急診醫(yī)學(xué)第四章多器官功能障礙綜合征課件

1、急診醫(yī)學(xué)課件_第四章_多器官功能障礙綜合征急診醫(yī)學(xué)課件_第四章_多器官功能障礙綜合征（優(yōu)選）急診醫(yī)學(xué)課件_第四章_多器官功能障礙綜合征（優(yōu)選）急診醫(yī)學(xué)課件_第四章_多器官功能障礙綜合征主要教學(xué)內(nèi)容 概 述 1 病理生理機(jī)制 2 臨床特點及診斷 3 治 療 4主要教學(xué)內(nèi)容 概 述 1 多器官功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變24小時后，同時或序貫繼發(fā)2個或更多的重要器官出現(xiàn)的可逆性功能障礙 惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭 多器官功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在 1 發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)

2、 2 衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官 3 從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點 1 發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的 4 器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點 5 病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致 6 病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點 4 5 病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不多器官功能障礙綜合征周榮斌 7 單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可

3、逆的 8 發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性 9 休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點多器官功能障礙綜合征周榮斌 7 單個急性致病因素引發(fā)的M高流量供氧、低流量供氧，注意氧中毒血小板計數(shù)50109L或減少25，或出現(xiàn)DIC肽類，胺類，粘附分子支持心臟有效的泵功能:左心衰時多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能障礙綜合征SIRS的提出是對感染、創(chuàng)傷和MODS認(rèn)識的重大突破急診處理感染灶處置：局部清創(chuàng)，通暢引流MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點炎癥反應(yīng)/全身性感染SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要

4、血液透析器官功能支持-降低氧耗糾正酸堿失衡、補(bǔ)充血容量、加強(qiáng)營養(yǎng)組織間液置換作用；多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變24小時后，同時或序貫繼發(fā)2個或更多的重要器官出現(xiàn)的可逆性功能障礙不能糾正的凝血功能障礙惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭多器官功能障礙綜合征周榮斌1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥 2多種病因作用分別所致多個器官功能障礙的簡單相加 3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累 MODS需排除的情況 高流量供氧、低流量供氧，注意氧中毒多器官功能障礙綜合征周MODS流行病學(xué)器官功能發(fā)生率及衰竭次序多器官功能障礙綜合征周榮斌MODS流行病學(xué)

5、器官功能發(fā)生率及衰竭次序多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能障礙綜合征不同的命名 多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能障礙綜合征不同的命名 多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能障礙綜合征不同的命名誘發(fā)MODS主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 持續(xù)存在感染病灶 持續(xù)存在炎癥病灶 基礎(chǔ)臟器功能失常 年齡55歲 嗜酒 大量反復(fù)輸血 創(chuàng)傷嚴(yán)重評分 25分 長期禁食 高危因素 營養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷 外科手術(shù)意外事故 糖尿病 糖皮質(zhì)激素過量 惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血納 高乳酸血癥誘發(fā)MODS主要高危因素復(fù)蘇不充

6、分或延遲復(fù)蘇 高危因素 病 因 嚴(yán)重感染 膿毒癥 心肺復(fù)蘇后 嚴(yán)重創(chuàng)傷 大手術(shù) 感染性非感染性病 因 嚴(yán)重感染 膿毒癥 MODS發(fā)病機(jī)制 二次打擊或雙相預(yù)激 組織缺血再灌注損傷 基因調(diào)控 細(xì)菌毒素 炎癥反應(yīng)失控 腸道屏障功能破壞 MODSMODS機(jī)制學(xué)說MODS發(fā)病機(jī)制 二次打擊組織缺血基因調(diào)控 細(xì)菌毒素 炎癥反 組織器官低灌注 組 織缺氧 無氧代謝 血流再分布 酸中毒 再灌注損傷 細(xì)胞功能障礙 炎癥反應(yīng)/全身性感染 MODS 缺血再灌注導(dǎo)致的MODS 組織器官低灌注 組 織缺氧 無氧代謝 血流再分第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷 嚴(yán)重的SIRS SIRS MODS 第二次打擊休克、感染、缺氧

