靜脈血栓與肺栓塞的現(xiàn)代診治精選課件

1、靜脈血栓與肺栓塞的現(xiàn)代診治靜脈血栓與肺栓塞的現(xiàn)代診治THATTHAT許多人不是死于疾病，而是死于無知 世界衛(wèi)生組織總干事中島宏博士許多人不是死于疾病，而是死于無知PTE: pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞癥DVT: deep venous thrombosis 深靜脈血栓形成VTE: venous thromboembolism- 靜脈血栓栓塞癥 VTE = PTE + DVT -SVT? PTE: pulmonary thromboembolism靜脈血栓(VTE)的發(fā)病率單純DVTPE 伴有或不伴 DVT年發(fā)生率高達(dá) 69/100,0003高達(dá) 145/100

2、,0001,21. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.靜脈血栓(VTE)的發(fā)病率單純DVTPE 年發(fā)生率高達(dá) 69VTE：經(jīng)常得不到及時(shí)診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半約80% DVT病例無臨床表現(xiàn)1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:

3、822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.DVT致死性PE 發(fā)現(xiàn)十分重要 ! 無聲的殺手VTE：經(jīng)常得不到及時(shí)診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷PE：死亡主要原因美國栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了 AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡的總數(shù)死亡原因年死亡數(shù)肺栓塞超過 200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路災(zāi)難41,800意外事件97,835冠

4、狀動(dòng)脈疾病459,841PE：死亡主要原因美國栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了 AIDS、乳迅速改善影像學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)異常，但獲益短暫的，對(duì)大多數(shù)VTE患者溶栓和抗凝治療的臨床預(yù)后如死亡率或癥狀緩解沒有差異。手術(shù)創(chuàng)傷惡性疾病急性MI具有抗凝治療的指征，但具有高度出血危險(xiǎn)，推薦首選機(jī)械方法預(yù)防血栓，預(yù)防 局部血栓擴(kuò)展延長抗凝治療 ：腫瘤 、THR或HFS 、急性脊髓損傷康復(fù)期 何為PTE診斷的“灰區(qū)”(gray zone)-SVT?內(nèi)科病人肝素預(yù)防血栓的效益fondaparinux內(nèi)科病人肝素預(yù)防血栓的效益預(yù)防 局部血栓擴(kuò)展1989; 82:203-205.LMWH或UFH至少應(yīng)用5天，并在治療第一天開

5、始VKA。癌癥，長期臥床慢性病，低循環(huán)動(dòng)力疾病經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞（DVT/PE）仍復(fù)發(fā)；驚恐、瀕死感 15.血小板減少癥發(fā)生率 10 天 (2-4 周)減小肺動(dòng)脈阻力, 降低肺動(dòng)脈壓, 改善右室功能Lutz L et al.2 risks from category 1- 缺乏確診依據(jù)Silverstein et al.fondaparinux （磺達(dá)肝癸鈉）放射性核素肺通氣/灌注顯像Nephrotic syndrome6h飛行DVT-2B尚未發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與效益的比較 LMWH VS UFHVTE的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1例DVT長期治療的附加費(fèi)用: 最初治療費(fèi)用的75 %美國平均每次住

6、院費(fèi)用PE1DVT1MI2卒中21259593379643636705000100002500750012500Silverstein et al.VTE的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1例DVVTE的主要危險(xiǎn)因素 手術(shù)/創(chuàng)傷 臥床/癱瘓 懷孕 內(nèi)科急癥 既往VTE 老年 吸煙 慢性疾病 肥胖 靜脈曲張 血栓形成傾向。中心靜脈插管。介入治療 許多危險(xiǎn)因素在內(nèi)科急癥患者中很常見1 75%內(nèi)科急癥患者至少有2項(xiàng)VTE危險(xiǎn)因素21- Geerts W.H. et al. CHEST 2004; 126: 338S-400S2- Anderson F. J Vasc Surg. 1991;16:707-14.VTE的主要危

