剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠培訓(xùn)課件

1、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠瘢痕（損傷的修復(fù)） 瘢痕：物理、生物、化學(xué)等因素的損害作用于人體皮膚（粘膜）軟組織，導(dǎo)致皮膚（粘膜）軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷而不能完全自行正常修復(fù)，轉(zhuǎn)由纖維組織替代修復(fù)留下的即影響外觀又影響功能的局部癥狀。 （再生、纖維性修復(fù)、創(chuàng)傷愈合）剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠2瘢痕（損傷的修復(fù)） 瘢痕：物理、生物、化學(xué)等因素的損瘢痕形成（剖宮產(chǎn)）術(shù)后數(shù)小時(shí)：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細(xì)胞、肥大及巨噬細(xì)胞成分的纖維蛋白束構(gòu)成。術(shù)后3天：平滑肌細(xì)胞再生，修補(bǔ)缺損，新生血管及淋巴管形成。術(shù)后5天：纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體。術(shù)后12天，疤痕肌肉化。

2、但永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠3瘢痕形成（剖宮產(chǎn)）術(shù)后數(shù)小時(shí)：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎剖宮產(chǎn)瘢痕的鏡下病理剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。瘢痕處子宮平滑肌組織不完整，失去連續(xù)性肌層組織中有微小縫隙存在。瘢痕處子宮內(nèi)膜有缺損。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠4剖宮產(chǎn)瘢痕的鏡下病理剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，概述剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，簡(jiǎn)稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP），為胚胎種植于子宮瘢痕處。是一種特殊類(lèi)型異位妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，醫(yī)源性疾病 隨著剖宮產(chǎn)率上升，CSP呈增多趨勢(shì)，發(fā)生率：1:180011:22162

3、，占所有異位妊娠的 6.1%, 已超過(guò)宮頸妊娠的發(fā)生率3。1. Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21（3）:220-227.2. Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23（3）:247-253.3. Arch Gynecol Obstet,2005,271(1):178-181.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠5概述剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，簡(jiǎn)稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP），病因及發(fā)病機(jī)制病因不明 可能與剖宮產(chǎn)時(shí)損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。發(fā)病機(jī)制：由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，

4、絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。由于此處缺乏肌纖維，加之有手術(shù)瘢痕則不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠6病因及發(fā)病機(jī)制病因不明剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠6分型與結(jié)局內(nèi)生型：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長(zhǎng)，此種可進(jìn)展為活產(chǎn), 但也增加了植入部位大出血危險(xiǎn)，個(gè)別形成低置或前置胎盤(pán)，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血.外生型：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，向子宮肌層生長(zhǎng)，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。病情多變，即便診斷明確，治療相對(duì)棘手。1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.2. J

5、Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠7分型與結(jié)局內(nèi)生型：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長(zhǎng)危害大后果嚴(yán)重剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠8危害大后果嚴(yán)重剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠8及 時(shí) 診 斷 恰 當(dāng) 治 療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠9及 時(shí) 診 斷 恰 當(dāng) 中國(guó)誤診學(xué)雜志 2011年4月 第11卷 第10期 2451Chin J Misdiagn,Apr 2011 Vol 11 No.10 2451CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠10中國(guó)誤診學(xué)雜志 2011年4月 第11卷 第10期 癥狀 剖宮產(chǎn)史 血-HCG水平上升 超聲診斷、MRI剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠11剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠11癥狀和體

6、征除早期妊娠的一般臨床表現(xiàn)外：孕早期陰道不規(guī)則出血及或伴有下腹隱痛術(shù)前未診斷而在人流或刮宮術(shù)中或術(shù)后發(fā)生大量出血/反復(fù)出血發(fā)生在藥流產(chǎn)后出血,診為不全流產(chǎn)行清宮術(shù)時(shí)大量出血剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠12癥狀和體征除早期妊娠的一般臨床表現(xiàn)外：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠12超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)為： 宮腔、宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠組織 妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁疤痕處 子宮與膀胱間缺少完整的正常子宮肌層組織 妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層非常薄 后者用于與宮頸峽部妊娠鑒別協(xié)和資料剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠13超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)為：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠13人流或清宮術(shù)中大出血，之后超聲提示： 子宮下段疤痕處異常低回聲 周邊豐富血流信號(hào) 下段肌層連

