完美醫(yī)學(xué)瓣膜病培訓(xùn)課件

1、完美醫(yī)學(xué)瓣膜病完美醫(yī)學(xué)瓣膜病二尖瓣狹窄(Mitral stenosis)完美醫(yī)學(xué)瓣膜病2二尖瓣狹窄完美醫(yī)學(xué)瓣膜病2一、風(fēng)濕熱 最常見(jiàn)的病因，中青年，2/3為女性風(fēng)濕熱首發(fā) 狹窄， 需二年以上二、二尖瓣環(huán)及瓣環(huán)下區(qū)鈣化 在西方國(guó)家多見(jiàn)，多發(fā)于老年人。由于瓣環(huán)或環(huán)下區(qū)有鈣化粥樣瘤隆起，造成瓣口狹窄三、其他：先天性畸形、SLE等病因完美醫(yī)學(xué)瓣膜病3一、風(fēng)濕熱病因完美醫(yī)學(xué)瓣膜病3病理風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的病理改變 1瓣葉纖維化、增厚、僵硬和鈣化； 2交界處或瓣葉游離緣粘連融合； 3腱索或乳頭肌融合、增厚和縮短。 以上病變以不同程度損害和不同組合形式存在病理類(lèi)型：隔膜型、漏斗型完美醫(yī)學(xué)瓣膜病4病理風(fēng)濕性二尖

2、瓣狹窄的病理改變完美醫(yī)學(xué)瓣膜病4舒張期血液由左心房流入左心室受阻-左心房壓力病理生理完美醫(yī)學(xué)瓣膜病5舒張期血液由左心房流入左心室受阻-左心房壓力病理生理病理生理肺靜脈、肺毛細(xì)血管壓增高左房擴(kuò)張、左房平均壓增高中度(1.01.5cm2)、重度(0.12s伴 切跡，PV1終未負(fù)向電量增大； 肺高壓時(shí)可有右室肥厚。 實(shí)驗(yàn)室與器械檢查V1II完美醫(yī)學(xué)瓣膜病14三、心電圖實(shí)驗(yàn)室與器械檢查V1II完美醫(yī)學(xué)瓣膜病14一、診斷要點(diǎn)：1. 心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音2左心房擴(kuò)大(X線(xiàn)或心電圖)3超聲心動(dòng)圖可確診診斷與鑒別診斷完美醫(yī)學(xué)瓣膜病15一、診斷要點(diǎn)：診斷與鑒別診斷完美醫(yī)學(xué)瓣膜病15二、鑒別診斷：與其他可引

3、起心尖區(qū)舒張期雜音疾病相鑒別： 血流加速二尖瓣相對(duì)性狹窄：如：重度二漏、 室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴(yán)重貧血2主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的Austin-Flint雜音；3左房粘液瘤阻塞二尖瓣口。診斷與鑒別診斷完美醫(yī)學(xué)瓣膜病16二、鑒別診斷：診斷與鑒別診斷完美醫(yī)學(xué)瓣膜病16風(fēng)濕活動(dòng)的指標(biāo)心臟炎多發(fā)性關(guān)節(jié)炎舞蹈癥環(huán)形紅斑皮下結(jié)節(jié)發(fā)熱關(guān)節(jié)痛短PR間期炎癥表現(xiàn)：ESR、CRP鏈球菌感染完美醫(yī)學(xué)瓣膜病17風(fēng)濕活動(dòng)的指標(biāo)心臟炎發(fā)熱完美醫(yī)學(xué)瓣膜病17風(fēng)濕活動(dòng)的指標(biāo)雜音改變心臟進(jìn)行性擴(kuò)大或心功能減退心力衰竭難以控制新出現(xiàn)的心律失常血沉改變：心衰正常，心衰改善后加快發(fā)熱、多汗、乏力近期上呼吸道鏈球菌感染，心臟癥狀出現(xiàn)/