7、險(xiǎn)因素 手術(shù)/創(chuàng)傷 吸煙 許多危險(xiǎn)因靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素：多重交疊而且常見蛋白質(zhì)C缺乏蛋白質(zhì)S缺乏抗凝血酶缺乏活性蛋白質(zhì)C抵抗凝血素G20210A第八因子高同型半胱氨酸血癥年齡種族/高加索人肥胖吸煙10倍 10倍 10倍8倍2-3倍6倍3-4倍 4倍4倍內(nèi)在因素手術(shù)創(chuàng)傷惡性疾病急性MI急性感染急性心力衰竭急性呼吸衰竭抗磷脂綜合征中風(fēng)充血性心力衰竭高血壓骨髓異常增生綜合征腎病綜合征炎癥相關(guān)的內(nèi)臟疾病含雌激素的避孕藥靜脈曲張臥床長途旅行 懷孕VTE病史6倍 7倍高達(dá) 40%*10倍9倍18倍4倍2倍8.3%*25%* 2.5倍11倍4倍4倍8倍外部因素靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素：多重交疊而且常見蛋白

8、質(zhì)C缺乏蛋白1023LowriskIncreasedrisk0123 Class of predisposing risk Dehydration Polycythaemia or thrombocytosis Varicosis VTE in family HRT Obesity Thrombophilia History of VTE Active malignancy or 3 risks from category 1 2 risks from category 2 No basic risk Age 65 years Pregnancy Oral contraception Neph

9、rotic syndrome Myeloproliferative syndrome 2 risks from category 10123 Ischaemic stroke with paralysis Acute decompensation of COPD with ventilation Myocardial infarction Heart failure (NYHA Class III and IV) Acute decompensation of COPD without ventilation Sepsis Infection/acute inflammatory diseas

10、e: bed-rest Infection/acute inflammatory disease: non-strict bed-rest Central venous lines or port system No acute risk0123住院患者VTE危險(xiǎn)評(píng)分Lutz L et al. Med Welt 2002;53:2314.COPD: chronic obstructive pulmonary disease; HRT: hormone replacement therapy; NYHA: New York Heart Association.Class of exposing

11、risk1023LowIncreasedrisk0123 C外科危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層疾病性質(zhì)其他危險(xiǎn)因素*低度危險(xiǎn)非骨科小手術(shù)單純下肢損傷良性婦科疾病小手術(shù)30分鐘經(jīng)尿道手術(shù)或其它低危泌尿外科手術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡無中度危險(xiǎn)非骨科、小手術(shù)血管外科大手術(shù)大型、開放性泌尿科手術(shù)大型神經(jīng)外科手術(shù)非大型普外科手術(shù)（40-60歲）創(chuàng)傷、燒傷有大型普外科手術(shù)（40歲）大型婦科手術(shù)、良性疾病無高度危險(xiǎn)大型婦科手術(shù)、良性疾病擇期脊柱手術(shù)+有惡性腫瘤擴(kuò)大手術(shù)無極高危險(xiǎn)髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR或THR）髖部骨折（HFS）擇期脊柱手術(shù)（多個(gè)危險(xiǎn)因素）嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷膝關(guān)節(jié)鏡（時(shí)間長、復(fù)雜）有外科危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層疾病性質(zhì)其他危險(xiǎn)因

12、素*低度危險(xiǎn)非骨科小手介入科血管外科呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)普通外科老年科腫瘤科骨外科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎科兒科婦產(chǎn)科VTE心內(nèi)科介入科血管外科呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)普通外科老年科腫瘤科骨外科內(nèi)分FibrinPlateletsRBCsWhite ThrombusFibrinPlateletsRBCsCoagulation (red) Thrombus高流速低流速動(dòng)脈血栓和靜脈血栓RBCs, red blood cells.FibrinPlateletsRBCsWhite Thromfondaparinux 抗栓藥物及作用機(jī)制VKAfondaparinux 抗栓藥物及作用機(jī)名醫(yī)的修養(yǎng)警惕VTE亞臨床的疾病VTEDV