7、續(xù)性中斷等 1例人流后3個(gè)月陰道不規(guī)則出血54天， 超聲示前壁疤痕處3.92.2cm低回聲 肌層很薄，僅0.1cm，血流豐富 胎盤(pán)植入，有動(dòng)靜脈瘺形成協(xié)和資料剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠14人流或清宮術(shù)中大出血，之后超聲提示：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠14MRI清楚的顯示子宮疤痕與妊娠囊的關(guān)系 盆腔提示:子宮肌層不連續(xù)妊娠囊?guī)缀跷挥趯m腔外宮腔、宮頸管內(nèi)空虛，無(wú)妊娠組織子宮前壁峽部相當(dāng)于子宮疤痕處肌層缺失協(xié)和資料剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠15MRI清楚的顯示子宮疤痕與妊娠囊的關(guān)系剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠15治療目的保守治療：殺死胚胎組織、減少出血、保留生育能力為目的。手術(shù)治療：清除病灶、控制出血, 盡量避免直接行清宮術(shù), 盡量保留生育功能。觀

8、察：HCG水平；妊娠組織大??；血流灌注；陰道出血及腹痛情況剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠16治療目的保守治療：殺死胚胎組織、減少出血、保留生育能力為目的具體措施MTX治療天花粉孕囊穿刺（MTX，氯化鉀，高糖）刮宮術(shù)子宮動(dòng)脈栓塞宮腔鏡腹腔鏡經(jīng)腹手術(shù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠17具體措施MTX治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠17氨甲喋呤(MTX)的應(yīng)用全身用藥：方法有2種方案：方案一：?jiǎn)蝿┝縈TX 50mg/m2肌肉注射方案二：多劑量需四氫葉酸解救，MTX劑量1mg/kg*4次；局部用藥：超聲引導(dǎo)下，局部妊娠囊內(nèi)注射MTX，劑量為1mg/kg；局部與全身聯(lián)合用藥剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠18氨甲喋呤(MTX)的應(yīng)用全身用藥：方法有2種方案：剖宮產(chǎn)瘢痕

9、藥物治療 單純藥物： 治療HCG下降緩慢 妊娠物包塊吸收慢 局部用藥： 迅速阻斷妊娠發(fā)展 治療后血-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間較長(zhǎng)HCG下降不滿意者可重復(fù)局部注射 1例重復(fù)注射3次,歷時(shí)30余天,HCG仍下降不滿 意,遂行開(kāi)腹病灶切除, 疤痕修補(bǔ)術(shù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠19藥物治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠19子宮動(dòng)脈拴塞UAE：一種新的微創(chuàng)診斷治療手段緊急大出血的情況下快速而有效的止血方法用于預(yù)防大出血發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠20子宮動(dòng)脈拴塞UAE：一種新的微創(chuàng)診斷治療手段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠2明膠海綿顆粒外科領(lǐng)域：可吸收止血藥物，無(wú)毒性、無(wú)抗原性，在1m內(nèi)完全吸收-安全有效 介入領(lǐng)域: 栓塞劑，可吸收，栓塞的動(dòng)脈可在術(shù)后幾周內(nèi)再通-

10、是有效的臨時(shí)性栓塞劑價(jià)格低廉是可以吸收物質(zhì)，不必?fù)?dān)心對(duì)人體的長(zhǎng)期作用。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠21明膠海綿顆粒外科領(lǐng)域：可吸收止血藥物，無(wú)毒性、無(wú)抗原性，在1子宮動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥： 疼痛 術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)抗炎治療恢復(fù)正常 輕度DVT形成：抗凝治療 UAE后行刮宮/病灶切除者,-hCG恢復(fù)快剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠22子宮動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠22報(bào)道1：分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)團(tuán)塊或孕囊與肌層的關(guān)系,將其分為4級(jí)。 0級(jí):未累及肌層,與肌層分界清楚; 1級(jí):稍累及肌層,與肌層分界較清楚; 2級(jí):位于肌層內(nèi),與肌層分界不清,未累及漿膜層; 3級(jí):團(tuán)塊或孕囊膨向漿膜層,并向膀胱方向突起。蔡薇,楊太珠,羅紅等 剖宮產(chǎn)后瘢痕

