妊娠期高血壓疾病講解培訓(xùn)課件

1、妊娠期高血壓疾病講解妊娠期高血壓疾病講解 妊娠期高血壓疾病包括妊娠誘發(fā)的高血壓及妊娠前存在的高血壓疾病。前者是妊娠期特有的疾病，既往稱為妊娠高血壓綜合征，現(xiàn)分為妊娠期高血壓和“子癇前期-子癇”兩大部分。 子癇前期-子癇是造成孕產(chǎn)婦死亡和圍生兒死亡的主要原因之一，在我國(guó)發(fā)病率為9.4%。妊娠期高血壓疾病講解2 妊娠期高血壓疾病包括妊娠誘發(fā)的高血壓及妊娠前存病 因 多種學(xué)說(shuō)，如胎盤或滋養(yǎng)細(xì)胞缺血學(xué)說(shuō)、免疫學(xué)說(shuō)、血管內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)、遺傳學(xué)說(shuō)、凝血系統(tǒng)功能失調(diào)等，但均部分地解釋了妊娠期高血壓和子癇前期-子癇的病因，但都不能完整地做出解釋。妊娠期高血壓疾病講解3病 因 多種學(xué)說(shuō)，如胎盤或滋養(yǎng)細(xì)胞缺血學(xué)但美

2、國(guó)的Myatt L等發(fā)現(xiàn)某些高危因素如合并慢性高血壓、多胎妊娠、孕前糖尿病和前次PE史等，這些高危因素在經(jīng)產(chǎn)婦中多見，而發(fā)生早發(fā)型PE的初產(chǎn)婦中僅有14%存在上述高危因素，大多數(shù)不存在上述高危因素，屬于低危型。也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)，尼日利亞的Onah進(jìn)行了一項(xiàng)歷時(shí)5年的研究，涉及749例PE孕婦，其中175例（23%）發(fā)病早于30周，91例（52%）為純粹的PE，不合并任何其他疾病，其余的84例均為慢性高血壓合并妊娠。妊娠期高血壓疾病講解4但美國(guó)的Myatt L等發(fā)現(xiàn)某些高危因素如合并慢性高血壓、多母 體 母體并發(fā)癥包括：包括子癇、凝血功能障、心力衰竭、腎臟損害、高血壓腦病=顱內(nèi)出血、肝功損害、

3、伴發(fā)HELLP綜合征、胎盤早剝、產(chǎn)后出血等，其中心力衰竭、腦出血是PE孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。 早發(fā)型PE孕產(chǎn)婦預(yù)后較晚發(fā)型更差，與晚發(fā)型相比，早發(fā)型PE并發(fā)癥發(fā)生率增加2倍，腎功能衰竭、HELLP綜合征的發(fā)生率顯著增加。妊娠期高血壓疾病講解5母 體 母體并發(fā)癥包括：包括子癇、凝血功胎 兒由于胎盤淺著床，子宮螺旋小動(dòng)脈急性粥樣硬化，子宮胎盤血液灌注不足，導(dǎo)致胎盤功能減退，引起FGR、胎兒窘迫、死胎、羊水過(guò)少、死產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒窒息及死亡等。與晚發(fā)型PE相比，圍生兒病率增加4倍，其主要原因是早產(chǎn)和胎兒生長(zhǎng)受限（出生體重小，身長(zhǎng)小，體重指數(shù)低），造成新生兒死亡的主要原因是早產(chǎn)造成的肺部并發(fā)癥和敗血癥

4、。妊娠期高血壓疾病講解6胎 兒由于胎盤淺著床，子宮螺旋小動(dòng)脈急性粥樣硬化，子宮胎診斷和分類妊娠期高血壓妊娠期首次出現(xiàn)BP140/90mmHg無(wú)蛋白尿BP在產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常只有在產(chǎn)后才能作出最后的診斷可以有子癇前期的其他表現(xiàn)，例如上腹部不適或血小板減少妊娠期高血壓疾病講解7診斷和分類妊娠期高血壓妊娠期首次出現(xiàn)BP140/90m診斷和分類子癇前期-子癇輕度妊娠20周以后BP140/90mmHg蛋白尿0.3g/24小時(shí)或1+重度BP160/110mmHg蛋白尿2.0g/24小時(shí)或2+血清肌酐1.2mg8d1（以前不升高）血小板100，000/mm3（100109/L）微血管溶血（LDH升高）AL