13、T-SVT-PE與腫瘤不明原因的休克診斷不清的疑難雜癥胸痛呼吸困難嚴(yán)重缺氧ECG與胸片不是PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)Ddimer血?dú)釩T（超聲的人為因素）肺通氣灌注掃描早期抗凝與溶栓可挽救生命名醫(yī)的修養(yǎng)警惕VTE亞臨床的疾病VTEDVT-SVT-Hidden ConcernsVTE-PTEHidden ConcernsVTE-PTE常見臨床表現(xiàn) 516例國人PTE分析呼吸困難 88.6 %胸痛59.9 % 心絞痛樣胸痛 30.0% 胸膜炎性胸痛 45.2%咳嗽56.2% 咯血26.0% 心悸32.9%暈厥13.0%驚恐、瀕死感 15.3%發(fā)紺34.5%頸靜脈充盈20.2%濕啰音25.4%哮鳴音8.5%三尖

14、瓣區(qū)雜音7.8%P2亢進(jìn)41.9%單或雙下肢水腫28.9%下肢靜脈曲張13.6%常見臨床表現(xiàn) 51尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素（求因）Med Welt 2002;53:2314.非藥物治療-介入和外科近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌證或并發(fā)癥；Lethen H, et al.Dehydration100抗a U/kg，Bid或 l mg/kg，Bid 何為PTE診斷的“灰區(qū)”(gray zone)早期活動(dòng)和下肢壓迫的患者疼痛和腫脹的緩解更快。放射性核素肺通氣/灌注顯像LMWH取代UFH ? !治療時(shí)間：出院 (而不是“可以活動(dòng)”)驚恐、瀕死感 15.凝血素G20210A2- Anders

15、on F.極高?；颊咝枰鲈汉罄^續(xù)應(yīng)用2-4周，根據(jù)情況可能需要更長的時(shí)間。尚未發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松不良反應(yīng)世界衛(wèi)生組織總干事中島宏博士肺動(dòng)脈造影術(shù)Gillum RF.第 8屆 ACCP 共識(shí)會(huì)議 （ 2008）尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素（求因）PTE的常規(guī)篩查方法動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶DS1Q3T3胸部X線平片血漿D - 二聚體（D-dimer） 臨床基本檢查手段 短時(shí)間內(nèi)完成并得到結(jié)果 初步疑診PTE或排除其他疾病PTE的常規(guī)篩查方法動(dòng)脈血?dú)夥治?D-二聚體血漿D-二聚體的應(yīng)用D-Dimer的排除診斷價(jià)值 D-二聚體血漿D-二聚體的應(yīng)用閾值500不考慮VTE 影像學(xué)檢查的VTE觀 超聲心動(dòng)圖和

16、周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描+核素靜脈造影螺旋/電子束（CTPA+CTV）磁共振成像（MRPA+MRV）肺動(dòng)脈造影（PAA）金標(biāo)準(zhǔn)越來越少用 影像學(xué)檢查的VTE觀 超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查診斷方案根據(jù)臨床情況疑診PTE危險(xiǎn)因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲檢查：心臟，下肢靜脈對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素（求因）診斷方案根據(jù)臨床情況疑診PTE關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)” 何為PTE診斷的“灰區(qū)”(gray zone) - 臨床高度懷疑 - 缺乏確診依據(jù) 處理原則 - “寧信其

17、有，勿信其無” - 沒有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)” 何為PTE診斷的“灰區(qū)”(graPTE的溶栓治療溶栓治療目的迅速溶解部分或全部血栓恢復(fù)肺組織再灌注減小肺動(dòng)脈阻力, 降低肺動(dòng)脈壓, 改善右室功能改善體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改善機(jī)體氧合 度過危急期，減少病死率PTE的溶栓治療溶栓治療目的PTE的溶栓治療急性PTE溶栓治療的指征確定診斷為PTE，溶栓治療才能實(shí)施大面積PTE應(yīng)溶栓治療次大面積PTE，安全性較高時(shí)可考慮溶栓 確診方法： 肺動(dòng)脈造影術(shù) CT（螺旋CT或電子束CT）肺動(dòng)脈造影 磁共振造影（MRA） 放射性核素肺通氣/灌注顯像 超聲心動(dòng)圖有PTE的直接征象 至少具有以上確診