11、處妊娠經(jīng)陰道超聲圖像分析的臨床意義 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志J, 2009,25(10):622剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠23報(bào)道1：分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)團(tuán)塊或孕囊與肌層的關(guān)系,將其分為根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),建議：0級(jí)可采用藥物保守治療；1級(jí)采用藥物治療加清宮術(shù);2級(jí)需結(jié)合局部血流情況選擇治療方法,血流不豐富者可行藥物治療加清宮術(shù),血流豐富者可行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)加清宮術(shù);3級(jí)采用子宮動(dòng)脈栓塞加子宮修補(bǔ)術(shù)。 需注意,清宮術(shù)前,必須復(fù)查陰道超聲,探查團(tuán)塊周邊的血流情況,若血流豐富,切不可盲目清宮，超聲顯示局部無(wú)血流后再行清宮。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠24根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),建議：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠24無(wú)論是藥物治療后或UAE后，是否行刮宮手術(shù) 應(yīng)依-

12、子宮前壁疤痕水平肌層完整性等具體情況而定如妊娠物與膀胱間肌層很薄，甚至已達(dá)膀胱子宮之間的空間或已凸向膀胱，則為禁忌如行刮宮手術(shù)應(yīng)在超聲指導(dǎo)下或腹腔鏡監(jiān)視下由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施手術(shù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠25無(wú)論是藥物治療后或UAE后，是否行刮宮手術(shù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠25手術(shù)治療子宮疤痕妊娠物清除術(shù)及子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)：雖然藥物治療和期待療法已有很多報(bào)道，但手術(shù)切除疤痕妊娠并行修補(bǔ)手術(shù)是較為安全有效的方法之一。風(fēng)險(xiǎn)：出血子宮切除 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠26手術(shù)治療子宮疤痕妊娠物清除術(shù)及子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)：雖然藥物治療和 子宮切除術(shù)：開(kāi)腹妊娠物清除 疤痕修補(bǔ)時(shí)大出血為合并肌瘤無(wú)生育要求行TAH子宮破裂栓塞未成功剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠27

13、 子宮切除術(shù)：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠27療效評(píng)價(jià)-hCG超聲評(píng)價(jià)三維彩色多普勒?qǐng)D像系統(tǒng)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠28療效評(píng)價(jià)-hCG剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠28血-hCG檢測(cè)是對(duì)療效評(píng)價(jià)的最為關(guān)鍵的因素保留生育功能治療者,需密切隨診血-HCG血-hCG轉(zhuǎn)為正常時(shí)間與治療方法有關(guān)病灶切除或刮宮術(shù)者血-hCG轉(zhuǎn)為正常時(shí)間快（1555天）藥物保守治療需時(shí)間長(zhǎng)（56188天）剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠29血-hCG檢測(cè)是對(duì)療效評(píng)價(jià)的最為關(guān)鍵的因素剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠2并發(fā)癥以及對(duì)生育功能的影響子宮破裂可發(fā)生在妊娠的任何時(shí)期對(duì)有前次CS史的婦女在行超聲波檢查時(shí)，應(yīng)高度重視子宮前壁的情況早期發(fā)現(xiàn)CSP，及時(shí)終止妊娠無(wú)論是藥物治療或是手術(shù)以及動(dòng)脈栓塞,均

