喝下百草枯的急救措施

1、喝下百草枯的急救措施關(guān)于百草枯百草枯（paraquat, PQ），又名對(duì)草快、克蕪蹤、泊拉夸特、克滅蹤，化學(xué)名 稱1 1-二甲基-4 4-聯(lián)吡啶陽離子鹽，分子式為C 12 H 14 Cl 2 N 2，為 聯(lián)吡啶類化合物，商品為紫藍(lán)色溶液，純品為白色晶體。百草枯，稱為百草枯肺是一種強(qiáng)烈的殺滅雜草的除莠劑，對(duì)人、畜有很強(qiáng) 的毒性作用，大多數(shù)由于誤服或自殺口服引起中毒，百草枯入血后不與血漿蛋 白結(jié)合，14h可達(dá)血漿濃度峰值，再迅速分布于肺、甲狀腺和肌肉，在體內(nèi) 幾乎不代謝，大部分經(jīng)肺部排除，小部分經(jīng)尿排出。但也可經(jīng)皮膚吸收中毒致 死。人口服致死量約為14mg/kg，嚴(yán)重中毒死亡率高達(dá)60%80%，幸

2、存者也常 遺留嚴(yán)重的肺纖維化。世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示，百草枯是服用農(nóng)藥自殺中較為常見的毒物。百草 枯具有較強(qiáng)的毒性，原液5ml左右的劑量即會(huì)導(dǎo)致成人死亡，口服后2小時(shí)左 右則會(huì)達(dá)到血漿峰濃度，大多數(shù)由于誤服或自殺口服引起中毒，但也有少數(shù)患 者因皮膚吸收而導(dǎo)致中毒死亡等。中毒機(jī)制毒物進(jìn)入人體后，產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致機(jī)體功能障礙或（和）器質(zhì)性損害， 引起疾病甚至死亡。中毒的嚴(yán)重程度與毒（藥）物劑量或濃度有關(guān)，多呈劑量- 效應(yīng)關(guān)系。百草枯為聯(lián)吡啶類化合物，肺是百草枯中毒損傷的主要靶器官之一， 它同時(shí)會(huì)造成嚴(yán)重的肝腎損害。目前關(guān)于其機(jī)制的研究主要有以下幾個(gè)方面：百草枯對(duì)機(jī)體抗氧化防御系統(tǒng)的毒性作用，百草枯

3、毒性的主要分子機(jī)制 是對(duì)機(jī)體氧化-還原系統(tǒng)的破壞和細(xì)胞內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)。百草枯引起的細(xì)胞因子變化，細(xì)胞因子在百草枯中毒大鼠急性肺損傷致 肺纖維化中可能起關(guān)鍵的作用。百草枯引起的基因表達(dá)變化，基因表達(dá)改變可能會(huì)成為以后百草枯中毒 肺損傷的研究方向之一。百草枯肺損傷可能與聯(lián)吡啶陽離子產(chǎn)生胞內(nèi)鈣超載有關(guān)。內(nèi)皮素可能與百草枯中毒導(dǎo)致的多器官功能衰竭有關(guān)，可作為評(píng)價(jià)多器 官功能衰竭程度的臨床指標(biāo)之一。主要臨床表現(xiàn)1. 潛伏期 根據(jù)接觸途徑和劑量不同，潛伏期可從數(shù)分鐘到數(shù)天?？诜看笳呒纯坛?現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。2. 呼吸系統(tǒng) 肺為主要靶器官，呼吸系統(tǒng)損害的表現(xiàn)最為突出，主要有胸悶、氣短、低 氧血癥、進(jìn)行性

4、呼吸困難，嚴(yán)重者13d內(nèi)可迅速出現(xiàn)肺水腫及肺炎表現(xiàn)，可 因ARDS、MODS致死。7d后存活患者其病情變化以進(jìn)行性肺滲出性炎性病變 和纖維化形成、呼吸衰竭為主，21d后肺纖維化進(jìn)展減慢，但仍有不少患者3周 后死于肺纖維化引起的呼吸衰竭。有些患者早期可無明顯癥狀或僅有其他臟器 損害表現(xiàn)，在數(shù)日后可迅速出現(xiàn)遲發(fā)性肺水腫及炎癥表現(xiàn)，往往預(yù)后不良。消化系統(tǒng)損害 胃腸道及肝膽為主要靶器官，主要表現(xiàn)為口咽部及食管灼傷，惡心、嘔吐腹痛，甚至出現(xiàn)嘔血、便血，個(gè)別患者出現(xiàn)食管黏膜表層剝脫癥。肝損害表現(xiàn) 為轉(zhuǎn)氨酶升高及黃疸等。泌尿系統(tǒng)損害 腎臟為主要靶器官，腎功損害早于肺損害，中毒數(shù)小時(shí)后即可出現(xiàn)蛋白尿及血肌酐和