18、檢查方法中一項(xiàng)陽性結(jié)果PTE的溶栓治療急性PTE溶栓治療的指征LMWH取代UFH ? !NSTE ACS STE ACSPCIVTE+ + +?+ STEEPLEEXTRACT-TIMI25溶栓STE ACSW+PCI -SYNERGYLMWH取代UFH ? !NSTE ACS +內(nèi)科病人肝素預(yù)防血栓的效益 薈萃分析 DVT 危險(xiǎn)減少 56 %PE 危險(xiǎn)減少 50 % （P 0.001）內(nèi)科病人肝素預(yù)防血栓的效益 薈萃分析 風(fēng)險(xiǎn)與效益的比較 LMWH VS UFH內(nèi)科高危病人 （包括 AMI IS）預(yù)防 DVT PE，LMWH 與 UFH ，相似功效大出血風(fēng)險(xiǎn) LMWH 較 UFH少 52%

19、（P = 0.049）風(fēng)險(xiǎn)與效益的比較 LMWH VS UFH內(nèi)科高危病人第 8屆 ACCP 共識(shí)會(huì)議 （ 2008）普通內(nèi)科 VTE 危險(xiǎn)病人： 腫瘤 心衰 臥床 嚴(yán)重肺部疾病 建議低劑量 UFH 或 LMWH 或磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防血栓 （推薦級(jí)別 1A）第 8屆 ACCP 共識(shí)會(huì)議 （ 2008）普通內(nèi)科 VT某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器；靜脈血栓與肺栓塞的現(xiàn)代診治DVT: deep venous thrombosis大型婦科手術(shù)、良性疾病高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗(yàn)結(jié)果同時(shí)開始抗凝治療（證據(jù)級(jí)別：1C）-SVT?大面積PTE應(yīng)溶栓治療血漿D - 二聚

20、體（D-dimer）Dehydration所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半無其他危險(xiǎn)因素American Journal of Medicine 1982;73:822-826.VTE = PTE + DVT早期復(fù)發(fā)- 沒有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證當(dāng)藥物治療失敗時(shí)，具備經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟外科團(tuán)隊(duì)時(shí)，緊急情況下可采用肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)。新發(fā)生大面積髂股血管DVT患者，經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者。皮下注射低劑量的普通肝素適合中、高危的患者STE ACSW+PCI -SYNERGY癌癥，長期臥床慢性病，低循環(huán)動(dòng)力疾病fondaparinux （磺達(dá)肝癸鈉）Lethen

21、 H, et al.VTE預(yù)防藥物預(yù)防非藥物預(yù)防 抗血小板 不建議單獨(dú)用于預(yù)防 抗凝 首選靜脈濾器 不建議普遍應(yīng)用機(jī)械性措施某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上腔靜脈PRIMARY PREVENTIONSECONDARY PREVENTION低分子量肝素（LMWH）藥物預(yù)防VK拮抗劑（VKA）磺達(dá)肝癸鈉低劑量普通肝素（LDUH）抗凝預(yù)防PRIMARY PREVENTIONSECONDARY PR預(yù)防性抗凝治療LDUH皮下注射低劑量的普通肝素適合中、高危的患者 根據(jù)患者的危險(xiǎn)級(jí)別不同，推薦兩種劑量，無需監(jiān)測APTT。中危劑量： 5000U 每天兩次，皮下注射。高危劑量： 500

22、0U 每天三次，皮下注射。治療開始的時(shí)間：內(nèi)科：沒有抗凝禁忌證即可開始用藥。外科：大多數(shù)預(yù)防研究術(shù)前12小時(shí)給予LDUH 5000U皮下注射，術(shù)后開始用藥的時(shí)間：術(shù)后12-24小時(shí)，給予5000U Bid或Tid皮下注射。 預(yù)防性抗凝治療LDUH皮下注射低劑量的普通肝素適合中、高危LMWH皮下注射生物利用度9099%半衰期4小時(shí)可以門診治療一般無須監(jiān)測血小板減少癥發(fā)生率 3400U，每天一次預(yù)防性抗凝治療 LMWH藥物中危劑量高危劑量用法依諾肝素2低分子肝素劑量方案藥 物建議劑量依諾肝素 100抗a U/kg，Bid或 l mg/kg，Bid 150抗a U/kg，Qd 達(dá)肝素 100抗a U

