簽名): 項目負責人(簽名):（項目章）（項目章）講明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機構各一份。表E.0.3-45 扣件式鋼管腳手架驗收表工程名稱總承包單位項目負責人專業(yè)承包單位項目負責人施工執(zhí)行標準及編號：驗收部位搭設高度 m材質型號序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果一施工方案 架子工持省級以上建設主管部門頒發(fā)的建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書 腳手架搭設前必須編制專項方案，搭設高度50m及以上須有專家論證報告，審批手續(xù)完備 搭設高

40、度50m以下腳手架應有連墻桿、立桿地基承載力設計計算；搭設高度超過50m時，應有完整設計計算書 卸荷裝置符合專項方案要求 立桿、縱向水平桿、橫向水平桿間距符合設計和規(guī)范要求 必須設置縱橫掃地桿并符合要求二立桿基礎 基礎經驗收合格，平坦堅實與方案一致，有排水設施 立桿底部有底座或墊板符合方案要求并應準確放線定位 立桿沒有因地基下沉懸空的情況三剪刀撐與連墻桿 剪刀撐按要求沿腳手架高度連續(xù)設置，每道剪刀撐寬度不小于4跨（6m且不應少于6m）,角度4560,搭接長度不小于1m，扣件距鋼管端部大于10cm，等間距設置3個旋 轉扣件固定 按方案要求設置連墻拉結點：高度在50m及以下的雙排架和高度在24m及

41、以下的單排架,每根連墻桿覆蓋面積不大于40,高度在50m以上的雙排架每根連墻桿覆蓋面積不大于27 高度超過24m以上的雙排腳手架必須用剛性連墻桿與建筑物可靠連接 高度在24m以下宜采納剛性連墻件與建筑物可靠連接，亦可采納拉筋和頂撐配合使用的附墻連接方式四桿件連接 步距、縱距、橫距和立桿垂直度搭設誤差符合規(guī)范要求；不同步、不同跨相鄰立桿、縱向水平桿接頭須錯開不小于500mm,除頂層頂步外,其余接頭必須采納對接扣件連接 縱、橫向水平桿依照腳手板鋪設方式與立桿正確連接 扣件緊固力矩操縱在4065Nm五腳手板與防護欄桿 施工層滿鋪腳手板，其材質符合要求 腳手板對接接頭外伸長度130150mm，腳手板搭

42、接接頭長度應大于200mm，腳手板固定可靠 斜道兩則及平臺外圍搭設不低于1.2m高的防護欄桿和180mm的擋腳板并用密目安全網防護表E.0.3-45 (續(xù))序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果六鋼管及扣件 規(guī)格符合方案或計算書中要求 禁止鋼木（竹）混搭 有出廠質量合格證 使用的鋼管無裂紋、彎曲、壓扁、銹蝕七架體安全防護 腳手架外立桿內側滿掛密目式安全網封閉 施工層腳手架內立桿與建筑物之間用平網或其他措施防護, 并符合方案要求八通道 運料斜道寬度不宜小于1.5m，坡度宜采納1:6；人行斜道 寬度不宜小于1m,坡度宜采納1:3 每隔250300mm設置一根防滑木條，有防護欄桿及擋腳板， 并符合規(guī)范要

43、求九其他驗收結論驗收日期: 年 月 日參加驗收人員總 承 包 單 位專業(yè)承包單位監(jiān) 理 單 位 專項方案編制人(簽名): 專項方案編制人(簽名): 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名): 項目技術負責人(簽名): 項目技術負責人(簽名): 項目負責人(簽名): 項目負責人(簽名):總監(jiān)理工程師(簽名):（項目章）（項目章） 講明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機構各一份。表E.0.3-46 懸挑式腳手架驗收表工 程 名 稱總承包單位項目負責人專業(yè)承包單位項目負責人施工執(zhí)行標準及編號驗 收 部 位搭設高度m材質型號序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果一資料部分 架子工持省級以上建設主管部門頒發(fā)的建

44、筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書 腳手架搭設前必須編制專項方案，20m及以上須有專家論證報告，審批手續(xù)完備 腳手架分段搭設分段驗收，資料齊全 有安全操作規(guī)程及安全技術交底記錄二架體穩(wěn)定 外挑桿件與建筑結構連接采納焊接或螺栓連接，不得采納扣件連接 懸挑梁安裝符合設計要求 立桿底部牢固，立桿垂直偏差滿足規(guī)范要求，立桿縱橫向間 距滿足專項方案要求 架體與建筑結構連接，垂直不大于二步，水平不大于三跨三安全防護 施工層外側設置1.2m高防護欄桿和18cm高的擋腳板 架體外側用密目式安全網嚴密封閉，架體搭設應超過作業(yè)層1.5m 腳手板滿鋪、牢固，不得有探頭板 作業(yè)層下用安全平網嚴密防護，施工層以下每隔10m

