心力衰竭機制認識的歷史和變遷培訓課件

1、心力衰竭機制認識的歷史和變遷心力衰竭機制認識的歷史和變遷一、心力衰竭的定義及流行病學2心力衰竭機制認識的歷史和變遷一、心力衰竭的定義及流行病學2心力衰竭機制認識的歷史和變遷目前心力衰竭的定義由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，導致心室泵血和（或）充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、乏力和體液潴留。心衰是一種進行性病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。 2007年中國心力衰竭指南Heart failure is a complex clinical syndrome that can resul

2、t from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood. 2009 ACC/AHA GuidelinesHF is a syndrome in which the patients should have the following features: symptoms of HF, typically shortness of breath at rest or during exertion, and/

3、or fatigue; signs of fluid retention such as pulmonary congestion or ankle swelling; and objective evidence of an abnormality of the structure or function of the heart at rest. 2008 ESC Guidelines3心力衰竭機制認識的歷史和變遷目前心力衰竭的定義由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心心力衰竭的流行病學中國：美國：2005年，500萬例有癥狀患者，2037年，預(yù)計有1000萬例患者。發(fā)病率：550,0

4、00例/年?；疾÷剩?059歲約1%，80歲以后約10%。Rich M. J Am Geriatric Soc. 1997; 45: 968-974; AHA 2005 Heart and Stroke Statistical Update.4心力衰竭機制認識的歷史和變遷心力衰竭的流行病學中國：2005年，500萬例有癥狀患者，2二、心力衰竭的治療歷史5心力衰竭機制認識的歷史和變遷二、心力衰竭的治療歷史5心力衰竭機制認識的歷史和變遷心力衰竭認識的發(fā)展歷程1、40年代以前： 機制：容量超負荷4、8090年代： 機制：血流動力學 治療：洋地黃類藥物 （利尿）； 治療：肯定了ACEI2、4050年代

5、： 機制：容量超負荷5、90年代以后： 機制：分泌學說、負荷心 肌病學說 治療：發(fā)明利尿劑 治療：B-Blocker和ARB3、 6070年代： 機制：血流動力學6、 20世紀末期： 機制：分子生物學 治療： 強心、擴管 治療：基因、干細胞、機械6心力衰竭機制認識的歷史和變遷心力衰竭認識的發(fā)展歷程1、40年代以前：4、8090年代：心力衰竭治療的發(fā)展歷程1700180019002000DiagnosisMercurialdiureticsLoopdiureticsACEIARBs-BlockersYear1783年William Withering確認毛地黃能治療水腫，是草藥的活性成分Digi

6、talis血管擴張劑強心劑7心力衰竭機制認識的歷史和變遷心力衰竭治療的發(fā)展歷程1700180019002000DiaHeart failure Pathophysiology Lancet 2009; 373: 94155(1)、 an oedematous disorder, whereby abnormalities in renal haemodynamics and excretory capacity lead to salt and water retention; (2)、 a haemodynamic disorder, characterised by peripheral

7、vasoconstriction and reduced cardiac output;(3) 、a neurohormonal disorder, predominated by activation of the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) and adrenergic nervous system; (4) 、an inammatory syndrome, associated with increased local and circulating proinammatory cytokines; and (5) 、a myo

8、cardial disease, initiated by injury to the heart followed by pathological ventricular remodelling. 8心力衰竭機制認識的歷史和變遷Heart failure Pathophysiology 心力衰竭機制認識的歷史和變遷培訓課件三、心力衰竭的當代治療10心力衰竭機制認識的歷史和變遷三、心力衰竭的當代治療10心力衰竭機制認識的歷史和變遷心力衰竭的當代藥物治療ACEI類藥物： a neurohormonal disorder 1987年CONSENSUS I 試驗發(fā)現(xiàn)依那普利可以使終末期心衰患者存活時

9、間幾乎延長一倍。 Arnold M. Katz與M. Packer對此曾專門撰文述評。目前是心衰治療的I級推薦藥物，A類證據(jù)。-受體阻滯劑： a neurohormonal disorder 可以顯著逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，降低NYHA II IV級HF患者死亡率 34% 35%。 目前是心衰治療的I推薦藥物，A類證據(jù)。洋地黃類強心劑a haemodynamic disorder 、利尿劑 an oedematous disorderThe Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet.