5、尿素氮升高，嚴(yán)重者出出現(xiàn)急性腎功能衰竭，但無尿者并不多見。5. 免疫系統(tǒng) 免疫器官可能為主要靶器官，突出表現(xiàn)為局部臟器及全身炎癥反應(yīng)。循環(huán)系統(tǒng)損害心臟為靶器官，主要表現(xiàn)胸悶、心悸，心電圖T波及ST-T段改變、心律失 常等。神經(jīng)系統(tǒng)損害 多見于嚴(yán)重中毒患者，腦為靶器官，重癥患者表現(xiàn)為意識(shí)障礙。血液系統(tǒng)損害 骨髓為非靶器官，中毒早期即可出現(xiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)治療胞增高。血小板減少可能與血液凈化有關(guān)，個(gè)別病人可出現(xiàn)急性造血功能停滯。內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺可能為非靶器官，但部分患者出現(xiàn)甲狀腺功能減低。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)骨骼及肌肉為非靶器官個(gè)別患者隨診出現(xiàn)遠(yuǎn)期股骨頭壞死，可能與激素的 使用有關(guān)。11. 局部表現(xiàn) 皮膚污染

6、可引起接觸性皮炎，甚至出現(xiàn)灼傷性損害，有不少經(jīng)皮膚接觸吸 收后引起肺纖維化改變甚至致死的病例報(bào)告。眼污染百草枯后可出現(xiàn)刺激癥狀 及結(jié)膜或角膜灼傷。輔助檢查1。常規(guī)檢查血常規(guī)檢查可以出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，早期尿常規(guī)檢查即可有尿蛋白陽性 肝臟丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、Y-谷丙酰基轉(zhuǎn)肽酶可升高，總 膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素均可升高。腎損傷時(shí)血肌酐、尿素氮、胱抑 素可明顯升高，嚴(yán)重的低鉀血癥是百草枯中毒常見的電解質(zhì)紊亂之一。動(dòng)脈血 氣分析可有氧分壓降低，二氧化碳分壓也可降低或正常。2 毒物分析 可行血液、尿液百草枯測(cè)定，注意樣本要保存在塑料試管內(nèi)，不可用玻璃 試管。血液、尿液百草枯濃度

7、測(cè)定可采用高效液相色譜法、高效液相色譜-質(zhì)譜聯(lián) 用方法定量測(cè)定。尿液百草枯也可采用碳酸氫鈉-連二亞硫酸鈉定性及半定量快 速檢測(cè)方法。根據(jù)我們實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，血液百草枯濃度精確定量超過0.5 ug /mL或尿 液快速半定量檢測(cè)百草枯濃度超過30ug /mL提示病情嚴(yán)重；血液百草枯濃度 精確定量超過 1.0u g /mL 或尿液快速半定量檢測(cè)百草枯濃度超過 100u g /mL 提示預(yù)后不良。3. 肺部影像學(xué)及肺功能檢查肺 HRCH 早期以滲出性病變?yōu)橹?，中晚期出現(xiàn)肺纖維化表現(xiàn)。重癥患者可 出現(xiàn)胸腔積液、縱隔及皮下氣腫、氣胸等。出現(xiàn)頑固性低氧血癥及呼吸衰竭者 提示預(yù)后不良。肺功能檢查可作為患者治療