45、以內封閉一次表E.0.3-46（續(xù)）工 程 名 稱總承包單位項目負責人專業(yè)承包單位項目負責人施工執(zhí)行標準及編號：驗 收 部 位搭設高度m材質型號序號檢查項目檢 查 內 容 與 要 求驗 收 結 果四荷載 腳手架荷載不得超過設計規(guī)定五其他驗 收 結 論驗收日期: 年 月 日參加驗收人員總 承 包 單 位專業(yè)承包單位監(jiān) 理 單 位 專項方案編制人(簽名): 專項方案編制人(簽名): 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名): 項目技術負責人(簽名): 項目技術負責人(簽名): 項目負責人(簽名): 項目負責人(簽名): 總監(jiān)理工程師(簽名): （項目章）（項目章） 講明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理

46、機構各一份。表E.0.3-47 混凝土模板工程驗收表工程名稱總承包單位項目負責人專業(yè)承包單位項目負責人施工執(zhí)行標準及編號驗收部位安裝日期立柱材料和規(guī)格模板材料和規(guī)格層 高m序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果一安全施工方案 搭設高度5m及以上；搭設跨度10m及以上；施工總荷載10kN/及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構件的，搭設前必須編制專項方案，審批手續(xù)完備 搭設高度8m及以上；搭設跨度18m及以上；施工總荷載15kN/及以上；集中線荷載20kN/m及以上須有專家論證報告，審批手續(xù)完備 依照混凝土輸送方法制定有針對性的安全技術措施二立柱、水平拉桿與

47、剪刀撐 梁和板的立柱，其縱橫向間距應相等或成倍數(shù) 鋼管立柱底部應設墊木和底座，頂部應設可調之托，U 形支托與楞梁兩側間如有間隙，必須楔緊，其螺桿伸出鋼管頂部不得大于200mm,螺桿外徑與立柱鋼管內徑的間隙不得大于3mm，安裝時應保證上下同心 在立柱底距地面200mm高處,沿縱橫水平方向應按縱下橫上的程序設掃地桿?？烧{支托底部的立柱頂端應沿縱橫向設置一道水平拉桿。掃地桿與頂部水平拉桿之間的間距，在滿足模板設計所確定的水平拉桿步距要求條件下，進行平均分配確定步距后，在每一步距處縱橫向應各設一道水平拉桿；當層高在820m時，在最頂步距兩水平拉桿中間應加設一道水平拉桿，當層高大于20m時，在最頂兩步距

48、水平拉桿中間應分不增加一道水平拉桿。所有水平拉桿的端部均應與四周建筑物頂緊頂牢。無處可頂時，應在水平拉 桿端部和中部沿豎向設置連續(xù)式剪刀撐木立柱的掃地桿、水平拉桿、剪刀撐應采納400mm*50mm木條或25*80的木板條與木立柱釘牢。鋼管立柱的掃地桿、水平拉桿、剪力撐用扣件與鋼筋立柱扣牢。木掃地桿、水平拉桿、剪刀撐應采納搭接，并應采納鐵釘釘牢。鋼管掃地桿、水平拉桿應采納對接，剪刀撐應采納搭接，搭接長度不得小于500mm，并應采納2個旋轉扣件分不在離桿端不小于100mm處進行固定 鋼管規(guī)格、間距、扣件應符合設計要求。每根立柱底部應 設置底座及墊板，墊板厚度不得小于50mm 鋼管支架立柱間距、掃地

49、桿、水平拉桿、剪刀撐的設置應 符合方案及建筑施工模板安全技術規(guī)范（JGJ 162） 第6.1.9條的規(guī)定。當立柱底部不在同一高度時，高處的 縱向掃地桿應向低處延長許多于2跨，高低差不得大于1m 立柱距邊坡上方邊緣不得小于0.5m表E.0.3-47（續(xù)）序號檢查項目檢查內容與要求驗 收 結 果二立柱、水平拉桿與剪刀撐 立柱接長嚴禁搭接，必須采納對接扣件連接，相鄰兩立柱的對接接頭不得在同步內，且對接接頭沿豎向錯開的距離不宜小于500mm，各接頭中心距主節(jié)點不宜大于步距的1/3 嚴禁將上段的鋼管立柱與下段鋼管立柱錯開固定在水平拉桿上滿堂模板和模板支架立柱，在外側周圈應設由下至上的豎向連續(xù)式剪刀撐；中