5、T或AST升高持續(xù)上腹部疼痛妊娠期高血壓疾病講解8診斷和分類子癇前期-子癇輕度妊娠20周以后BP14子癇子癇前期婦女發(fā)生抽搐而不能結(jié)為其他原因診斷和分類慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠20周之前沒有蛋白尿的高血壓婦女，新出現(xiàn)蛋白尿300mg/24小時(shí)妊娠20周之前有高血壓和蛋白尿的婦女，突然出現(xiàn)蛋白尿白尿增加或血壓升高或血小板100，000/mm3（100109L）妊娠期高血壓疾病講解9子癇子癇前期婦女發(fā)生抽搐而不能結(jié)為其他原因妊娠期高血壓疾診斷和分類妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前發(fā)現(xiàn)BP140/90mmHg或妊娠20周以后發(fā)現(xiàn)高血壓，在產(chǎn)后超過(guò)12周依然存在臨床特征高血壓：指血壓140/9

6、0mmHg,血壓升高至少出現(xiàn)2次以上，間隔6小時(shí)。如果血壓140/90mmHg,即使血壓與基礎(chǔ)血壓相比升高30/15mmHg也不再作為診斷標(biāo)準(zhǔn)蛋白尿：指24小時(shí)尿蛋白0.3g或至少間隔6小時(shí)的兩次隨機(jī)尿液檢查尿蛋白定性1+（蛋白尿濃度為0.3g/L）妊娠期高血壓疾病講解10診斷和分類妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前發(fā)現(xiàn)B水腫：最初表現(xiàn)體重異常增加，每周超過(guò)0.5kg，明顯水腫為凹陷性，從下肢開始向上延伸。孕婦體重突然增加0.9kg/周或2.7kg/月是子癇前期的信號(hào)。子癇前期病情加重的表現(xiàn)包括：頭痛視覺異常上腹部痛體重增加過(guò)快妊娠期高血壓疾病講解11水腫：最初表現(xiàn)體重異常增加，每周超過(guò)0

7、.5kg，明顯水腫為凹妊娠期高血壓疾病的處理基本原則防治嚴(yán)重并發(fā)癥，爭(zhēng)取母體完全康復(fù)獲得存活的嬰兒以對(duì)母兒影響最小的方式終止妊娠妊娠期高血壓及輕度子癇前期門診治療適當(dāng)休息妊娠期高血壓疾病講解12妊娠期高血壓疾病的處理基本原則防治嚴(yán)重并發(fā)癥，爭(zhēng)取母體足量蛋白和熱量如無(wú)嚴(yán)重全身水腫，無(wú)需刻意限制食鹽攝入監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、血壓、體重、血壓、尿蛋白、水腫及胎兒宮內(nèi)情況無(wú)需硫酸鎂及降壓治療夜間休息不佳者可適量服用鎮(zhèn)靜劑如苯巴比妥或地西泮妊娠期高血壓疾病講解13足量蛋白和熱量妊娠期高血壓疾病講解13妊娠期高血壓及輕度子癇前期終止妊娠的指征：孕周37周，宮頸Bishop評(píng)分評(píng)分6分而孕周37周，則促宮頸成熟后終止妊