10、1999;353:913.The MERIT-HF Investigators. Lancet353.2001-2007.1999.11心力衰竭機制認識的歷史和變遷心力衰竭的當代藥物治療ACEI類藥物： a neurohor心力衰竭當代治療的特點（一）、重病因、由治療向預(yù)防的轉(zhuǎn)變：1、冠心病、高血壓和心肌病是主要原因，先天性心臟病和瓣膜性心臟病在下降；2、治療重心前移針對危險因素的治療 12心力衰竭機制認識的歷史和變遷心力衰竭當代治療的特點（一）、重病因、由治療向預(yù)防的轉(zhuǎn)變：1心力衰竭當代治療的特點（二）、由個體治療轉(zhuǎn)向群體治療轉(zhuǎn)變-循證醫(yī)學（Evidence-based medicine）傳

11、統(tǒng)觀念（改善癥狀） 現(xiàn)代理念（改善預(yù)后）專家經(jīng)驗 循證醫(yī)學證據(jù)（大型、多中心、雙盲、安慰劑對照試驗）13心力衰竭機制認識的歷史和變遷心力衰竭當代治療的特點（二）、由個體治療轉(zhuǎn)向群體治療轉(zhuǎn)變-心力衰竭當代治療的特點（三）、治療理論基礎(chǔ)：兩個基本理論 內(nèi)分泌失衡學說-拮抗神經(jīng)體液系統(tǒng) 心肌重構(gòu)學說-改善心室重構(gòu)（四）、非藥物治療：CRT、ICD、LVAD14心力衰竭機制認識的歷史和變遷心力衰竭當代治療的特點（三）、治療理論基礎(chǔ)：兩個基本理論14四、心力衰竭藥物治療的未來與展望15心力衰竭機制認識的歷史和變遷四、心力衰竭藥物治療的未來與展望15心力衰竭機制認識的歷史和（一）借鑒內(nèi)分泌失衡學說的成功尋

12、找新靶點 1、內(nèi)皮素受體阻滯劑：ambrisentan（針對受體A） 2、血管加壓素受體拮抗劑：Tolvaptan、Conivaptan 3、重組BNP?（二）逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)的新靶點-機械信號傳遞過程 1、微管解聚劑：秋水仙素 2、細胞骨架（三）、心肌細胞的分子結(jié)構(gòu)學變化-生物學意義及新靶點 1、離子通道表達譜的重構(gòu)治療心律失常： 2、改善心肌收縮蛋白及其相關(guān)調(diào)節(jié)蛋白表達譜： 3、改善能量代謝細胞器及其相關(guān)調(diào)節(jié)蛋白的功能：（四）、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)靶點： 抗TNF-a治療（Etanercept）（五）生力軍-中醫(yī)中藥？ 1、優(yōu)勢：整體觀念、多靶效應(yīng)、歷史悠久 2、是理論的繼承還是再建？ 3、結(jié)果評價標

13、準？16心力衰竭機制認識的歷史和變遷（一）借鑒內(nèi)分泌失衡學說的成功尋找新靶點16心力衰竭機制認識五、可能有效的中醫(yī)中藥1（一）、芪藶強心膠囊心衰能量代謝蛋白質(zhì)組學 1、在鑒定的蛋白質(zhì)中，約有一半與能量代謝相關(guān)。 2、-氧化與三羧酸循環(huán)中乙酰輔酶A脫氫酶和縮醛酶A的表達在心衰組顯著降低 3、芪藶強心干預(yù)后，兩種蛋白表達補償性增加。17心力衰竭機制認識的歷史和變遷五、可能有效的中醫(yī)中藥1（一）、芪藶強心膠囊心衰能量代謝蛋白五、可能有效的中醫(yī)中藥2（二）丹參多酚酸鹽藥理作用電壓依賴性調(diào)控心肌鈣通道，抑制細胞外鈣內(nèi)流改善心臟微循環(huán)灌注，提高心指數(shù)。對心肌細胞有保護作用，顯著降低心肌缺血程度強大的抗氧化

14、和清除自由基作用。是目前已知最強的天然抗氧化物質(zhì)。升高心肌組織SOD，降低MDA。鎂離子可以減少缺血和再灌注損傷，并能保護或減緩再灌注所致的心肌損傷。18心力衰竭機制認識的歷史和變遷五、可能有效的中醫(yī)中藥2（二）丹參多酚酸鹽藥理作用18心力衰（一）借鑒內(nèi)分泌失衡學說的成功尋找新靶點1、深化內(nèi)分泌失衡學說，尋找新靶點： 內(nèi)皮素受體阻滯劑：ambrisentan（針對受體A） 血管加壓素受體拮抗劑：Tolvaptan、Conivaptan 重組BNP?2、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)靶點：抗TNF-a治療（Etanercept）19心力衰竭機制認識的歷史和變遷（一）借鑒內(nèi)分泌失衡學說的成功尋找新靶點1、深化內(nèi)分泌失衡學（二）逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)的新靶點-機械信號傳遞過程1、鈣增敏劑：增加心肌收縮力，不影響細胞內(nèi)Ca2+濃度和心肌能量代謝。比如Levosimendan（歐洲REVIVE試驗、SURVIVE試驗）。2、微管解聚劑：秋水仙素3、其他：細胞骨架20心力衰竭機制認識的歷史和變遷（二）逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)的新靶點-機械信號傳遞過程1、鈣增敏（三）、心肌細胞的分子結(jié)構(gòu)學變化-生物學意義及新靶點1、逆轉(zhuǎn)心力衰竭時離子通道表達譜的重構(gòu)，治療心律失常： 離子通道表達改變復(fù)極儲備（Repolarization Reserve）異常QT間期延長心律失常2、改善心