50、間在縱橫向應每隔10m左右設由下至上的豎向連續(xù)式剪刀撐，其寬度宜為46m，并在剪刀撐部位的頂部、掃地桿處設置水平剪刀撐且底端應與地面頂緊，夾角宜為4560。當建筑層高在820m時，除應滿足上述規(guī)定外，還應在縱橫向相鄰的兩豎向連續(xù)式剪刀撐之間增加之字斜撐，在有水平剪刀的部位，應在每個剪刀撐中間處增加一道水平剪刀撐。當建筑層高超過20m時，在滿足以上規(guī)定的基礎上，應將所有之字斜撐全部改為連續(xù)式剪刀撐。 當支架立柱高度超過5m時，應在立柱周圈外側和中間有結構柱的部位，按水平間距69m,豎向間距23m,與建筑結構設置一個固結點三作業(yè)環(huán)境 模板及其支架在安裝過程中，必須設置有效防傾覆的臨時固定設施 高支

51、模施工現(xiàn)場應搭設工作梯、作業(yè)人員不得爬支模上下 高支模上高空臨邊有足夠操作平臺和安全防護 作業(yè)面臨邊防護及孔洞封嚴措施應到位 垂直交叉作業(yè)上下應有隔離防護措施四其他驗收結論驗收日期: 年 月 日 參加驗收人員總承包單位專業(yè)承包單位監(jiān) 理 單 位 專項方案編制人(簽名): 專項方案編制人(簽名): 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名): 項目技術負責人(簽名): 項目技術負責人(簽名): 總監(jiān)理工程師(簽名): 項目負責人(簽名): 項目負責人(簽名):（項目章）(項目章）講明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機構各一份表E.0.3-48 基坑支護、開挖及降水工程驗收表工程名稱總承包單位項目負責人

52、專業(yè)承包單位項目負責人施工執(zhí)行標準及編號：序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果一資料部分 開挖深度超過3m(含3m)或雖未超過3m但現(xiàn)場地質條件和周邊環(huán)境復雜的基坑（槽）的土方開挖、 支護、降水工程施工前必須編制專項方案；當開 挖深度超過5m(含5m)或雖未超過5m但現(xiàn)場地質條 件和周邊環(huán)境較復雜時還須有專家論證報告，審 批手續(xù)完備 施工前建設單位必須提供施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內詳細的地上（下）管線資料，氣象和水文觀測資料，相鄰建筑物和構筑物、地下工程的有關資料, 施工單位應采取有效愛護措施二基坑工程監(jiān) 測 開挖深度超過5m(含5m)或雖未超過5m但現(xiàn)場地質條件和周邊環(huán)境較復雜的基坑工程以及其他需要

53、監(jiān)測的基坑工程應實施第三方基坑工程監(jiān)測三坑邊荷載 堆土、機具設備、臨時設施等荷載與坑邊距離應大于設計規(guī)定；出土口等部位必須有加固措施四臨邊防護及降排水 防護欄桿應由上下兩道鋼管橫桿及鋼管欄桿柱組成,上桿距離地高度1.2m,下桿距離地高度0.6m, 欄桿下邊設置高度不低于18的擋腳板，擋腳板下邊距離地面的孔隙不應大于10。夜間應設紅色標志燈。施工期間必須有良好的降排水措施,降水時要有防止臨近建筑物沉降措施表E.0.3-48（續(xù)）序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果五支護結構 支護結構施工及使用的原材料及半成品應遵照有關施工驗收標準進行檢驗 對基坑側壁安全等級為一級或對構件質量有懷疑的安全等級為二級

54、和三級的支護結構應進行質量檢測 支護結構檢測、驗收試驗等六其他驗收結論驗收日期: 年 月 日參加驗收人員設計單位勘察單位監(jiān)測單位項目負責人(簽名):項目負責人(簽名):項目負責人(簽名):總 承 包 單 位專業(yè)承包單位監(jiān) 理 單 位專項方案編制人(簽名):專項方案編制人(簽名):專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名):項目技術負責人(簽名):項目技術負責人(簽名):項目負責人(簽名):項目負責人(簽名):總監(jiān)理工程師(簽名):（項目章）（項目章） 講明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機構各一份。表E.0.3-49 臨邊洞口防護驗收表工程名稱總承包單位項目負責人專業(yè)承包單位項目負責人形象進度防護責

55、任人序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果一資料 有預防高處墜落事故的專項施工方案，做到防護規(guī)范化、標準化、工具化二洞口防護 電梯井口必須設防護欄桿或固定柵門 電梯井內應每隔兩層并最多隔10m設一道安全平網 邊長2.525cm的洞口必須用堅實的蓋板履蓋，蓋板不能挪動 邊長2550cm的洞口，用竹木等蓋板，蓋住洞口。蓋板須能保持四周擱置均衡，并有固定其位置的措施 邊長為50150cm的洞口，必須設置以扣件扣接鋼管而成的網格， 并在其上滿鋪竹笆或腳手板，網格間距不大于20cm 邊長為150cm以上的洞口，四周設防護欄桿，洞口下張設安全平網三臨邊防護 防護欄桿應由上下兩道橫桿及欄桿柱組成，上桿離地高度為