23、/kg，Bid 或 200抗a U/kg，Qd 速碧林 85抗a IU/kg，Bid 或 0.01ml/kg，Bid LMWH或UFH至少應(yīng)用5天，并在治療第一天開始VKA。當(dāng)INR穩(wěn)定并且2.0時(shí)，停止肝素治療。低分子肝素劑量方案藥 物建議劑量依諾肝素 100抗a 低分子肝素不同LMWH需參照其產(chǎn)品使用說明 ；腎功能正常者LMWH優(yōu)于UFH；嚴(yán)重腎功能衰竭，靜脈UFH優(yōu)于LMWH。在某些情況下如嚴(yán)重腎衰、肥胖或妊娠時(shí)，需要測定血漿抗Xa水平調(diào)整劑量以達(dá)到治療目標(biāo)。根據(jù)體重調(diào)整SC LMWH后4小時(shí)是測定抗Xa最合理的時(shí)間。低分子肝素不同LMWH需參照其產(chǎn)品使用說明 ；Streptokinas

24、e85抗a IU/kg，Bid 或 0.VTE = PTE + DVTWhite Thrombus減小肺動(dòng)脈阻力, 降低肺動(dòng)脈壓, 改善右室功能Oral contraceptionCHEST 2004; 126: 338S-400SECG與胸片不是PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)癌癥，長期臥床慢性病，低循環(huán)動(dòng)力疾病無其他危險(xiǎn)因素PRIMARY PREVENTION血栓栓塞后綜合征 21.某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器；最常用的溶栓藥是尿激酶和tPA，但并沒有設(shè)計(jì)良好的研究為依據(jù)。75%內(nèi)科急癥患者至少有2項(xiàng)VTE危險(xiǎn)因素2在積極有效地抗凝治療下，患者在能耐受的情況下推薦離床活動(dòng)

25、。DVT: deep venous thrombosis抗血小板 不建議單獨(dú)用于預(yù)防慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 1%-3.100抗a U/kg，Bid或 l mg/kg，Bid早期抗凝與溶栓可挽救生命許多人不是死于疾病，而是死于無知ACCP 7關(guān)于低分子肝素的抗凝治療指南高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗(yàn)結(jié)果同時(shí)開始抗凝治療（證據(jù)級(jí)別：1C） 急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優(yōu)于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治療首日采用華法林聯(lián)合LMWH或UFH，當(dāng)INR穩(wěn)定并且2.0時(shí)，停止肝素（證據(jù)級(jí)別：1A）應(yīng)用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因

26、子水平（證據(jù)級(jí)別：1A）6h飛行DVT-2BStreptokinaseACCP 7關(guān)于低分子肝素的抗凝治預(yù)防性抗凝治療持續(xù)時(shí)間 最佳療程沒有明確。中危和高?；颊哂盟幹敝粱颊呋謴?fù)活動(dòng)或出院即可。極高危患者需要出院后繼續(xù)應(yīng)用2-4周，根據(jù)情況可能需要更長的時(shí)間。延長抗凝治療 ：腫瘤 、THR或HFS 、急性脊髓損傷康復(fù)期內(nèi)科患者血栓預(yù)防的理想時(shí)限尚不清楚，有證據(jù)的給藥時(shí)間一般為2周。預(yù)防性抗凝治療持續(xù)時(shí)間 最佳療程沒有明確。維生素K拮抗劑（VKAs）對(duì)于擇期THR或TKA、HFS患者，術(shù)前或者術(shù)后當(dāng)晚應(yīng)用合適劑量的VKA，一般術(shù)后3天INR才能達(dá)到目標(biāo)值。THR或TKA術(shù)后患者需延長預(yù)防時(shí)間。脊髓

27、損傷后康復(fù)階段的患者，推薦繼續(xù)使用LMWH預(yù)防或改用口服VKA預(yù)防，開始長期使用口服全劑量VKA抗凝應(yīng)該至少在損傷1周后。劑量：INR目標(biāo)值2.5；范圍2.0-3.0。維生素K拮抗劑（VKAs）非藥物方法活動(dòng) 低危腔靜脈濾器 機(jī)械預(yù)防方法逐段加壓彈力襪（GCS）、間斷氣囊壓迫（IPC）裝置下肢靜脈泵（VFP） 具有抗凝治療的指征，但具有高度出血危險(xiǎn)，推薦首選機(jī)械方法預(yù)防血栓， 與抗凝藥物聯(lián)合用于極高?；颊?。 非藥物方法活動(dòng) 低危靜脈血栓栓塞的治療急性期治療藥物 溶栓 抗凝 非藥物長期治療藥物 抗凝非藥物靜脈血栓栓塞的治療急性期治療抗凝治療目的短期目標(biāo)（3-6個(gè)月） 預(yù)防 局部血栓擴(kuò)展 肺栓塞