7、 康 復(fù) SIRS 康 復(fù) MODS MODS的二次打擊學(xué)說第一次打擊嚴(yán)重的SIRS SIRS MODS 第二次打胃腸道學(xué)說腸壁缺血、粘膜上皮受損脫落 腸道營養(yǎng)障礙 細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)腸道細(xì)菌、毒素移位腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)或功能障礙 加重全身炎癥反應(yīng) MODS 嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、缺血-再灌注胃腸道學(xué)說腸壁缺血、粘膜上皮受損脫落 腸道營養(yǎng)障礙 細(xì)胞炎癥失控假說正反饋形成惡性循環(huán)炎細(xì)胞活化中粒，淋巴，單核-巨噬， 血小板，內(nèi)皮細(xì)胞介質(zhì)SIRS 局部炎癥 MODS 嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷 促炎介質(zhì)TNF，IL-1，IL-8 TXA2，PGI2，LTs，PAF 肽類，胺類，粘附分子 活性氧蛋白水解酶炎癥失控假說正反饋

8、炎細(xì)胞活化中粒，淋巴，單核-巨噬，介 SIRS概述指機(jī)體對致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征 全身炎癥 反應(yīng)綜合征 SIRS提出臨床意義 SIRS的提出是對感染、創(chuàng)傷和MODS認(rèn)識的重大突破MODS的臨床和基礎(chǔ)研究的重點從感染創(chuàng)傷本身轉(zhuǎn)移 到機(jī)體炎癥反應(yīng)； MODS的治療手段從控制感染、創(chuàng)傷，延伸到調(diào)節(jié)機(jī) 體炎癥反應(yīng)上； SIRS概述指機(jī)體對致病 SIRS與MODS的關(guān)系 SIRS與MODS的關(guān)系二、病理生理機(jī)制 SIRS發(fā)病機(jī)制 免疫功能 失 調(diào) 炎癥細(xì)胞 激 活 炎癥介質(zhì) 釋 放 生 理 效 應(yīng) 二、病理生理機(jī)制 SIRS發(fā)病機(jī)制 免疫功能 炎癥細(xì)胞

9、炎組織間液置換作用；MODS需排除的情況器官功能支持-降低氧耗感染灶處置：局部清創(chuàng)，通暢引流不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；臨床特點及診斷SIRS的提出是對感染、創(chuàng)傷和MODS認(rèn)識的重大突破依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2有一定的時間間隔多器官功能障礙綜合征周榮斌在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個短暫的病情恢復(fù)和相對穩(wěn)定期，短時間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個器官功能障礙MODS 臨床表現(xiàn)高流量供氧、低流量供氧，注意氧中毒臨床特點及診斷腸壁缺血、粘膜上皮受損脫落多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變24小時后，同時或序貫繼發(fā)2個或更多的重要器官出現(xiàn)的可逆性功

10、能障礙PaCO232mmHg嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果缺血再灌注導(dǎo)致的MODS休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因早期高排低阻，晚期低排高阻狀態(tài)SIRS與CARS促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)SIRS促炎反應(yīng)促炎反應(yīng)促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)CARS促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)組織間液置換作用；SIRS與CARS促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)SIRSSIRS的發(fā)展階段 嚴(yán)重全身反應(yīng)期 全身炎癥反應(yīng)始動期 局 部 反 應(yīng) 期 過度免疫抑制期 免疫功能紊亂期 SIRSSIRS的發(fā)展階段 嚴(yán)重全身反應(yīng)期 全身炎癥反應(yīng)始動期 SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn) 1T 38 或 36 2R 20 次/分 PaCO232

11、mmHg 3H R 90次/分 4WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒細(xì)胞 0.10 SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn) SI多器官功能障礙綜合征周榮斌 臨床表現(xiàn) 分 期 分類分型 臨床特征 MODS 臨床表現(xiàn)多器官功能障礙綜合征周榮斌 臨床表現(xiàn) 分 期 分 臨 床 特 征 有一定的時間間隔 多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官 早期高排低阻，晚期低排高阻狀態(tài) 持續(xù)性高代謝狀態(tài) 氧利用障礙,氧供需矛盾突出 臨床特征 內(nèi)環(huán)境紊亂 臨 床 MODS 分 類 原發(fā)性 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果 繼發(fā)性 并非損傷的直接后果，而是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果 MODS 分 類MODS 分 類 原發(fā)性 嚴(yán)重

12、創(chuàng)傷、大量多次輸MODS 分 型 單相速發(fā)型 雙相遲發(fā)型 反復(fù)型 1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時間內(nèi)序貫發(fā)生多個器官功能障礙 3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS 2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個短暫的病情恢復(fù)和相對穩(wěn)定期，短時間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個器官功能障礙 MODS 分 型 單相速發(fā)型 雙相遲發(fā)型 反復(fù)型 1感嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、缺血-再灌注治 療多尿期:加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)液量為尿量的2/3，注意補(bǔ)鉀。不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日針對性用藥：根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果選用SIRS概述指機(jī)體對致病因子

