內(nèi)科學(xué)-病毒性肝炎(上)課件

1、病毒性肝炎（上）病毒性肝炎學(xué)習(xí)目標(biāo)及重點(diǎn)內(nèi)容提示熟悉病毒性肝炎的病原學(xué)特點(diǎn)，掌握各型肝炎病毒的相關(guān)抗原、抗體系統(tǒng)及其臨床意義。掌握各型病毒性肝炎的流行病學(xué)特征。掌握病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制，重點(diǎn)掌握重型肝炎的發(fā)病機(jī)制。學(xué)習(xí)目標(biāo)及重點(diǎn)內(nèi)容提示熟悉病毒性肝炎的病原學(xué)特點(diǎn)，掌握各型肝概 述定 義： 病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞 死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。臨床表現(xiàn)： 疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常。肝炎病毒種類：已確定甲、乙、丙、丁、戊種；庚與尚在進(jìn)一 步研究。病毒特點(diǎn)：傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜，流行面廣，發(fā)病率高。預(yù) 后：少數(shù)發(fā)展為重癥肝炎，部分病毒感染后可發(fā)展為慢肝、 肝硬化甚至肝

2、癌，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。概 述定 義： 病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起甲型乙型丁型戊型丙型 其 他 型 、 、病原學(xué)甲型乙型丁型戊型丙型 其 他 型病原學(xué)HAVHBVHCVHDVHEV發(fā)現(xiàn)73年Feiston70年Dane89年Chroo77年Rizzeetto89年Reyes歸屬嗜肝RNA病毒科嗜肝DNA病毒科黃病毒科衛(wèi)星病毒科杯狀病毒結(jié)構(gòu)無包膜球形核衣殼（2732nm）包膜：HbsAg核心：HBcAg、HBeAg 、DNA、DNA-P（Dane顆粒42/27nm）包膜核心（55nm）缺陷病毒(依賴HBsAg復(fù)制）（36nm）(同HAV）(3234nm)基因組(Kb)RNA （7.5）

3、 單股線狀正鏈DNA （3.2） 雙股環(huán)狀有缺口負(fù)鏈上四個ORF10個亞型RNA （9.4） 單股線狀正鏈UTR-編碼區(qū)（S/NS）-UTR6個基因型，準(zhǔn)種RNA （1.7） 單股環(huán)狀負(fù)鏈RNA （7.5） （同HAV）編碼區(qū)三個ORF抗原/抗體1 3111表 五種主要肝炎病毒HAVHBVHCVHDVHEV發(fā)現(xiàn)73年Feiston70圖 基因組結(jié)構(gòu)圖 基因組結(jié)構(gòu)圖 在肝細(xì)胞中的復(fù)制周期圖 在肝細(xì)胞中的復(fù)制周期全球 億，其中中國億（），感染率全球現(xiàn)癥感染億，中國多萬（）我國甲肝流行率; 戊肝約，庚肝傳染源傳播途徑易感人群流行病學(xué)全球 億，其中中國億（），感染率傳染源傳播途徑易感人群流行圖 乙型肝

4、炎世界流行分布圖 乙型肝炎世界流行分布超過億的人口感染過乙肝病毒 當(dāng)前乙肝感染者達(dá)到億每年超過萬的人口死于乙肝感染相關(guān)疾病全球億人口中有生活在乙肝流行區(qū)乙型肝炎:全球性公共衛(wèi)生問題超過億的人口感染過乙肝病毒 乙型肝炎:全球性公共衛(wèi)生問題我國肝炎的現(xiàn)狀是目前感染率發(fā)病率最高、危害最大的傳染病群體感染率為，攜帶率為（廣西分別為和），每年新發(fā)病萬（萬）現(xiàn)患肝炎約萬，其中以上為慢性肝炎， 將發(fā)展為肝炎后肝硬化每年因肝病死亡約萬人，其中死于原發(fā)性肝癌，后者以上緣于病毒性肝炎目前尚缺乏特效治療方法甲、乙型肝炎可用疫苗進(jìn)行預(yù)防接種我國肝炎的現(xiàn)狀是目前感染率發(fā)病率最高、危害最大的傳染病慢性乙肝感染的自然史急性

5、感染慢性攜帶痊愈 年慢性肝炎穩(wěn)定進(jìn)展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡 , 失代償性肝硬化(死亡)慢性乙肝感染的自然史急性慢性攜帶痊愈 年慢性肝炎穩(wěn)定進(jìn)展肝 命名系統(tǒng)根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將分為若干個基因型和亞型分為型 、型可再分亞型即為、。年第二屆國際及其相關(guān)病毒學(xué)術(shù)會議 命名系統(tǒng)根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將分為若干個基因型和亞型甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人隱性感染者急性病人慢性病人慢性病毒攜帶者（同乙型）（同乙型）（同甲型）傳播途徑糞-口體液（水平）： 輸血/血制品 注射器/針制品/手術(shù) 皮膚黏膜損傷 性接觸 母嬰（垂直）！（同乙型）（尤輸血/血制品）（同乙型）（同甲型）易感性與免疫力兒