8、娠；或孕周34周，胎兒監(jiān)護(hù)異?；蚝喜GR等。重度子癇前期原則：解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容，必要時(shí)利尿，適時(shí)終止妊娠，防治嚴(yán)重并發(fā)癥。一般治療妊娠期高血壓疾病講解14妊娠期高血壓及輕度子癇前期終止妊娠的指征：孕周37周，宮頸需住院治療，左側(cè)臥位，營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)，休息，每天注意臨床征象的發(fā)展稱體重，入院后每天一次。測(cè)定尿蛋白，入院后至少每二天一次。測(cè)定肝腎功、紅細(xì)胞壓積、血小板等，測(cè)定的間隔依高血壓的程度而定。評(píng)估胎兒的大小。妊娠期高血壓疾病講解15需住院治療，左側(cè)臥位，營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)，休息，每天注意臨床征象的發(fā)展解痙硫酸鎂作用機(jī)制：解驚止抽搐，解除血管痙攣?zhàn)饔糜邢蕖?yīng)用指征：子癇患者制止抽搐，防止再次抽搐

9、；重度子癇前期患者防止發(fā)展為抽搐。僅用于重度子癇前期患者，輕度患者無(wú)需使用。妊娠期高血壓疾病講解16解痙硫酸鎂作用機(jī)制：解驚止抽搐，解除血管痙攣?zhàn)饔糜邢蕖Ｈ呀獐d硫酸鎂方案：首日給負(fù)荷量：硫酸鎂5g加入5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，0.5h滴完。日維持量：硫酸鎂15-20g加入1000ml液體內(nèi)靜脈滴注，每h11.5g。日總量2025g。方案：硫酸鎂15-20g加入液體1000ml靜滴，每小時(shí)11.5g停止滴注6h后肌肉注射硫酸鎂5g。日總量20-25g。妊娠期高血壓疾病講解17解痙硫酸鎂方案：首日給負(fù)荷量：硫酸鎂5g加入5%葡萄糖用藥前、用藥過(guò)程中監(jiān)測(cè)膝反射、呼吸（ 16次/分）、尿量（ 2

10、5ml/h）。硫酸鎂治療的應(yīng)用減少了重度子癇前期發(fā)展為子癇的幾率，而后者是發(fā)展中國(guó)家妊娠期高血壓疾病孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因之一，因而有效的降低了孕產(chǎn)婦的死亡率。妊娠期高血壓疾病講解18用藥前、用藥過(guò)程中監(jiān)測(cè)膝反射、呼吸（ 16次/分）、尿量（降 壓應(yīng)用指征：適用于BP 150160/100110mmHg血壓控制的目標(biāo)：140155/90105mmHg降壓藥物的選擇肼苯噠嗪：在與硝苯地平、拉貝洛爾的比較中發(fā)現(xiàn)，肼苯噠嗪用藥后低血壓、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)分娩、少尿的發(fā)生率均明顯增加，母親出現(xiàn)頭痛、心悸、心動(dòng)過(guò)速、不良胎心曲線、死胎引產(chǎn)的幾率也明顯增加。因此肼苯噠嗪已非妊娠期高血壓疾病降壓的首選！妊娠期

11、高血壓疾病講解19降 壓應(yīng)用指征：適用于BP 150160/100降壓藥物的選擇硝苯地平：作用緩和，較安全，與硫酸鎂聯(lián)合使用不增加母體的副作用。酚妥拉明：為目前較常使用的降壓藥物，效果肯定，較安全。硝普鈉：可透過(guò)胎盤，分娩前使用超過(guò)4小時(shí)，可導(dǎo)致胎兒氰化物中毒，其他藥物無(wú)效時(shí)可以短時(shí)間使用，控制血壓后應(yīng)盡快終止妊娠，產(chǎn)后可以使用妊娠期高血壓疾病講解20降壓藥物的選擇硝苯地平：作用緩和，較安全，與硫酸鎂聯(lián)合使用不應(yīng)用降壓藥物注意事項(xiàng)降壓藥物種類繁多，個(gè)體差異較大，用藥時(shí)宜保守點(diǎn)選用效果肯定的藥物降壓不要過(guò)速，以免引起腦出血、胎盤早剝長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限硬膜外麻醉可使血壓降低15%，需適當(dāng)減