8、終結(jié)出院及隨診時(shí)評(píng)估指標(biāo)，部分 患者可留有限制性通氣障礙及小氣道病變表現(xiàn)。血D-二聚體升高可能與肺損傷 相關(guān)，明顯升高者往往提示肺損傷較重。救治措施急性百草枯中毒無特效解毒劑，治療以減少毒物吸收，促進(jìn)體內(nèi)毒物清除 和對(duì)癥支持治療為主，徹底清洗被污染的皮膚、粘膜和眼睛。口腔中毒立即催 吐和洗胃。1、立即脫離現(xiàn)場(chǎng)：發(fā)現(xiàn)中毒嚴(yán)重或者大劑量中毒的患者需要第一時(shí)間脫離 中毒現(xiàn)場(chǎng)。阻斷毒物吸收：主要措施有催吐、洗胃與吸附、導(dǎo)瀉、清洗等。（1）催吐、洗胃與吸附：可刺激咽喉部催吐，爭(zhēng)分奪秒洗胃。洗胃液首選 清水，也可用肥皂水或1%2%碳酸氫鈉溶液。洗胃液不少于5L,直到無色無 味。上消化道出血可用去甲腎上腺素

9、冰鹽水洗胃。洗胃完畢注入吸附劑15%漂 白土溶液。（2）導(dǎo)瀉：口服者立即給予催吐和洗胃，然后采用“白 +黑方案”進(jìn)行全 胃腸洗消治療，“白”即思密達(dá)（ 因漂白土無藥準(zhǔn)字號(hào)，以思密達(dá)替代） ，“黑” 即活性炭。具體方法：思密達(dá)30g溶于20%甘露醇250ml，分次服用，活性炭30g（粉 劑）溶于20%甘露醇250ml，分次服用。首次劑量2h內(nèi)服完，第2天及以后分 次服完即可。第3、4 天甘露醇劑量減半，可加適量礦泉水稀釋。在沒有上述藥 品的情況下，中毒早期現(xiàn)場(chǎng)給與適量泥漿水口服有助于改善預(yù)后。也可試用中 藥（大黃、芒硝、甘草）導(dǎo)瀉。（ 3）清洗：皮膚接觸者，立即脫去被百草枯污染或嘔吐物污染的衣服

10、， 用清水和肥皂水徹底清洗（15 分鐘）皮膚、毛發(fā)，不要造成皮膚損傷，防止增 加毒物的吸收。百草枯眼接觸者需要用流動(dòng)的清水沖洗1520分鐘，然后?？?處理。促進(jìn)毒物排出（ 1）補(bǔ)液利尿：百草枯急性中毒者都存在脫水癥狀，適當(dāng)補(bǔ)液聯(lián)合靜脈注 射利尿劑有利于維持循環(huán)血量與尿量12ml/ （kg h），對(duì)于腎功能的維護(hù)及 百草枯的排泄都有益。需關(guān)注患者的心肺功能及尿量情況。百草枯中毒往往出現(xiàn)嚴(yán)重的低鉀血癥，應(yīng)積極給予補(bǔ)鉀治療，可采用口服 與靜脈滴注相結(jié)合的方式。中毒性肺水腫和重癥中毒性肺炎是百草枯中毒的主要死亡原因，肺纖維化 是晚期死亡的主要原因。因此，積極控制中毒性肺水腫、治療重癥中毒性肺炎 是搶救

11、成功的關(guān)鍵之一。糖皮質(zhì)激素及抗氧化劑是治療中毒性肺水腫和中毒性 肺炎的主要措施。(2)血液凈化：血液灌流(HP)和血液透析(HD)是清除血液循環(huán)中毒 物的常用方法，用于百草枯中毒，尚存爭(zhēng)議。早期血液灌流可以迅速清除毒物， 宜在洗胃后馬上進(jìn)行，6h內(nèi)完成效果較好，超過上述時(shí)限血液灌流仍可有效清 除毒物。但是，由于百草枯經(jīng)胃腸道吸收快，且迅速分布到身體各組織器官， 血液凈化較難減輕體內(nèi)各器官的百草枯負(fù)荷量，毒物檢測(cè)結(jié)果對(duì)血液灌流治療 具有指導(dǎo)意義。目前尚無令人信服的臨床證據(jù)證明持續(xù)血液凈化及反復(fù)血漿置 換有益。4、藥物治療：臨床應(yīng)用的藥物主要是防治靶器官肺的損傷，常用藥物包括 糖皮質(zhì)激素、免疫抑制