6、童、少年終身免疫較持久（產(chǎn)生抗-HBs者）未明未明青壯年孕婦不持久流行特征可暴發(fā)秋冬（散發(fā)）全球不均衡散發(fā)/家庭集聚不明顯全球不均衡散發(fā)/輸血流行不明顯全球不均衡散發(fā)不明顯全球不均衡可暴發(fā)秋冬（散發(fā)）全球不均衡甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人急性病人（同乙型）（同乙、甲型肝炎：（）大量復(fù)制并從糞便中排出后，肝細(xì)胞損傷才開始出現(xiàn)。提示：可能通過免疫介導(dǎo)，而不是直接引起肝細(xì)胞損傷（）機(jī)體的免疫介導(dǎo)： 細(xì)胞、細(xì)胞殺傷肝細(xì)胞（）與肝細(xì)胞凋亡有關(guān) 發(fā)病機(jī)制與病理、甲型肝炎：發(fā)病機(jī)制與病理、乙型肝炎：（）急性自限性乙肝：宿主抗病毒反應(yīng)適宜，肝細(xì)胞一過損傷，病毒清除而痊愈（）慢乙肝：免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，無法

7、徹底清除病毒，肝細(xì)胞持續(xù)損傷遷延不愈 （）重型肝炎：宿主免疫應(yīng)答強(qiáng)烈致大量肝細(xì)胞死亡，非特異因素及繼發(fā)因素如內(nèi)毒素血癥，微循環(huán)障礙等加重肝細(xì)胞損傷（）：可能與年齡、遺傳因素有關(guān)，免疫低下，免疫耐受， 雖有病毒復(fù)制，卻無明顯肝細(xì)胞損傷、乙型肝炎：、丙型肝炎 可能與乙肝相似，由免疫應(yīng)答介導(dǎo)。 因的變異能力很強(qiáng)，在感染過程中，新的突變株不斷出現(xiàn)以逃避宿主的免疫清除作用，可能是血清波浪式升高與慢性化原因之一、丙型肝炎 病毒感染后在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，激發(fā)免疫反應(yīng)。由于免疫介導(dǎo)破壞感染的肝細(xì)胞，引起細(xì)胞損傷，參與免疫效應(yīng)的有、以及其他細(xì)胞因子如 、 、等 病毒感染后在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，激發(fā)免疫反應(yīng)。重型肝炎細(xì)胞免

8、疫細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞（）細(xì)胞體液免疫早期產(chǎn)生大量 ，形成免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，產(chǎn)生“”反應(yīng)，肝細(xì)胞凋亡內(nèi)毒素：刺激巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞炎性細(xì)胞因子重型肝炎細(xì)胞免疫病理 基本病理特征：變性、壞死、炎細(xì)胞浸潤、間質(zhì) 增生、急性肝炎（ ）： 輕型：肝細(xì)胞腫脹，形如氣球樣，胞漿色淺，胞核濃縮，嗜酸性變，點(diǎn)狀壞死，核細(xì)胞浸潤 較嚴(yán)重型急肝：伴橋狀壞死，絕大多數(shù)預(yù)后好，少數(shù)轉(zhuǎn)慢性病理 基本病理特征：變性、壞死、炎細(xì)胞浸潤、間質(zhì) 、慢性肝炎： 輕度慢性肝炎：（， ）（）肝細(xì)胞變性，點(diǎn)狀灶壞死，嗜酸性小體。（）匯管區(qū)有無炎癥細(xì)胞侵潤，輕度碎屑壞死。（）小葉結(jié)構(gòu)完整。、慢性肝炎： 中度慢性肝炎： , （）匯管區(qū)炎癥明

9、顯，伴中度碎屑樣壞死。 （）小葉內(nèi)炎癥重，伴橋形壞死。 （）纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。 重度慢性肝炎：, （）匯管區(qū)炎癥重或伴重度碎屑壞死。 （）橋形壞死范圍廣泛，累及多個小葉 （）多數(shù)纖維間隔，小葉結(jié)構(gòu)紊亂，或形成 早期肝硬化。 中度慢性肝炎： , 表 慢性肝炎病變的分級、分期炎癥活動度纖維化程度（S）G匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)S纖維化程度0無炎癥無炎癥0無1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點(diǎn)，灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性、融合壞死或見BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化4重度P