12、量。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜劑作用：鎮(zhèn)靜及抗驚厥不作為常規(guī)使用使用指征：對(duì)于重度子癇前期和子癇，或精神緊張、睡眠不足常用的鎮(zhèn)靜劑：地西泮（安定）、冬眠合劑號(hào)。妊娠期高血壓疾病講解21應(yīng)用降壓藥物注意事項(xiàng)降壓藥物種類繁多，個(gè)體差異較大，用藥時(shí)宜糾正低蛋白癥擴(kuò)容不能改善母兒結(jié)局，不主張常規(guī)擴(kuò)容適用于嚴(yán)重低蛋白血癥常用白蛋白（血漿、全血）用白蛋白后加速尿靜推利尿利尿劑不作常規(guī)使用，僅在必要時(shí)應(yīng)用。妊娠期高血壓疾病講解22糾正低蛋白癥擴(kuò)容不能改善母兒結(jié)局，不主張常規(guī)擴(kuò)容妊娠期高血壓指征：（1）急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫。（2）全身性水腫。（3）慢性血管性疾病如慢性腎炎、慢性高血壓等。（4）血容量過(guò)高，有潛在性肺水腫

13、發(fā)生者。常用利尿劑包括呋塞米（速尿）、甘露醇，后者僅適用于腦水腫，心功能不全者禁用。妊娠期高血壓疾病講解23指征：（1）急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫。（2）全身性水腫。低分子肝素藥理作用：抗凝、抗炎、抗免疫反應(yīng)、保護(hù)血管內(nèi)皮等作用，最主要提抗凝血作用目的：對(duì)抗子癇前期中的高凝狀態(tài)，減少血液高凝引起的并發(fā)癥，改善預(yù)后減少了由普通肝素帶來(lái)的出血等副作用用藥方法：25005000u,1-2次/d妊娠期高血壓疾病講解24低分子肝素藥理作用：抗凝、抗炎、抗免疫反應(yīng)、保護(hù)血管內(nèi)皮等作終止妊娠及時(shí)終止妊娠是迅速有效的治療手段。根據(jù)病情及孕周不同，終止妊娠的時(shí)機(jī)不同接近足月重度子癇前期的處理原則：控制病情的同

14、時(shí)盡快終止妊娠。分娩方式：根據(jù)宮頸成熟條件、病情程度及有無(wú)產(chǎn)科指征決定陰道分娩或剖宮產(chǎn)。陰道分娩妊娠期高血壓疾病講解25終止妊娠及時(shí)終止妊娠是迅速有效的治療手段。妊娠期高血壓疾病講妊娠期高血壓疾病講解培訓(xùn)課件剖宮產(chǎn)指征：病情嚴(yán)重，有產(chǎn)科指征，宮頸條件不成熟；引產(chǎn)失??；胎兒窘迫；子癇發(fā)作頻繁或昏迷者。麻醉常選用硬膜外麻醉，麻醉平面不宜過(guò)高手術(shù)中注意防止血壓過(guò)高和術(shù)中出血。遠(yuǎn)離足月的重度子癇前期的處理處理中的矛盾妊娠期高血壓疾病講解27剖宮產(chǎn)指征：病情嚴(yán)重，有產(chǎn)科指征，宮頸條件不成熟；引產(chǎn)失?。痪嚯x足月為時(shí)較遠(yuǎn)產(chǎn)科醫(yī)師所面對(duì)的較為棘手的問題延長(zhǎng)孕周母體嚴(yán)重并發(fā)癥過(guò)早終止妊娠胎兒不成熟，新生兒病率及

15、死亡率均高母兒如何兼顧？妊娠期高血壓疾病講解28距離足月為時(shí)較遠(yuǎn)妊娠期高血壓疾病講解28期待治療：目的是在不增加母親并發(fā)癥的基礎(chǔ)上延長(zhǎng)孕齡，減少因胎兒不成熟而致的圍生兒死亡期待治療并不能改變已存在的病理生理改變，但其代價(jià)可能是母親嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率的升高妊娠期高血壓疾病講解29期待治療：目的是在不增加母親并發(fā)癥的基礎(chǔ)上延長(zhǎng)孕齡，減少因胎下列情況不適家期待治療：孕周過(guò)小者，由于這些患者期待治療所經(jīng)歷的時(shí)間太長(zhǎng)，易發(fā)生母體的多種嚴(yán)重并發(fā)癥（24/26周）。26周前出現(xiàn)臍血流舒張期斷流。病情嚴(yán)重者。妊娠期高血壓疾病講解30下列情況不適家期待治療：孕周過(guò)小者，由于這些患者期待治療所期待治療的處理1、臥床

