危重患者的護(hù)理完整版本課件

1、 危重患者的病情觀察和搶救護(hù)理張海燕 危重患者的病情觀察和搶什么是危重?。堪l(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料什么是危重??？發(fā)病急驟一、常見危重癥的范疇 危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。一、常見危重癥的范疇 危重癥通常指病人的臟器功能衰2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性

2、、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。2、各種休克：3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。3、呼吸衰竭：5、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。5、肝功能衰竭：7、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時間內(nèi)急性出血量

3、800ml）C. C1： Cardiopalmus 持續(xù)性心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時間不超過8 10分鐘）7、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)結(jié)合日常工作隨時觀察 通過經(jīng)常巡視病房主動觀察 對重點觀察對象重點觀察二、病情觀察1.直接法： 利用感官觀察病人2.間接法： 與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等 借助儀器觀察方法觀察內(nèi)容結(jié)合日常工作隨時觀察 二、病情觀察1.直接法：1 一般情況表情與面容1 一般情況表情與面容皮膚與粘膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚

4、黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢、步態(tài)與體位飲食與營養(yǎng)嘔吐物與排泄物睡眠嘔吐物與排泄物觀察TPRBP體溫低于35或突然升高達(dá)40以上脈搏60次/min 或140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人40次/min或8次/min舒張壓持續(xù)95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)90mmHg 以下或血壓時高時低2 生命體征 觀察TPRBP體溫低于35脈搏60次/min 或140 意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn) 正常人意識清楚正常人 凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者

5、表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等意識障 礙 一般可分為： 嗜睡昏睡昏迷意識障礙的程度3 意識 持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被語言或輕度刺激喚醒，醒后能配合檢查，能正確、簡單緩慢回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后很快又入睡。 處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，經(jīng)強(qiáng)烈刺激可被喚醒，醒時睜眼但缺乏表情，對反復(fù)提問能簡單回答，答話含糊或答非所問，且很快入睡。各種反射活動存在。正 意意3 意識 持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被語言或輕度刺激淺昏迷 中昏迷深昏迷對疼痛反應(yīng)+重刺激可有喚醒反應(yīng)無意識自發(fā)動作可有很少腱反射+光反射+遲鈍生命體征無變化輕度變化顯著變化淺昏迷 中昏迷深昏迷對疼痛反應(yīng)+重刺激可有喚醒反應(yīng)無4 瞳孔正

6、常瞳孔：呈圓形，邊緣整齊，兩側(cè)對等，在自然光線下直徑約2-5mm，對光反應(yīng)靈敏4 瞳孔異常瞳孔散大：在自然光線下瞳孔直徑 5 mm。常見于阿托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài)異常瞳孔縮?。涸谧匀还饩€下瞳孔直徑 2 mm 。常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒?？s?。涸谧匀还饩€下瞳孔直徑 2 mm 。不等大常見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。兩側(cè)瞳孔不等大，對光反射減弱或消失以及神志不清，提示腦病變。不等大5、心理狀態(tài)危重病人的心理反應(yīng)常見的有焦慮、恐懼與憂郁等。6、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。5、

7、心理狀態(tài)6、尿量（U）：7、專科癥狀的觀察目的：對病情及時正確的評估和判斷舉例：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病人意識、瞳孔、皮膚、心率、尿量大咯血的病人 咳嗽咳痰情況、咯血量和顏色、血壓、咯血的先兆癥狀：如胸悶、心前區(qū)灼熱感、心悸、頭暈、喉部發(fā)癢、口有腥味或痰中帶血絲。 7、專科癥狀的觀察8、治療效果及反應(yīng)舉例：微泵泵入降壓藥糾正高血壓 監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓的變化調(diào)節(jié)泵藥的速度； 根據(jù)病人的基礎(chǔ)血壓和病人的自覺癥狀，決定降壓的標(biāo)準(zhǔn)； 根據(jù)血壓下降的程度決定降壓藥使用的時間及種類；8、治療效果及反應(yīng)勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤最基本的五項急救首要措施 適用于任何急危重癥

8、：（1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸堿失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）最基本的五項急救首要措施患者，男，77歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰30多年，復(fù)發(fā)加重7天，呼吸困難2天急診入院。查：T37、 P130次/分、R26次/分、BP130/70mnHg，SPO280%左右，口唇紫紺，呼吸急促，全身大汗，不能平臥。 請判斷病人此時最主要的急救措施是什么？ 晚上02：30病人出現(xiàn)P60次/分、R14次/分、BP84/40mnHg、SPO260%左右，呈嘆氣樣呼吸伴鼾聲，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑約0.3

9、cm，對光反射遲鈍。 此時，你應(yīng)該做什么？案例分析 保持呼吸道通暢，提高氧飽和度1、通知醫(yī)生的同時進(jìn)行胸外心臟按壓，并請他人推來搶救車，記錄時間；2、請家屬及病房內(nèi)其他人員回避；3、開放氣道（口咽通氣管，簡易呼吸氣囊）；4、建立靜脈通道；5、遵醫(yī)囑給藥，及時報告生命體征的變化；6、準(zhǔn)備呼吸機(jī)。患者，男，77歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰30多年，復(fù)發(fā)加重7天，呼護(hù)理措施（一）保持呼吸道通暢 1、清醒病人應(yīng)鼓勵并協(xié)助其作深呼吸或輕拍背,促使分泌物咯出，預(yù)防墜積性肺炎；2、昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止窒息；（二）加強(qiáng)臨床護(hù)理1、眼的保護(hù)：防止角膜干燥發(fā)生潰瘍或結(jié)膜炎；2、做好口腔護(hù)理

10、：保持口腔清潔，防止感染；3、做好皮膚護(hù)理：防止褥瘡發(fā)生。4、維持肢體功能：幫助恢復(fù)功能，防靜脈血栓的形成。護(hù)理措施（一）保持呼吸道通暢 1、清醒病人應(yīng)鼓勵并協(xié)助（三）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分： 危重病人分解代謝增加，機(jī)體消耗(四) 排便異常的護(hù)理：尿潴留時，必要時可留置尿管；(五)注意安全：使用床擋、約束帶等，防止墜床或自行拔管；(七) 監(jiān)測生命體征：若出現(xiàn)呼吸和心搏驟停時，立即派人(八) 心理護(hù)理：根據(jù)危重病人復(fù)雜的心理特點，給予及時、 大，應(yīng)注意補(bǔ)充水分和高營養(yǎng)支持；便秘時，應(yīng)用灌腸等方法幫助排便；妥善固定，安全放置，保持通暢；(六) 保持引流管通暢：危重病人身上有許多引流管，應(yīng)給予通知醫(yī)生，并進(jìn)行