10、NBN范圍廣，累及多個小葉（多小葉壞死）4早期肝硬化根據(jù)炎癥活動度及纖維化程度分別分為級（，）和期（，） 表 慢性肝炎病變的分級、分期炎癥活動度纖維化程度（S）G匯 、急重肝： 肝細(xì)胞重度水腫，終致大塊或亞大塊肝細(xì)胞壞死，肝體積縮小，網(wǎng)狀纖維塌陷，殘余肝細(xì)胞淤膽，呈黃色肝萎縮 、亞重肝： 肝細(xì)胞新舊亞大塊壞死，肝小葉周邊團(tuán)塊狀肝細(xì)胞再生，小膽管增生和淤膽 、慢重肝： 在慢肝或肝硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞急性肝壞死的改變。呈現(xiàn)大塊或亞大塊新鮮肝實(shí)質(zhì)壞死 、急重肝：、淤膽型肝炎 有輕度急性變化，有毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形 成，肝細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留，出現(xiàn)小點(diǎn)狀色 素顆粒 重者肝細(xì)胞呈腺管狀排列，細(xì)胞腫脹并吞噬膽色素。

11、匯管區(qū)水腫和小膽管擴(kuò)張 、淤膽型肝炎 有輕度急性變化，有毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形 成、肝硬化 活動性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥纖維間隔內(nèi)炎癥假小葉周圍碎屑壞死再生結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變靜止性肝硬化假小葉周圍邊界清楚間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕、肝硬化 活動性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥（一）、黃疸 . 膽小管管壁破裂 . 肝細(xì)胞腫脹壓迫 . 肝細(xì)胞膜通透性增加 . 肝細(xì)胞攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、結(jié)合、排泄障礙病理生理（一）、黃疸病理生理（二）肝性腦病發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。血氨及其它毒性物質(zhì)的潴積（短鏈脂肪酸、硫醇） 氨基酸比例失調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)假說（羥苯乙醇胺、苯乙醇胺）其他： 腦水腫、水電解質(zhì)

12、紊亂 常見誘因： 上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘和使用鎮(zhèn)靜劑等 （二）肝性腦病發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作（三）出血 肝臟合成凝血因子減少骨髓造血系統(tǒng)受到抑制及繼發(fā)性纖溶胃黏膜廣泛的糜爛和潰瘍門脈高壓引起食管或胃底曲張靜脈破裂（三）出血 肝臟合成凝血因子減少（四）肝腎綜合征 功能性腎衰腎血管痙攣腎內(nèi)血液分流誘因有消化道出血、過量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、休克及應(yīng)用損害腎臟的藥物等（四）肝腎綜合征 功能性腎衰（五）肝肺綜合征 慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等病理和功能改變，統(tǒng)稱為肝

13、肺綜合征。原因：肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張，影響氣體交換功能。（五）肝肺綜合征 慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)氣促、呼吸（六）腹水 醛固酮分泌過多導(dǎo)致鈉潴留利鈉激素的減少導(dǎo)致鈉潴留門脈高壓低蛋白血癥肝硬化結(jié)節(jié)壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多（六）腹水 醛固酮分泌過多導(dǎo)致鈉潴留（七）繼發(fā)感染 機(jī)體免疫力減退中性粒細(xì)胞功能異常血清補(bǔ)體、纖維連接蛋白、調(diào)理素等低下侵入性診療操作的增加腸道微生態(tài)失調(diào)（七）繼發(fā)感染 機(jī)體免疫力減退（一）潛伏期：（二）臨床分型： . 急性肝炎：急性黃疸型 急性無黃疸型 .慢性肝炎： 輕度、中度、重度 急性重型肝炎 .重型肝炎： 亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎 . 淤膽型肝炎 . 肝炎后肝

14、硬化臨床表現(xiàn)（一）潛伏期：臨床表現(xiàn)（三）各型肝炎的臨床特征： 、急性黃疸型肝炎： 典型病例病程的三個階段 （）黃疸前期：上感樣癥狀：發(fā)熱.頭痛.乏力.上呼吸道癥狀 （天） 胃腸道癥狀：惡心.嘔吐.腹脹.腹瀉. 厭油膩,尿黃、 （）黃疸期： 尿黃加深、黃疸出現(xiàn)、癥狀趨于緩解、可有一過性膚癢、 (周) 糞色變淺、肝大、觸痛、 （）恢復(fù)期： 癥狀消失，黃疸消退，肝功復(fù)常，肝脾回復(fù)正常 (周)（三）各型肝炎的臨床特征：急性無黃疸型： 似黃疸前期表現(xiàn)，癥狀輕， 持續(xù)數(shù) 天消失，可有肝腫大，以升高 為主 急性無黃疸型：各型特點(diǎn) 甲、戊型常有發(fā)熱，戊型易淤膽，孕婦病死 率高乙型部分有血清病樣癥狀，皮疹、關(guān)節(jié)