16、休息2、靜脈給予硫酸鎂，降壓治療腎上腺糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟。子癇前期疾病本身不能促進(jìn)胎兒成熟，如需提前終止妊娠仍需促胎肺成熟！妊娠期高血壓疾病講解31期待治療的處理1、臥床休息妊娠期高血壓疾病講解31多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)采取保守處理時(shí)應(yīng)加強(qiáng)母胎監(jiān)護(hù)。在期待治療期間，如發(fā)現(xiàn)難以控制的高血壓或有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的傾向時(shí)則應(yīng)考慮終止妊娠。妊娠期高血壓疾病講解32多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)采取保守處理時(shí)應(yīng)加強(qiáng)母胎監(jiān)護(hù)。在期待治療期間，如終止妊娠時(shí)機(jī)：新生兒預(yù)后取決于三個(gè)重要因素：胎齡、NICU的條件和有無(wú)新生兒感染。多數(shù)學(xué)者建議34周后分娩。指征：妊娠期高血壓疾病講解33終止妊娠妊娠期高血壓疾病講解33母體方面： 難以控制的

17、高血壓和出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥是終止妊娠的主要母體指征，血壓難以控制是指：用藥期間單次舒張壓超過(guò)120mmHg，或24小時(shí)內(nèi)舒張壓兩次超過(guò)110mmHg。出現(xiàn)嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病講解34母體方面： 難以控制的高血壓和出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥是終止妊娠并發(fā)癥的征夠用包括：血小板計(jì)數(shù)100109/L，肝腎功能進(jìn)行性惡化，發(fā)生胎盤早剝，持續(xù)頭痛或視力障礙，持續(xù)性嚴(yán)重上腹痛、惡心、嘔吐，子癇發(fā)作等。 孕周超過(guò)36周。胎兒方面：胎兒窘迫，嚴(yán)重生長(zhǎng)受限，舒張末期臍血流逆轉(zhuǎn)，羊水過(guò)少等。妊娠期高血壓疾病講解35并發(fā)癥的征夠用包括：血小板計(jì)數(shù)100109/L，肝腎功能分娩方式陰道分娩指征：適用于母親和胎兒病情較穩(wěn)定，且不存在產(chǎn)

18、科指征者。陰道分娩的處理同足月子癇前期的處理。Hall DR報(bào)道引產(chǎn)成功率為45%，不成功的55%中38%因胎兒窘迫改行剖宮產(chǎn)分娩，僅17%未發(fā)動(dòng)有效宮縮。妊娠期高血壓疾病講解36分娩方式陰道分娩指征：適用于母親和胎兒病情較穩(wěn)定，且不存與剖宮產(chǎn)組相比：胎齡延長(zhǎng)1.6w，體重增加352g，收住NICU、嚴(yán)重透明膜病、敗血癥減少，出院早。但總住院時(shí)間延長(zhǎng)5.5天。需在妊娠28周之前終止者，由于新生兒存活率很低，在征得孕婦及家人同意后，可實(shí)施療病性引產(chǎn)。妊娠期高血壓疾病講解37與剖宮產(chǎn)組相比：胎齡延長(zhǎng)1.6w，體重增加352g，收住NI分娩方式剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)指征：胎兒窘迫；產(chǎn)科指征包括臂先露、疤痕子宮等；引產(chǎn)失?。荒赣H存在嚴(yán)重并發(fā)癥等。注意：妊娠期高血壓疾病講解38分娩方式剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)指征：胎兒窘迫；產(chǎn)科指征包括臂先分娩的時(shí)機(jī)