4、加重抗風(fēng)濕治療后病情好轉(zhuǎn)完美醫(yī)學(xué)瓣膜病18風(fēng)濕活動(dòng)的指標(biāo)雜音改變完美醫(yī)學(xué)瓣膜病18并發(fā)癥一、心房纖顫：相對(duì)早出現(xiàn)二、急性肺水腫：重度二窄時(shí)三、血栓栓塞：腦動(dòng)脈栓塞多見(jiàn)四、右心衰竭 ：晚期常見(jiàn)五、感染性心內(nèi)膜炎：少見(jiàn)六、肺部感染：常見(jiàn)完美醫(yī)學(xué)瓣膜病19并發(fā)癥一、心房纖顫：相對(duì)早出現(xiàn)完美醫(yī)學(xué)瓣膜病19診斷病因診斷：風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)濕靜止期）病理診斷：二尖瓣狹窄，心臟擴(kuò)大病理生理：心房顫動(dòng)，頻發(fā)室性早搏心功能診斷合并癥完美醫(yī)學(xué)瓣膜病20診斷病因診斷：風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)濕靜止期）完美醫(yī)學(xué)瓣膜病20 1原則：對(duì)于風(fēng)心病，主要原則是防治咽部鏈球菌感染與風(fēng)濕活動(dòng)及預(yù)防感染性心膜炎 2具體措施： 30歲以下每月

5、應(yīng)肌注長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)。 30歲以上者，有明顯慢性扁桃體炎并時(shí)有急性 發(fā)作者，仍宜注射長(zhǎng)效青霉素預(yù)防之。 避免劇烈體力活動(dòng)，呼吸困難者限制水鈉攝入，必要時(shí)輔以利尿劑治 療 (一) 一般治療完美醫(yī)學(xué)瓣膜病21治 療 (一) 一般治療完美治 療(二)并發(fā)癥的處理咯血處理： a.采取坐位，使用鎮(zhèn)靜劑，防止窒息。 b.降低肺靜脈壓：靜注利尿劑，應(yīng)用血管擴(kuò)張 劑 (如硝酸甘油等)。 c.適當(dāng)應(yīng)用止血?jiǎng)?，但不宜?yīng)用垂體后葉素。完美醫(yī)學(xué)瓣膜病22治 療(二)并發(fā)癥的處理咯血處理：完美醫(yī)學(xué)瓣膜病22 同急性左室衰竭所致肺水腫大致相似： 相同點(diǎn)：半臥位、吸氧、注射嗎啡、鎮(zhèn)靜、快速利 尿、使用血管擴(kuò)張劑及氨茶堿

6、等。 不同點(diǎn)： a.避免用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的擴(kuò)血管藥； b.洋地黃應(yīng)用要慎重，僅當(dāng)心房顫動(dòng)伴快心室率時(shí)注西地蘭以降低心室率。急性肺水腫處理：治 療(二)并發(fā)癥的處理完美醫(yī)學(xué)瓣膜病23 同急性左室衰竭所致肺水腫大致相似：急性肺水腫處理：治心房顫動(dòng)的處理原 則：控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。具體措施： a可復(fù)律者(Af病程1年，左房直徑60mm，無(wú)高度或完全性AVB，無(wú)SSS)，可采用電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)(如奎尼丁、胺碘酮)。 b不宜復(fù)律者： 1). 控制心室率：地高辛、維拉帕米、受體阻滯劑；2). 長(zhǎng)期抗凝治療：華法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。治 療(二)并發(fā)癥的處理完美醫(yī)學(xué)瓣膜病24心房

7、顫動(dòng)的處理原 則：治 療(二)并發(fā)癥的處理完美經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)單純二尖瓣狹窄的首選方法治 療(三)介入治療完美醫(yī)學(xué)瓣膜病25經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)單純二尖瓣狹窄的首選方法治 療(三 二尖瓣閉式分離術(shù)：指征同PBMV 直視二尖瓣分離術(shù)： 指征與PBMV相似，但條件可適當(dāng)放松：如心 功能級(jí)，心房?jī)?nèi)有血栓者仍可行此術(shù)人工瓣膜置換術(shù)： 指征： a. 嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜作分離術(shù)者； b. 二關(guān)瓣狹窄合并嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全者治 療(四) 外科手術(shù)完美醫(yī)學(xué)瓣膜病26 二尖瓣閉式分離術(shù)：指征同PBMV治 療(四) 外科二尖瓣關(guān)閉不全(Mitral incompetence)完美醫(yī)學(xué)瓣膜病27