14、能有效的保留生育功能剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠30并發(fā)癥以及對(duì)生育功能的影響子宮破裂可發(fā)生在妊娠的任何時(shí)期剖文獻(xiàn)報(bào)道：1例行藥物保守治療成功，3個(gè)月后再次CSP，于孕38周，死于子宮破裂。1例孕3個(gè)月MTX保守治療中陰道大量出血，行開(kāi)腹妊娠物取出術(shù)，疤痕修補(bǔ)，術(shù)后4個(gè)月再次妊娠，于孕36周剖宮產(chǎn)分娩1活女?huà)?。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠31文獻(xiàn)報(bào)道：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠31病灶突向?qū)m腔者,若停經(jīng)時(shí)間著床淺,可在B超監(jiān)視下人流或清宮,否則宜先行MTX、米非司酮等殺胚或子宮動(dòng)脈化療栓塞,待病灶血供減少后,B超監(jiān)視下人流、清宮或?qū)m腔鏡下病灶切除,治愈率高,出血少病灶突向膀胱及腹腔者,則應(yīng)直接開(kāi)腹或腹腔鏡下病除或殺胚后開(kāi)腹或腹腔鏡下

15、病灶切除病灶侵入深度介于二者之間者,若保守治療后包塊縮小慢或不明顯,-HCG數(shù)值下降不滿意,甚至上升,需盡早開(kāi)腹或腹腔鏡下病灶切除,反之,則繼續(xù)保守治療、觀察、清宮或?qū)m腔鏡下病灶切除清宮術(shù)中若發(fā)生大出血,紗條填塞或尿道球囊壓迫可以暫時(shí)達(dá)到較好的止血效果剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠32病灶突向膀清宮術(shù)中若發(fā)生大出血,紗條填塞或尿道球囊壓迫可以暫總結(jié)加強(qiáng)CSP發(fā)生可能性的認(rèn)識(shí)，診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠=終止妊娠了解高危因素在妊娠早期進(jìn)行陰道超聲檢查可顯著改善預(yù)后縫合方法的改善,對(duì)降低CSP的發(fā)生率具有重要意義剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠33總結(jié)加強(qiáng)CSP發(fā)生可能性的認(rèn)識(shí)，診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠=終止妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠培訓(xùn)課件病例特點(diǎn)1

16、、患者仵冬梅，女，33歲。以“停經(jīng)4+月，陰道流液9小時(shí)”為主訴入院。2、2003年足月順產(chǎn)一次，2008年剖宮產(chǎn)一次，2012年7月中孕引產(chǎn)一次。3、現(xiàn)病史:2012年7月中孕引產(chǎn)后月經(jīng)未來(lái)潮，停經(jīng)2月彩超示孕2月，無(wú)明顯早孕反應(yīng)，孕早期無(wú)異常，未感胎動(dòng)，9小時(shí)前感陰道流液來(lái)診。4、入院查體：臍恥之間可及宮底，無(wú)壓痛，5、輔助檢查：彩超（本醫(yī)院2013.1.9）：宮內(nèi)孕17周，單活胎，羊水少，胎膜剝離，胎膜后積血，胎盤(pán)前置狀態(tài)，胎盤(pán)附著子宮疤痕可能。6.初步診斷：孕17周，胎膜早破，胎盤(pán)前置狀態(tài)，疤痕子宮；難免流產(chǎn)；胎盤(pán)植入？7、完善血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、凝血功能、肝腎功能等相關(guān)檢查。2、

17、交待病情，要求藥物流產(chǎn)，予以米非司酮150mg頓腹及應(yīng)用MTX治療，講明可能發(fā)生大出血，子宮破裂，感染，剖宮取胎等風(fēng)險(xiǎn)，表示理解。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠35病例特點(diǎn)1、患者仵冬梅，女，33歲。以“停經(jīng)4+月，陰道流液入院當(dāng)天凝血六項(xiàng)凝血酶原活動(dòng)度173%，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物20.4mg/LD-二聚體12.9mg/L凝血酶原時(shí)間8.9s國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比0.84部分凝血活酶時(shí)間31s纖維蛋白原4.45g/L凝血酶時(shí)間13.4s。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠36入院當(dāng)天凝血六項(xiàng)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠36入院第二天復(fù)查B超提示中孕，胎盤(pán)附著于下段瘢痕處，植入可能。完全遮蓋宮內(nèi)口。建議小剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。剖宮取胎術(shù)手術(shù)指征：子宮瘢痕妊