28、早期復(fù)發(fā)長期目標(biāo)（數(shù)月-數(shù)年） 預(yù)防 晚期復(fù)發(fā) 血栓栓塞后綜合征 21.1% - 24.5% 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 1%-3.8%抗凝治療目的短期目標(biāo)（3-6個(gè)月）急性期抗凝治療 治療開始的時(shí)間一旦客觀檢查確定診斷應(yīng)立即開始抗凝治療。如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結(jié)果時(shí)就應(yīng)開始治療，診斷明確后繼續(xù)治療。 急性期抗凝治療 治療開始的時(shí)間 VTE治療 - 溶栓治療適應(yīng)證新發(fā)生大面積髂股血管DVT患者，經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者。急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。對(duì)于超聲證實(shí)存在右室功能不全且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，需要進(jìn)一步研究證實(shí)溶栓治療是否

29、優(yōu)于抗凝。某些急性上肢DVT患者，例如出血危險(xiǎn)低和最近新出現(xiàn)癥狀，建議給予短程溶栓治療，但目前還沒有RCTs評(píng)估溶栓治療上肢DVT的有效性和安全性。 VTE治療 - 溶栓治療適應(yīng)證 溶栓藥物劑量方案藥物治療方案Streptokinase負(fù)荷量250000IU，隨后100000IUh滴注24h；Urokinase負(fù)荷量為4400IU/kg，繼以2200IU/kg滴注12h；Alteplase100mg滴注2h 溶栓藥物劑量方案藥物治療方案Streptokinase負(fù)溶栓治療迅速改善影像學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)異常，但獲益短暫的，對(duì)大多數(shù)VTE患者溶栓和抗凝治療的臨床預(yù)后如死亡率或癥狀緩解沒有差異。 時(shí)間窗

30、14天建議使用短期靜滴溶栓優(yōu)于長時(shí)間靜滴。溶栓前應(yīng)該充分評(píng)價(jià)并去除可能使患者出血危險(xiǎn)增加的因素。 溶栓治療迅速改善影像學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)異常，但獲益短暫的，對(duì)大多非藥物治療制動(dòng)腔靜脈濾器介入和外科治療不推薦常規(guī)應(yīng)用，選擇適應(yīng)證！非藥物治療制動(dòng)不推薦常規(guī)應(yīng)用，選擇適應(yīng)證！非藥物治療-制動(dòng)在抗凝治療基礎(chǔ)上，臥床休息不能降低無癥狀PE的發(fā)生。早期活動(dòng)和下肢壓迫的患者疼痛和腫脹的緩解更快。在積極有效地抗凝治療下，患者在能耐受的情況下推薦離床活動(dòng)。非藥物治療-制動(dòng)Age 65 yearsDVT: deep venous thrombosis抗血小板 不建議單獨(dú)用于預(yù)防Class of predisposin

31、g risk對(duì)于超聲證實(shí)存在右室功能不全且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，需要進(jìn)一步研究證實(shí)溶栓治療是否優(yōu)于抗凝。當(dāng)藥物治療失敗時(shí)，具備經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟外科團(tuán)隊(duì)時(shí)，緊急情況下可采用肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)。當(dāng)藥物治療失敗時(shí)，具備經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟外科團(tuán)隊(duì)時(shí)，緊急情況下可采用肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)。對(duì)于某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者，可以采用。ACCP7-guidelineSilverstein et al.建議低劑量 UFH 或 LMWH 或磺達(dá)肝癸鈉對(duì)于擇期THR或TKA、HFS患者，術(shù)前或者術(shù)后當(dāng)晚應(yīng)用合適劑量的VKA，一般術(shù)后3天INR才能達(dá)到目標(biāo)值。Gillum RF