8、二尖瓣關(guān)閉不全完美醫(yī)學(xué)瓣膜病27可以呈急性或慢性經(jīng)過(guò)，病因有： 風(fēng)心病 二尖瓣脫垂 瓣膜穿孔 腱索斷裂乳頭肌功能紊亂瓣環(huán)擴(kuò)張：左心室擴(kuò)大所致病因完美醫(yī)學(xué)瓣膜病28可以呈急性或慢性經(jīng)過(guò)，病因有：病因完美醫(yī)學(xué)瓣膜病28 二尖瓣關(guān)閉不全 收縮期左室血反流至左房左房負(fù)荷增大 舒張期左房大量血流向左室左室負(fù)荷增大病理生理完美醫(yī)學(xué)瓣膜病29 二尖瓣關(guān)閉不全病理生理完美醫(yī)學(xué)瓣膜病理生理急 性左房和左室容量負(fù)荷左室急性擴(kuò)張能力有限左室舒張末壓急速增高左房壓急劇增高肺淤血甚至急性肺水腫完美醫(yī)學(xué)瓣膜病30病理生理急 性完美醫(yī)學(xué)瓣膜病30病理生理慢 性左房和左室容量負(fù)荷增大左室離心性代償肥厚左室搏量增加：維持心搏量

9、(代償期)持續(xù)嚴(yán)重左室過(guò)度負(fù)荷增大左室舒張末壓 (左室衰竭)左房壓增大肺淤血肺動(dòng)脈高壓右心衰竭完美醫(yī)學(xué)瓣膜病31病理生理慢 性完美醫(yī)學(xué)瓣膜病31一、癥狀：急性：輕度：勞力性呼吸困難 重度：很快速發(fā)生急性左心衰慢性：輕度：可無(wú)癥狀 重度：疲乏、勞力性呼吸困難促、最終 左心衰臨床表現(xiàn)完美醫(yī)學(xué)瓣膜病32一、癥狀：臨床表現(xiàn)完美醫(yī)學(xué)瓣膜病32臨床表現(xiàn)二、體征：視診：心尖搏動(dòng)向左下移位觸診：抬舉樣心尖搏動(dòng)，收縮期震顫叩診：心濁音區(qū)向左下擴(kuò)大聽(tīng)診：1心音：S1減弱2雜音：心尖區(qū)吹風(fēng)樣全收縮雜音，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)，后葉異常時(shí)向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)完美醫(yī)學(xué)瓣膜病33臨床表現(xiàn)二、體征：完美醫(yī)學(xué)瓣膜病33實(shí)

10、驗(yàn)室檢查一、X線(xiàn)檢查：輕度二漏時(shí)可以正常中、重度可見(jiàn)有左房、 左室大及肺淤血三、心電圖檢查：可有左房、左室肥大完美醫(yī)學(xué)瓣膜病34實(shí)驗(yàn)室檢查一、X線(xiàn)檢查：完美醫(yī)學(xué)瓣膜病34三、超聲心動(dòng)圖檢查 1幫助作出病因診斷： 2測(cè)定返流程度： 根據(jù)左房?jī)?nèi)最大射流面積 8cm2重度返流四、左心室造影 實(shí)驗(yàn)室檢查完美醫(yī)學(xué)瓣膜病35三、超聲心動(dòng)圖檢查實(shí)驗(yàn)室檢查完美醫(yī)學(xué)瓣膜病35有風(fēng)濕性、瓣膜脫垂、冠心病、感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷和人工瓣膜置換術(shù)病史輕者無(wú)癥狀，較重者出現(xiàn)勞力性氣促，急性二漏可有肺水腫表現(xiàn)左室、左房增大心臟雜音：二尖瓣區(qū)粗糙收縮期雜音超聲心動(dòng)圖可助確診。 診 斷完美醫(yī)學(xué)瓣膜病36有風(fēng)濕性、瓣膜脫垂、冠心

11、病、感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷和人工瓣膜置與二尖瓣狹窄的并發(fā)癥相似一、心房纖顫二、急性肺水腫三、血栓栓塞-少見(jiàn)四、右室衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎多見(jiàn)六、肺部感染并發(fā)癥完美醫(yī)學(xué)瓣膜病37與二尖瓣狹窄的并發(fā)癥相似并發(fā)癥完美醫(yī)學(xué)瓣膜病37一、急性 治療目的是改善心功能，控制肺水腫，為 手療作準(zhǔn)備或創(chuàng)造條件 外科治療為根本措施(瓣膜置換術(shù)或修補(bǔ)術(shù)) 治 療完美醫(yī)學(xué)瓣膜病38一、急性治 療完美醫(yī)學(xué)瓣膜病38二、慢性1內(nèi)科治療： 無(wú)癥狀者：a. 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱和呼吸道感染b. 注意勞逸結(jié)合，定期隨訪(fǎng) 有癥狀者：對(duì)癥治療：應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑治療心衰，改善心功能，控制心律失常 對(duì)有手術(shù)指征者做好