12、劑、抗氧化劑等。( 1) 糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑：早期聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺沖 擊治療對(duì)中重度急性百草枯中毒患者可能有益，建議對(duì)非暴發(fā)型中、重度百草 枯中毒患者進(jìn)行早期治療，可選用甲潑尼龍、氫化考的松、環(huán)磷酰胺。其他如 環(huán)抱霉素A、重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白、秋水仙堿、長春新 堿等也有效，尚需循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。糖皮質(zhì)激素是治療百草枯中毒的主要治療藥物，早期足量糖皮質(zhì)激素治療 首選甲強(qiáng)龍，重癥患者可給予甲潑尼龍每日5001000mg沖擊治療，連用3 5d 后，根據(jù)病情逐漸減量。(2) 抗凝及抗氧化劑：抗氧化劑可清除氧自由基，減輕肺損傷。百草枯 中毒可伴有肺部微循環(huán)障礙，血漿D-

13、二聚體升高，因此積極給予抗凝治療有助 于改善病情。可給予低分子肝素5000U,皮下注射，每日1次。有出血傾向者 暫緩使用。還原型谷胱甘肽可有效對(duì)抗百草枯的過氧化損傷，劑量2.4g，靜脈 滴注，每日 1 次。( 3) 其他藥物：蛋白酶抑制劑烏司他丁、非甾體抗炎藥水楊酸鈉及血必 凈、丹參、銀杏葉提取物注射液等中藥制劑，對(duì)急性百草枯中毒的治療仍在探 索階段。支持對(duì)癥治療(1)氧療及機(jī)械通氣：百草枯中毒吸氧可促進(jìn)氧自由基形成，加重百草枯 引起的肺損傷，原則上不予吸氧。但對(duì)于血?dú)夥治鲅醴謮篤40mmHg或血氧飽 和度V70%的呼吸衰竭患者，應(yīng)該積極給與吸氧，可采用鼻導(dǎo)管、面罩等給氧方 式。吸氧不能改善癥

14、狀時(shí)可考慮機(jī)械通氣治療，包括無創(chuàng)通氣及有創(chuàng)通氣輔助 呼吸。臨床上需要機(jī)械通氣治療的患者多預(yù)后不良。（2）抗生素的應(yīng)用：急性百草枯中毒可導(dǎo)致多器官損傷，使用糖皮質(zhì)激素 及免疫抑制劑可預(yù)防性應(yīng)用抗生素，推薦使用大環(huán)內(nèi)酯類，該類藥物對(duì)防治肺 纖維化有一定作用。有感染證據(jù)者，應(yīng)立即應(yīng)用強(qiáng)效抗生素。（3）營養(yǎng)支持：急性百草枯中毒因消化道損傷嚴(yán)重而禁食者，注意腸外營 養(yǎng)支持，必要時(shí)給予深靜脈高營養(yǎng)。腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持對(duì)急性百草枯中毒預(yù) 后影響有待探討。（4）對(duì)癥處理：對(duì)嘔吐頻繁者，可用5-羥色胺受體拮抗劑或吩噻嗪類止吐 劑控制癥狀，避免用胃復(fù)安等多巴胺拮抗劑，因?yàn)樗幬镉锌赡軠p弱多巴胺對(duì)腎 功能的恢復(fù)作用。

15、對(duì)腐蝕、疼痛癥狀明顯者，用鎮(zhèn)痛劑如嗎啡等，同時(shí)使用胃 黏膜保護(hù)劑、抑酸劑等。針對(duì)器官損傷給予相應(yīng)的保護(hù)劑，并維持生理功能。防治晚期肺纖維化，合理使用環(huán)磷酰胺 傳統(tǒng)的加勒比方案包括環(huán)磷酰胺、地塞米松、呋塞米、維生素 B 和維生素C,但是鑒于百草枯中毒可以引起嚴(yán)重的肝腎損害，而環(huán)磷酰胺作為一種烷化劑 具有明顯的肝腎毒性，重癥患者并沒有因?yàn)樵缙谑褂铆h(huán)磷酰胺而受益。目前對(duì) 于百草枯中毒，特別是重度中毒是否使用環(huán)磷酰胺及何時(shí)使用尚存在不同意見。 我們認(rèn)為肝腎功能恢復(fù)（ 一般 2 周） 后，如果仍有肺損傷，可以使用環(huán)磷酰 胺800mg，加入生理鹽水中靜脈滴注1次，1個(gè)月后根據(jù)肺CT情況決定是否重 復(fù)使用。其他治療：放射治療能控制肺纖維原細(xì)