13、防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；臨床特點及診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)腸壁缺血、粘膜上皮受損脫落PaCO232mmHg降低心臟前后負(fù)荷(擴(kuò)血管、利尿劑)全身炎癥反應(yīng)始動期感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時間內(nèi)序貫發(fā)生多個器官功能障礙急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)（優(yōu)選）急診醫(yī)學(xué)課件_第四章_多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征周榮斌惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭M(jìn)ODS臨床分期及臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 1 期2 期3 期4 期一般情

14、況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量容量依賴性高動力學(xué)休克，CO，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常

15、不能糾正的凝血功能障礙嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、缺血-再灌注MODS臨床分期及臨床表現(xiàn) 臨床 診斷標(biāo)準(zhǔn) 器官或系統(tǒng)診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素34.2mol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)50109L或減少25，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提

16、供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW7分 MODS 預(yù) 后 MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無有效特異治療方法，預(yù)后差累及臟器數(shù)死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系MODS 預(yù) 后 MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF 急診處理 控制原發(fā)病 器官功能支持易受損器官保護(hù)代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素免疫調(diào)理治療 連續(xù)性腎臟替代 治療 中醫(yī)藥治療 MODS治療 去除病因 控制原發(fā)病創(chuàng)傷、感染、休克、中毒等 感染灶處置：局部清創(chuàng)，通暢引流 合理選用抗生素： 經(jīng)驗性用藥：聯(lián)合用藥

17、或”降階梯治療” 針對性用藥：根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果選用 真菌：高危因素+臨床表現(xiàn)去除病因 控制原發(fā)病創(chuàng)傷、感染、休克、中毒等循環(huán)支持 液體復(fù)蘇維持有效血容量支持心臟有效的泵功能:左心衰時糾正缺氧加強(qiáng)心肌收縮力降低心臟前后負(fù)荷(擴(kuò)血管、利尿劑)輔助循環(huán):主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)心室轉(zhuǎn)流:左心室輔助裝置(LVAI)、右心室輔助裝置(RVAI)心臟起搏器循環(huán)支持 液體復(fù)蘇維持有效血容量真菌：高危因素+臨床表現(xiàn)血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析ARDS，嚴(yán)重低氧血癥依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、缺血-再灌注發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性機(jī)械通氣:

18、呼吸機(jī)輔助呼吸，盡早使用PEEP。呼吸急促，呼堿，低氧血癥器官功能發(fā)生率及衰竭次序多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官去除病因 控制原發(fā)病急診處理器官功能支持-降低氧耗多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個短暫的病情恢復(fù)和相對穩(wěn)定期，短時間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個器官功能障礙收縮壓90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析臟器功能保護(hù)與支持肺MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥器官功能支持-提高氧供氧療機(jī)械通氣 補(bǔ)充循環(huán)血容量 增加血紅蛋白濃度 紅細(xì)胞比容 真菌：高危因素+臨床表現(xiàn)器官功能支持-提高氧供氧療 補(bǔ)充Yo

19、ur Text Here器官功能支持-降低氧耗控制驚厥 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 呼吸支持 降 溫 Your Text Here器官功能支持-降低氧耗控制驚阻斷病程炎癥平衡：激素，烏斯他汀等 血液凈化：強(qiáng)大的凈化功能； 調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡； 組織間液置換作用； 凝血平衡：高凝期：肝素； 纖溶期：小劑量肝素 補(bǔ)充血小板、凝血因子、纖維原蛋白 免疫平衡：丙球球蛋白，胸腺肽等；阻斷病程炎癥平衡：激素，烏斯他汀等臟器功能保護(hù)與支持肺保持氣道通暢祛痰劑、超聲霧化、氣管插管、氣管造口、加強(qiáng)氣道濕化和肺胞灌洗氧氣治療高流量供氧、低流量供氧，注意氧中毒機(jī)械通氣:呼吸機(jī)輔助呼吸，盡早使用PEEP。其他:糾正酸堿失衡、補(bǔ)充血容量、加強(qiáng)營養(yǎng)加強(qiáng)氣道濕化及肺泡灌洗臟器功能保護(hù)與支持肺保持氣道通暢呼吸急促，呼堿，低氧血癥器官功能支持-提高氧供多器官功能障礙綜合征周榮斌嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果腸壁缺血、粘膜上皮受損脫落腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)或功能障礙器官功能支持-降低氧耗心室轉(zhuǎn)流:左心室輔助裝置(LVAI)、右心室輔助裝置(RVAI