32、.大型、開放性泌尿科手術(shù)可供選擇的抗凝藥物：LMWHRoyal Soc.血栓栓塞后綜合征 21.Lethen H, et al.Silverstein et al.長期目標(biāo)（數(shù)月-數(shù)年）驚恐、瀕死感 15.靜脈濾器 不建議普遍應(yīng)用非藥物治療-腔靜脈濾器對(duì)于大多數(shù)VTE患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器。適應(yīng)證：近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌證或并發(fā)癥；PE復(fù)發(fā)高?；颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥；某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器；經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞（DVT/PE）仍復(fù)發(fā)；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；伴肺動(dòng)脈高壓的慢性復(fù)發(fā)性PE，外科肺動(dòng)脈取栓術(shù)或肺動(dòng)脈血栓

33、內(nèi)膜切除術(shù)操作。Age 65 years非藥物治療-腔靜脈濾器非藥物治療-介入和外科導(dǎo)管溶栓治療DVT閉塞性髂股DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流。最常用的溶栓藥是尿激酶和tPA，但并沒有設(shè)計(jì)良好的研究為依據(jù)。導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管抽吸或破碎和外科血栓切除術(shù)治療DVT適應(yīng)證：某些病情危重不能接受溶栓治療或沒有充分的時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓的患者；創(chuàng)傷后、術(shù)后或產(chǎn)后血栓形成的近端DVT患者，并且年齡小于40歲。對(duì)于某些“股青腫”患者可以考慮。非藥物治療-介入和外科導(dǎo)管溶栓治療DVT非藥物治療-介入和外科導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)治療PE對(duì)于某些不能接受溶栓

34、治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者，可以采用。肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)治療PE當(dāng)藥物治療失敗時(shí)，具備經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟外科團(tuán)隊(duì)時(shí)，緊急情況下可采用肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)。其適應(yīng)證為：（1）大塊PE；（2）經(jīng)過肝素和復(fù)蘇等措施，血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定（休克）；（3）溶栓失敗或溶栓禁忌；（4）某些急性上肢DVT患者，如抗凝或溶栓治療失敗但癥狀持續(xù)存在，建議采用外科血栓切除術(shù)或?qū)Ч艹槲g(shù)。非藥物治療-介入和外科導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)治療PE不建議阿司匹林單獨(dú)用于任何患者群體VTE的預(yù)防（1A）機(jī)械性預(yù)防主要用于 高出血危險(xiǎn)的患者（1C） 抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（2A） 靜脈血栓栓塞的預(yù)防ACC

35、P7-guideline不建議阿司匹林單獨(dú)用于任何患者群體VTE的預(yù)防（1A）靜脈血 患者群： 內(nèi)科：無活動(dòng)障礙, 住院時(shí)間短 外科：手術(shù)時(shí)間 10 天 (2-4 周)高?；颊?患者群：接受大型骨科手術(shù)的患者 (THR, TKA, HFFIRST STEP肝素與安慰劑對(duì)照的比較SECOND STEPLMWH 預(yù)防血栓栓塞性疾病LMWH 治療血栓栓塞性疾病THIRD STEP新型抗栓制劑 - Xa因子抑制劑（安卓） - 無需監(jiān)測 - 療效/安全性更加優(yōu)化 - 非動(dòng)物源性 - 無實(shí)驗(yàn)室檢測誤差PASTPRESENTFUTURE?抗凝的易化FIRST STEPPASTPRESENTFUTURE?抗凝

36、靜脈血栓栓塞癥American Journal of Medicine 1982;73:822-826.LMWH或UFH至少應(yīng)用5天，并在治療第一天開始VKA。1989; 82:203-205.Class of exposing riskThat is a lot of people!抗血小板 不建議單獨(dú)用于預(yù)防超聲心動(dòng)圖有PTE的直接征象超聲心動(dòng)圖有PTE的直接征象手術(shù)創(chuàng)傷惡性疾病急性MI癌癥，長期臥床慢性病，低循環(huán)動(dòng)力疾病Myocardial infarction磁共振成像（MRPA+MRV）髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR或THR）Active malignancy1- Geerts W.在某些情況下如嚴(yán)重腎衰、肥胖或妊娠時(shí)，需要測定血漿抗Xa水平調(diào)整劑量以達(dá)到治療目標(biāo)。對(duì)于某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者，可