15、痛， 大部分完全恢復(fù)丙型病情輕，但易轉(zhuǎn)慢性丁型表現(xiàn)為 、各型特點(diǎn) 甲、戊型常有發(fā)熱，戊型易淤膽，孕婦病死 、慢性肝炎： 病 程：遷延或反復(fù)超過半年或長期病 毒攜帶者 慢性肝病的體征：面色晦暗、蜘蛛痣， 肝掌，肝脾腫大、中等硬度、慢性肝炎： 慢性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)項(xiàng)目 輕度 中度 重度() 正常倍 正常倍 正常倍() () () () 慢性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)項(xiàng)目 輕注： 、輕度：（相當(dāng)于或輕度）癥狀 不明顯，僅有項(xiàng)生化指標(biāo)輕 度異常 、中度： 相當(dāng)于典型 、重度： 有明顯癥狀和慢肝體征，未達(dá)到 肝硬化標(biāo)準(zhǔn)，無門脈高壓征，凡 、 ， ， 有以上四者之一即可診斷注： 、重癥肝

16、炎： 占全部病例的，病 死率甚高，達(dá)急重肝：（暴發(fā)型肝炎 ） 病程： 肝臟迅速縮小，有肝臭 有出血傾向 特殊神經(jīng)精神癥狀 以上肝性腦病 急性腎衰（肝、腎綜合征） 、重癥肝炎： 占全部病例的，病 內(nèi)科學(xué)病毒性肝炎(上)課件亞 重 肝： 病程長，天周 急黃肝天以上出現(xiàn)上述癥狀、倒 置、膽酶分 離。有出血傾向. 有度以上肝性腦病（腦病型），出現(xiàn) 在后期，或出現(xiàn)胸腹水（腹水型） 易變成壞死后肝硬化 亞 重 肝： 病程長，天周 慢 重 肝： 、有慢性肝炎、肝硬化或慢性病毒攜帶史 、表現(xiàn)似亞重肝 重肝分期：便于判定療效及估計(jì)預(yù)后 早期：符合重肝的基本條件，如“三高”表現(xiàn)， 無腦病表現(xiàn)及腹水， 或 病理學(xué)證

17、實(shí) 中期：有度肝性腦病或明顯腹水，出血傾向 晚期：有難治性并發(fā)癥和或難以糾正的電解 質(zhì)紊亂，度以上肝性腦?。?、 、均 、淤膽型肝炎：、肝炎后肝硬化： （）有慢性肝病體征 （）有門脈高壓證據(jù)：腹壁和或食道靜脈 張、腹水。 （）影像學(xué)改變：肝縮小、表面不平，回 聲增強(qiáng)、不均、結(jié)節(jié)性，門靜脈、脾 靜脈內(nèi)徑增寬。 （）病理證實(shí)、肝炎后肝硬化：圖 腹壁靜脈曲張圖 臍疝腹水圖 腹壁靜脈曲張圖 臍疝腹水 活動性肝硬化：有黃疸、高、白蛋白低， 有慢肝表現(xiàn) 靜止性肝硬化：無癥狀、無黃疸、正常， 白蛋白低 代償性肝硬化： 級 、白蛋白、 失代償性肝硬化： 、級 白蛋白 腹水 無 無有 易控制 頑固 級 （基本正

18、常）：積分為分 級 （中等損害）：積分為分 級（重度損害）：積分分例脾胃靜脈分流術(shù)：、級手術(shù)死亡率為、 級為。年的生存率級 、級、級 年。肝功能評分分級法 級 （基本正常）：積分為分 肝功能分級法分級 膽紅素（） 白蛋白() 腹水 無 易控制 頑固腦病 無 輕度 重營養(yǎng) 良好 尚可 差 肝功能分級法 小兒肝炎特點(diǎn)： （）由于小兒免疫力低下，感染肝炎病毒后 多不表現(xiàn)癥狀，成為“隱性感染” （） 在感染后則容易成為 （）癥狀較輕，以無黃疸型或遷延型肝炎為主 小兒肝炎特點(diǎn)： （）由于小兒免疫力低下，感染肝炎病毒后老年型肝炎的特點(diǎn)：（）老年人感染肝炎病毒后，發(fā)病率較其他年齡 組低（）臨床特點(diǎn)： 黃疸發(fā)生率高，程度深，持續(xù)時間長 淤膽型肝炎多見和并發(fā)癥較多 重癥肝炎比例高，病死率高老年型肝炎的特點(diǎn)：（）老年人感染肝炎病毒后，發(fā)病率較其他年齡妊娠期肝炎的特點(diǎn)： （）妊娠期負(fù)擔(dān)加重，癥狀重，尤以妊娠 后期加重 （）臨床特點(diǎn)： 消化道癥狀明顯；產(chǎn)后大出血多見； 重癥肝炎比例高，病死率高；可對胎 兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）；妊 娠合并戊肝時，病死率高達(dá)以上， 妊娠合并乙肝，胎兒受傳染機(jī)會大 妊