常見危重病的觀察護理診療搶救流程培訓課件

1、常見危重病的觀察護理診療搶救流程常見危重病的觀察護理診療搶救流程常見病的觀察和搶救常見危重病的觀察護理診療搶救流程2常見病的觀察和搶救常見危重病的觀察護理診療搶救流程2呼吸衰竭是患者主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺;而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。是由各種原因引起的肺通氣或換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。呼吸衰竭是呼吸生理研究的重要部分，是呼吸系統(tǒng)疾病死亡的重要原因常見危重病的觀察護理診療搶救流程3呼吸衰竭是患者主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺;而客觀上表現(xiàn)診斷1、呼吸困難，出現(xiàn)紫紺及三凹

2、征。2、呼吸節(jié)律、幅度、或周期的異常。3、意識障礙，如遲鈍、嗜睡、躁動、抽 搐、昏迷等。4、其它：血壓升高或下降，心律失常，出汗，眼球突出，結(jié)膜充血，高凝狀態(tài)，酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂等。常見危重病的觀察護理診療搶救流程4診斷常見危重病的觀察護理診療搶救流程4觀察要點1.神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。2.有無肺性腦病癥狀及休克。3.尿量及糞便顏色，有無上消化道出血。4.各類藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。5.動脈血氣分析和各項化驗指數(shù)變化。常見危重病的觀察護理診療搶救流程5觀察要點1.神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。常見危重病的觀察護理診療搶救流程培訓課件消化道出血上消

3、化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血，大多為中等動脈出血，不易自止，主要表現(xiàn)為嘔血、便血、腹痛和不同程度的周圍循環(huán)衰竭等，如不積極搶救和及時處理可危及生命。 常見危重病的觀察護理診療搶救流程7消化道出血上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血，大多為中診斷一、失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀。當出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血已達2000ml以

4、上。二、脈搏當大量出血時，脈搏快而弱（或脈細弱），脈搏每分鐘增至100120次以上，失血估計為8001600ml；脈搏細微，甚至捫不清時，失血已達1600ml以上。三、急性失血8001600ml時（占總血量的20%40%），收縮壓可降至9.3310.67kPa（7080mmHg），脈壓小。急性失血1600ml以上時（占總血量的40%），收縮壓可降至6.679.33kPa（5070mmHg），更嚴重的出血，血壓可降至零。常見危重病的觀察護理診療搶救流程8診斷一、失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織觀察要點1、血壓的觀察：消化道大出血可導致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表

5、現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮??；2、脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細而慢；3、體溫的觀察：失血者體溫多低于正常或不升。一般休克糾正后可有低熱或中度熱，一般38.5 ，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，原因系出血后分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱，若體溫38.5 ，應考慮出血后誘發(fā)感染，如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應考慮再出血。 4、 觀察嘔血、便血性質(zhì)和量 消化道出血60 ml可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭；出血量多，血液在腸道停留時間短，可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便，出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血，幽門以下則表現(xiàn)為黑便，反復嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)

6、出血。 5、 觀察尿量 尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，所以應正確觀察24 h出入量。 6、觀察神志、四肢情況 出血量在5%以下無明顯癥狀，出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。 7、觀察有無再出血跡象 上消化道出血患者病情經(jīng)常反復，出血控制后仍應觀察有否再出血，如患者反復嘔血、黑便，顏色由黯黑變?yōu)榘导t，甚至嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色，血壓、脈搏不穩(wěn)定皆提示再出血。 常見危重病的觀察護理診療搶救流程9觀察要點1、血壓的觀察：消化道大出血可導致休克，失血性休克的搶救程序立即令病人取枕平臥，下肢略抬高。頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。防止誤吸

7、。必要時用吸引器吸出氣道內(nèi)血液、分泌物通知醫(yī)生建立靜脈通道，補充血容量。兩路輸液。開始宜快，避免肺水腫。垂體后葉素要慢準備各種搶救器材配合醫(yī)生搶救。嚴密觀察生命體征、嘔血、便血、尿量常見危重病的觀察護理診療搶救流程10搶救程序立即令病人取枕平臥，下肢略抬高。頭通知醫(yī)生建立靜脈通休克休克是一急性的綜合征。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調(diào)。休克不但在戰(zhàn)場上，同時也是內(nèi)外婦兒科常見的急性危重病癥。常見危重病的觀察護理診療搶救流程11休克休克是一急性的綜合征。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，診斷早期診斷：血壓升高而脈壓差減少

8、心率增快口渴皮膚潮濕、粘膜發(fā)白、肢端發(fā)涼皮膚靜脈萎陷尿量減少（2530ml/L）確定診斷：存在下列征象時，則可肯定休克診斷。（一）收縮壓107kpa（80mmHg）,脈壓27kpa(20mmHg)。（二）有組織血灌流不良的臨床表現(xiàn)，,如表情淡漠、煩燥不安、肢體濕冷皮膚蒼白或發(fā)紺等；（三）尿量明顯減少（25ml每小時）；（四）出現(xiàn) 代謝性酸中毒 常見危重病的觀察護理診療搶救流程12診斷早期診斷：常見危重病的觀察護理診療搶救流程12觀察要點1、意識和表情，反映腦組織灌流的情況；2、皮膚色澤、溫度和濕度，反映體表灌流情況。3、尿量：反映腎臟和其他組織灌流情況。4、血壓及脈壓差。5、脈搏：休克時脈率加