12、術(shù)前準(zhǔn)備工作。 治 療完美醫(yī)學(xué)瓣膜病39二、慢性治 療完美醫(yī)學(xué)瓣膜病39二、慢性2外科治療：二尖瓣換瓣術(shù)或修補(bǔ)術(shù) 無(wú)論是急性或慢性二漏，心功能處于級(jí)以上， 或二漏并二窄，以二漏為主的病人 治 療完美醫(yī)學(xué)瓣膜病40二、慢性治 療完美醫(yī)學(xué)瓣膜病40 主動(dòng)脈瓣狹窄(Aortic stenosis) 完美醫(yī)學(xué)瓣膜病41 主動(dòng)脈瓣狹窄完美醫(yī)學(xué)瓣膜病41一、先天性：二葉瓣畸形二、風(fēng)心病： 多伴有關(guān)閉不全三、退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄：鈣化結(jié)節(jié)限制瓣葉活動(dòng)四、其他少見(jiàn)原因(SLE)病 因完美醫(yī)學(xué)瓣膜病42一、先天性：二葉瓣畸形病 因完美醫(yī)學(xué)瓣膜病42病理生理主 窄收縮期左室射血受阻 心排血量左室收縮期負(fù)荷

13、增大左室向心性肥厚早期代償無(wú)癥狀晚期左心衰呼吸困難冠脈供血不足+氧耗量增加腦供血不足頭暈、乏力 暈厥心絞痛完美醫(yī)學(xué)瓣膜病43病理生理主 窄收縮期左室射血受阻 心排血量左室收縮期一、癥 狀(出現(xiàn)晚) 主窄三聯(lián)征：1呼吸困難 (肺淤血)2心絞痛 (心肌缺血)3暈厥或暈厥先兆 (腦缺血)臨床表現(xiàn)完美醫(yī)學(xué)瓣膜病44一、癥 狀(出現(xiàn)晚)臨床表現(xiàn)完美醫(yī)學(xué)瓣膜病44二、體 征 1心臟體征：視診：心尖搏動(dòng)向左下移位觸診：主動(dòng)脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大聽(tīng)診：S1正常、S2，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及粗糙的收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)。2收縮壓低，脈壓小臨床表現(xiàn)完美醫(yī)學(xué)瓣膜病45二、體 征臨床表現(xiàn)完美醫(yī)

14、學(xué)瓣膜病45一、超聲心動(dòng)圖： 為確定和定量主動(dòng)脈瓣狹窄的重要方法二、X線(xiàn)檢查：心影正?；蜉p度增大三、心電圖： 左室肥厚及心律失常四、心導(dǎo)管術(shù)： 當(dāng)UCG不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換 術(shù)時(shí)，應(yīng)作此項(xiàng)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查完美醫(yī)學(xué)瓣膜病46一、超聲心動(dòng)圖：實(shí)驗(yàn)室檢查完美醫(yī)學(xué)瓣膜病46完美醫(yī)學(xué)瓣膜病培訓(xùn)課件二、鑒別診斷： 主要需與下列疾病鑒別：心尖區(qū)收縮期雜音疾?。憾?、三漏、室間隔缺損等； 胸骨左緣其他收縮期噴射性雜音疾?。喝绶握龋慌c其他左心室流出道梗阻疾病鑒別。診斷與鑒別診斷完美醫(yī)學(xué)瓣膜病48二、鑒別診斷：診斷與鑒別診斷完美醫(yī)學(xué)瓣膜病48一、心律失常：如房顫、室性心律失常、 AVB二、心臟性猝

15、死三、感染性心內(nèi)膜炎，少見(jiàn)四、體循環(huán)栓塞，少見(jiàn)五、心力衰竭：主要左心衰并發(fā)癥完美醫(yī)學(xué)瓣膜病49一、心律失常：如房顫、室性心律失常、 并發(fā)癥完美醫(yī)學(xué)瓣膜一、內(nèi)科治療：1無(wú)癥狀者：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)心病預(yù)防風(fēng)濕熱。 定期復(fù)查：輕度狹窄2年復(fù)查1次，中、重度狹窄612個(gè)月復(fù)查1次。2有癥狀者：在上述處理基礎(chǔ)上，對(duì)癥治療，選擇合理手術(shù)時(shí)間?？剐穆墒С?b. 抗心絞痛c. 抗心力衰竭：避免使用擴(kuò)小動(dòng)脈擴(kuò)血管藥，以防血壓過(guò)低，利尿不宜過(guò)度治 療完美醫(yī)學(xué)瓣膜病50一、內(nèi)科治療：治 療完美醫(yī)學(xué)瓣膜病50二、外科治療：人工瓣膜置換術(shù) 指征：重度狹窄(瓣口面積6.7kpa)伴心絞痛、暈厥或心力衰竭2.經(jīng)皮球囊