18、娠、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)前置狀態(tài)。術(shù)中注意事項(xiàng)：術(shù)前備血，安列克，垂體后葉素等藥品；注重慎重選擇子宮切口；做好大出血搶救準(zhǔn)備擬施麻醉方式：由麻醉醫(yī)師決定。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠37入院第二天復(fù)查B超提示中孕，胎盤(pán)附著于下段瘢痕處，植入可能。術(shù)中情況腹腔粘連，大網(wǎng)膜、部分腸管粘連于子宮前壁，膀胱底升高，與子宮下段致密粘連，分離粘連，見(jiàn)子宮下段菲薄，可見(jiàn)充盈血管。故先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎，并結(jié)扎子宮表面血管，切開(kāi)子宮下段，胎盤(pán)打洞娩出一死嬰，宮壁注射縮宮素20u,宮腔出血多，胎盤(pán)不剝離，迅速將子宮提出腹腔，暴露視野，止血膠帶捆綁子宮下段，減少子宮血供，同時(shí)卵圓鉗鉗夾胎盤(pán)組織，見(jiàn)胎盤(pán)組織致密粘連與子宮下段四周，完全

19、覆蓋宮內(nèi)口，宮口上方見(jiàn)積血塊約200ml，部分胎盤(pán)植入，宮體部收縮好，胎盤(pán)附著面肌壁薄，廣泛滲血，予生理鹽水紗墊壓迫止血效果差，向患者及家屬交待病情，子宮瘢痕妊娠，胎盤(pán)植入，胎盤(pán)剝離面廣泛滲血，行子宮次切術(shù)。盆腔充血，手術(shù)操作困難，術(shù)中累計(jì)出血約5500ml,血色素一度下降至44g/L，輸壓積紅細(xì)胞18u,自體血液250ml,血漿800ml,血小板一個(gè)治療量，冷沉淀8u,補(bǔ)充膠體8000ml,晶體2350ml,尿量2400ml。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠38術(shù)中情況腹腔粘連，大網(wǎng)膜、部分腸管粘連于子宮前壁，膀胱底升高入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.73*109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.44*1012/L，血紅蛋

20、白111g/L，中性粒細(xì)胞8.30*109/L，血小板計(jì)數(shù)212*109/L。全血C反應(yīng)蛋白測(cè)定15mg/L。尿常規(guī)：紅細(xì)胞30.40/ul，上皮細(xì)胞14.10/ul，尿潛血2+。凝血六項(xiàng)：凝血酶原活動(dòng)度173%，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物20.4mg/L，D-二聚體12.9mg/L，凝血酶原時(shí)間8.9s，國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比0.84，部分凝血活酶時(shí)間31s，纖維蛋白原4.45g/L，凝血酶時(shí)間13.4s。血型：A型Rh陽(yáng)性(+)。陰道分泌物五聯(lián)檢：清潔度。肝功能:總蛋白60.5g/L，白蛋白33.1g/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶11U/L,余正常。腎功能:尿素氮2.2mmol/L，肌酐36umol/L，尿酸270

21、umol/L。血糖:3.48mmol/l。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠39入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.73*109/L，紅細(xì)胞計(jì)2012.10.8吳彥飛1.患者，呂彥飛，女，31歲，以“停經(jīng)42天，陰道出血2天”為主訴入院。2.孕3產(chǎn)1，2008年剖宮產(chǎn)術(shù)。3.病史:停經(jīng)后無(wú)惡心、納差等早孕反應(yīng)，無(wú)感冒、發(fā)熱及特殊用藥史。2天前陰道少量流血于我院就診。4、查體：宮體：后位，如孕50天大小，活動(dòng)度好，形態(tài)規(guī)則，表面光滑，質(zhì)地中等，無(wú)壓痛。附件：雙附件區(qū)未觸及包塊及壓痛。5、我院B超：子宮增大，疤痕妊娠可能-符合約47天大小。6.初步診斷：1、宮內(nèi)早孕，疤痕妊娠；2、疤痕子宮；3、慢性宮頸炎。7.診療計(jì)劃：