9、快。脈快而細弱表示休克加重。6、呼吸：呼吸增速、變淺、不規(guī)則，30次/分或8次/分表示病情加重。 常見危重病的觀察護理診療搶救流程13觀察要點1、意識和表情，反映腦組織灌流的情況；2、皮膚色搶救流程收縮壓：90mmHg、脈壓差30mmHg脈率100次每分、尿量每日400ml休克頭與雙下肢抬高20度頭與雙下肢抬高20度開放氣道。必要時插管暢通鼻道，雙鼻道吸o2建立靜脈通道必要時兩路輸液。緊急配血監(jiān)護生命體征尿管、保暖、鎮(zhèn)靜促進靜脈回流大流量吸o2spo295%快速輸注等滲晶體（林格、NS）2040mlkg及膠體（低佑、羥基淀粉）100200ml510min適當擴容后再給升壓藥低血壓、脈壓下降。呼

10、吸早期增快，晚期衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫痰。神智不同程度改變記錄每小時出入量、少尿。測中心靜脈西地泮5-10m g積極觀察病情變化及配合醫(yī)生搶救常見危重病的觀察護理診療搶救流程14搶救流程收縮壓：90mmHg、脈壓差30mmHg休克頭與昏迷昏迷是意識障礙最為嚴重的階段，為高級神經(jīng)活動的高度抑制。按其程度可分為： 淺昏迷：意識大部分喪失，對周圍事物及聲光刺激均無反應，但對強烈的刺激有反應，病人各種反射存在，有大小便失禁。 深昏迷：意識全部喪失，對外界各種刺激均無反應，各種反射消失，全身肌肉松馳。常見危重病的觀察護理診療搶救流程15昏迷昏迷是意識障礙最為嚴重的階段，為高級神經(jīng)活動的高度抑制。觀察要

11、點1、生命體征、瞳孔大小、對光反應。2、評估格拉斯哥意識障礙指數(shù)及反應程度，了解昏迷深度。3、呼吸道是否通暢，水、電解質(zhì)是否平衡，記錄出入量，為診斷作依據(jù)。4、注意糞便，有無潛血。5、觀察有無并發(fā)癥。6、藥物治療效果。常見危重病的觀察護理診療搶救流程16觀察要點1、生命體征、瞳孔大小、對光反應。常見危重病的觀察護搶救流程昏迷氧療建立靜脈通道尋找誘因注意氣道通暢監(jiān)測生命體征體位排痰吸痰明確病因診斷治療原發(fā)病，預防并發(fā)癥中樞神經(jīng)監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測呼吸監(jiān)測意識、瞳孔、肌力、反射心率、血壓、心律的變化生化、血糖、外周現(xiàn)象Spo2呼吸頻率，呼吸強弱、節(jié)律動脈血氣分析常見危重病的觀察護理診療搶救流程17搶救流程

12、昏迷氧療建立靜脈通道尋找誘因注意氣道監(jiān)測生命體征體位輸液反應輸液反應包括發(fā)熱反應，系靜脈輸液時由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過低、藥液濃度過高及輸液速度過快等因素引起。發(fā)熱反應的臨床表現(xiàn)，主要為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺，繼而發(fā)熱，體溫可達4142?？砂閻盒摹I吐、頭痛、頭昏、煩躁不安、譫妄等，嚴重者可有昏迷、血壓下降，出現(xiàn)休克和呼吸衰竭等癥狀而導致死亡。發(fā)熱反應發(fā)生的早晚，視致熱源進入機體內(nèi)的量、致熱源的性質(zhì)及患者的個體耐受性而異。常見危重病的觀察護理診療搶救流程18輸液反應輸液反應包括發(fā)熱反應，系靜脈輸液時由致熱源、藥物、雜觀察要點1、體溫、脈搏、血壓及尿量變化。2、意識與表情，皮膚色澤及肢體溫度變化，尤其是前24 h應30 min觀察1次。3、凡發(fā)生輸液反應后按一般輸液反應處理無效者，有下列情況應考慮到本病可能：（1）所輸液體有明顯外觀異常；（2）輸液器具不符合無菌要求者；（3）所輸液體不是在專門的輸液治療室配制；（4）不同藥物之間配伍有禁忌。一旦出現(xiàn)皮疹，低血壓暈厥及多系統(tǒng)臟器功能障礙等表現(xiàn)應及時報告，有利于及時確診。常見危重病的觀察護理診療搶救流程19觀察要點1、體溫、脈搏、血壓及尿量變化。常見危重病的觀察護理搶救流程 停止輸液更換液體和輸液管報告醫(yī)師和護士長就地搶救更換液體和輸液管停止輸液寒戰(zhàn)、高熱空氣栓塞過敏性