16、主動(dòng)脈瓣成形術(shù)： 效果不及經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)治 療完美醫(yī)學(xué)瓣膜病51二、外科治療：治 療完美醫(yī)學(xué)瓣膜病51主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(Aortic incompetence)完美醫(yī)學(xué)瓣膜病52主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(Aortic incompetence)完病 因一、慢性：瓣葉病變及主動(dòng)脈根部擴(kuò)張1瓣葉病變： 風(fēng)濕性：占多數(shù)； 瓣膜粘液樣變性:引起脫垂： 感染性心膜炎； 先天性畸形：二葉主動(dòng)脈瓣常見(jiàn)； 強(qiáng)直性脊柱炎完美醫(yī)學(xué)瓣膜病53病 因一、慢性：瓣葉病變及主動(dòng)脈根部擴(kuò)張完美醫(yī)學(xué)瓣病 因一、慢性：瓣葉病變及主動(dòng)脈根部擴(kuò)張2主動(dòng)脈根部擴(kuò)張： 梅毒性主動(dòng)脈炎； Marfan綜合征：a. 四肢細(xì)長(zhǎng)；b.晶體脫位；

17、 c. 升主動(dòng)脈呈梭形瘤樣擴(kuò)張； 特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張； 嚴(yán)重高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化； 強(qiáng)直性脊柱炎完美醫(yī)學(xué)瓣膜病54病 因一、慢性：瓣葉病變及主動(dòng)脈根部擴(kuò)張完美醫(yī)學(xué)瓣二、急性：1感染性心內(nèi)膜炎2創(chuàng)傷3主動(dòng)脈夾層分離4人工瓣膜破裂病 因完美醫(yī)學(xué)瓣膜病55二、急性：病 因完美醫(yī)學(xué)瓣膜病55病理生理急 性舒張期血流從主動(dòng)脈返流入左心室主 漏肺淤血、肺水腫 左室容量負(fù)荷增加左室急性擴(kuò)張受限左室舒張壓增高左房壓增高 慢 性左室容量負(fù)荷增加左室代償離心性肥厚 早期代償 無(wú)癥狀晚期失代償左心功能不全心絞痛完美醫(yī)學(xué)瓣膜病56病理生理急 性舒張期血流從主動(dòng)脈返流入左心室主 漏一、癥狀1急性：輕者可無(wú)癥狀，重者出現(xiàn)

18、急性左心衰2慢性： 早期可無(wú)癥狀中度以上有心悸、頭頸部搏動(dòng)感 心絞痛晚期出現(xiàn)左室衰竭。臨床表現(xiàn)完美醫(yī)學(xué)瓣膜病57一、癥狀臨床表現(xiàn)完美醫(yī)學(xué)瓣膜病57二、體征： 1. 外周血管征：水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、股動(dòng)脈有槍擊者等 2心臟體征：視診：心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性叩診：心濁音區(qū)向左下擴(kuò)大，呈“靴形心”聽(tīng)診：S1、S2 胸骨左緣第3肋間-嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音 重度主漏，心尖部隆隆樣舒張中晚期雜音， (Austin Flint雜音)臨床表現(xiàn)完美醫(yī)學(xué)瓣膜病58二、體征：臨床表現(xiàn)完美醫(yī)學(xué)瓣膜病58一、X線(xiàn)：急性：心影大小正常，肺淤血 慢性：左心室擴(kuò)大，可有肺淤血二、超聲心動(dòng)圖多譜勒：確定主動(dòng)脈瓣反流二維：顯示形態(tài) 有助于病因確定三、心電圖：左室肥厚四、主動(dòng)脈造影：可半定量反流程度實(shí)驗(yàn)室檢查完美醫(yī)學(xué)瓣膜病59一、X線(xiàn)：急性：心影大小正常，