22、1、完善血尿等相關(guān)檢查。2、行藥物流產(chǎn)，必要時(shí)行清宮術(shù)。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠402012.10.8吳彥飛1.患者，呂彥飛，女，31歲，以“停治療經(jīng)過(guò)第二天，一般情況好，無(wú)腹痛，極少量陰道出血，予米非司酮6片口服。 第四天，服用米索前列醇3片，16:00患者訴陰道出血較多，復(fù)查彩超示宮腔下段回聲異常，行清宮術(shù)，探宮腔，宮腔出血明顯，于下段夾出內(nèi)膜樣組織約5g，于宮腔下段填塞紗條一根壓迫止血，操作過(guò)程順利，出血約80ml。查血HCG,隔日復(fù)查彩超,觀察病情變化。清宮術(shù)后2天，患者無(wú)腹痛，少量陰道出血，復(fù)查彩超示子宮峽部回聲異常，范圍20*25*14mm，血HCG259.65mIU/ml，考慮剖宮產(chǎn)切口疤

23、痕妊娠，需MTX治療，向患者講明病情，同意應(yīng)用，予以50mg甲氨蝶呤肌注，陳秀芹主任醫(yī)師查房指示加用米非司酮口服以殺死胚胎。隔日再追加甲氨蝶呤50mg。清宮術(shù)后3天，患者無(wú)腹痛，少量陰道出血，下腹無(wú)壓痛，今日加用甲氨蝶呤50mg， 清宮術(shù)后5天，患者無(wú)腹痛，少量陰道出血，復(fù)查血絨毛膜促性腺激素結(jié)果286.59ug/ml清宮術(shù)后7天，患者無(wú)腹痛，無(wú)陰道出血，復(fù)查彩超示子宮前壁峽部回聲異常，范圍29*27*16mm，血HCG280.40mIU/ml，向患者講明病情，現(xiàn)應(yīng)用MTX治療后包塊無(wú)縮小，血HCG無(wú)下降，考慮可1、手術(shù)治療；2、繼續(xù)應(yīng)用MTX。患者要求繼續(xù)應(yīng)用MTX，予以70mg甲氨蝶呤肌注

24、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠41治療經(jīng)過(guò)第二天，一般情況好，無(wú)腹痛，極少量陰道出血，予米非司治療經(jīng)過(guò)清宮術(shù)后15天，MTX70mg肌注一周，患者無(wú)腹痛，無(wú)陰道出血，范圍較前略大，血HCG261.8mIU/ml，向患者講明病情，現(xiàn)應(yīng)用MTX治療后包塊無(wú)縮小，血HCG略下降，考慮可1、手術(shù)治療；2、繼續(xù)觀察?；颊咭罄^續(xù)觀察，2天后復(fù)查血HCG。3天后，患者無(wú)腹痛，無(wú)陰道出血，復(fù)查彩超示子宮前壁峽部回聲異常，范圍較前略大，血HCG277mIU/ml，向患者講明病情，現(xiàn)應(yīng)用MTX治療后包塊無(wú)縮小，血HCG無(wú)下降，考慮可藥物保守治療失敗，要求手術(shù)治療；陳秀芹主任醫(yī)師查房指示鹽水勤漱口，同意手術(shù)治療，積極術(shù)前準(zhǔn)備，急

25、診手術(shù)，禁食。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠42治療經(jīng)過(guò)清宮術(shù)后15天，MTX70mg肌注一周，患者無(wú)腹痛，術(shù)中情況10.26子宮常大，子宮前壁峽部突起形成約3cm大小包塊，呈紫藍(lán)色，剪開(kāi)并下推子宮膀胱反折腹膜后于突起包塊處切一3cm橫口，見(jiàn)妊娠絨毛組織及機(jī)化組織及血塊，清理出組織后剪除創(chuàng)面周邊不新鮮的組織，子宮壁注射氨甲喋呤50mg，修補(bǔ)縫合子宮。術(shù)程順利，出血約100ml，補(bǔ)液1300ml，尿量150ml，色清；術(shù)畢患者清醒，測(cè)血壓100/60mmHg，脈搏68次/分，呼吸17次/分，體溫36.5，血氧飽和度100%；安返病室。予以抗感染、止血、補(bǔ)液支持等治療，切除標(biāo)本送病理。術(shù)后診斷：疤痕子宮切口妊娠。