56、1.01.2m，下桿距地高度0.50.6m 基坑周邊固定時，鋼管插入地面5070cm，鋼管離邊口距離大于50cm 在混凝土樓面、屋面或墻面固定時，可用預埋件與鋼管或鋼筋焊牢 采納木、竹攔桿時可在預埋件上焊接30cm長的L505角鋼,上下各鉆一孔用10mm螺栓與竹、木桿件栓牢 欄桿必須自上而下用安全立網封閉或欄桿下邊設置18cm擋腳板 欄桿柱的固定及其橫桿的連接，在桿件的任何部分都能承受任何方向的1000N外力四其他驗收結論驗收日期: 年 月 日參加驗收人員總承包單位專業(yè)承包單位監(jiān)理單位專項方案編制人(簽名):專項方案編制人(簽名):專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名):項目技術負責人(簽名):項目技術負責人

57、(簽名):總監(jiān)理工程師(簽名):項目負責人(簽名):項目負責人(簽名):（項目章）（項目章）講明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機構各一份。表E.0.3-50 人工挖孔樁防護驗收表工程名稱總承包單位項目負責人專業(yè)承包單位項目負責人樁號施工進度序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果一資料 編制專項方案，開挖深度超過16m的，須有專家論 證報告，并按規(guī)定報有關部門審批 氣體測試記錄 潛水泵維修保養(yǎng)及絕緣檢測記錄 安全操作規(guī)程及安全技術交底二井孔周邊防護 第一護壁高出地面25cm及以上 井孔周邊有防護欄桿并符合要求 成孔后有蓋孔板三井內防護 井內有半圓平板（網）防護 井內有上下梯 上下聯(lián)絡

58、信號明確四送風 送風管、設備數(shù)量滿足并性能完好 風管材質符合要求不破損 施工過程堅持送風五護壁 及時澆筑護壁混凝土 護壁拆模應經工程技術人員同意六井內作業(yè) 井內作業(yè)，井上有人監(jiān)護 井內作業(yè)人員必須戴安全帽，系安全帶或安全繩 井內抽水，作業(yè)人員必須上井表E.0.3-50（續(xù)）序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果八氣體測試與急救 配備合格有效的氣體檢測儀器及活體檢測 有經培訓急救人員及器具（帶氧氣的防毒面具等）九現(xiàn)場照明 井孔內使用12V安全電壓照明 井孔內照明亮度滿足要求 井孔內使用防水電纜和防水燈泡。電線無老化或絕緣損壞并綁在絕緣子上十電箱 配電系統(tǒng)符合規(guī)范要求,漏電愛護器動作電流不大于15mA

59、 電箱配置正確十一施工機具 施工機具性能完好，并有可靠的愛護接零 傳動部位有防護并符合要求 安裝符合規(guī)范要求十二其他驗收結論驗收日期: 年 月 日參加驗收人員總承包單位專業(yè)承包單位監(jiān)理單位 專項方案編制人(簽名): 專項方案編制人(簽名): 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名): 項目技術負責人(簽名): 項目技術負責人(簽名): 項目負責人(簽名): 項目負責人(簽名): 總監(jiān)理工程師(簽名): （項目章）（項目章）講明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機構各一份。表E.0.3-51 施工現(xiàn)場臨時用電驗收表工程名稱總承包單位項目負責人專業(yè)承包單位項目負責人施工執(zhí)行標準及編號：序號檢查項目檢查內

60、容與要求驗收結果一資料 電工持省級以上建設主管部門頒發(fā)的建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書 施工現(xiàn)場臨時用電設備在5臺及以上或設備總容量在50kW及以上者, 應編制用電組織設計 臨時用電組織設計及變更時，必須履行“編制、審核、批準”程序, 由電氣工程技術人員組織編制，經相關部門審核及具有法人資格企業(yè)的技術負責人批準后實施。變更用電組織設計時應補充有關圖紙資料二外電防護與配電線路 不得在外電架空線路正下方施工、搭設作業(yè)棚、建筑生活設施或堆放構件、架具、材料及其他雜物 工程周邊（含腳手架具）、機動車道、起重機、現(xiàn)場開挖溝槽的邊緣與外電架空線路之間的最小安全操作距離，必須符合相關規(guī)范的規(guī)定 架空線必須