26、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠43術(shù)中情況10.26子宮常大，子宮前壁峽部突起形成約3cm大小2012.10.30術(shù)后第4天，患者訴無(wú)不適，HCG182.33mIU/ML.出院。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠442012.10.30術(shù)后第4天，患者訴無(wú)不適，HCG182.曹慧病史1.患者曹慧，女，26歲。以“停經(jīng)97天，腹痛、陰道出血18天，加重1天”為主訴入院。2.既往：平素體健，2005.11.5及2010.12.16分別行剖宮產(chǎn)術(shù)一次，3、現(xiàn)病史:18天前出現(xiàn)下腹隱痛及少量陰道出血，量不多，15天前陰道出血增多，多于月經(jīng)量，有血塊，13天前就診于商丘市婦幼保健院，查彩超提示子宮體積增大，宮腔下段肌層菲薄，于原始切口處見(jiàn)

27、一妊娠囊暗區(qū)，最大直徑37mm，囊內(nèi)未見(jiàn)胎芽。后于商丘市第一人民醫(yī)院復(fù)查彩超提示子宮大，子宮前壁漿膜下異常液性暗區(qū)（48x34x44mm）伴機(jī)化，疑不規(guī)則孕囊；遂收住該院，于9天前（2012.5.30）行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影并予以“甲氨蝶呤60mg”子宮動(dòng)脈灌注及明膠海綿栓塞，術(shù)后予以抗感染治療，8天前腹痛加重，陰道出血增多，似月經(jīng)量。5天前復(fù)查彩超提示子宮峽部、宮腔內(nèi)下段及峽部前壁混合性團(tuán)塊（52x42mm），左側(cè)宮角部位稍高回聲區(qū)。4天前腹痛減輕，陰道出血漸減少，查血HCG1698mIU/ml。1天前腹痛加重，陰道出血增多，急來(lái)我院，門(mén)診以“子宮疤痕妊娠”收住院。起病來(lái)精神可，飲食、睡眠正常，

28、大小便無(wú)改變，體重?zé)o變化。4、查體：宮體：前位，如孕2月大小，質(zhì)地中等，表面光滑，壓痛明顯。雙側(cè)附件區(qū)未觸及包塊及壓痛。5、輔助檢查：彩超（商丘市第一人民醫(yī)院2012.06.02）：子宮峽部、宮腔內(nèi)下段及峽部前壁混合性團(tuán)塊（52x42mm，內(nèi)可見(jiàn)疑大小約27x10mm無(wú)回聲囊，囊內(nèi)未見(jiàn)異?；芈暎苓吙梢?jiàn)血流信號(hào)），左側(cè)宮角部位稍高回聲區(qū)。彩超（本院2012.06.07）子宮形態(tài)失常，前下壁剖宮產(chǎn)切口處明顯膨隆，局部漿肌層菲薄，內(nèi)見(jiàn)豐富血流信號(hào)及血竇；宮腔下段原剖宮產(chǎn)切口處見(jiàn)混合回聲包塊42x51x38mm，向局部肌層侵入，內(nèi)未見(jiàn)典型妊娠囊，宮腔下段延續(xù)至宮頸管內(nèi)見(jiàn)不純積液37x18mm，提示瘢痕妊娠可能（向肌層內(nèi)植入可能性大）。初步診斷：1.子宮疤痕妊娠 2.子宮不全破裂。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠45曹慧病史1.患者曹慧，女，26歲。以“停經(jīng)97天，腹痛、陰道主訴：停經(jīng)97天，腹痛、陰道出血18天，加重1天 現(xiàn)病史:平素月經(jīng)規(guī)律，周期30天，末次月經(jīng)2012.3.2，停經(jīng)后無(wú)明顯早孕反應(yīng)，18天前出現(xiàn)下腹隱痛及少量陰道出血，量不多，于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)院行B超提示宮內(nèi)早孕，未見(jiàn)原始心管搏動(dòng)（未見(jiàn)報(bào)告單），給予止血藥物應(yīng)用，15天前陰道出血增多，多于月經(jīng)量，有血塊，未見(jiàn)組織物排出。13天前就