神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)課件

1、神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)黎平縣人民醫(yī)院外五科神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)黎平縣人民醫(yī)院外五科神經(jīng)外科危重病人多，并發(fā)癥多、病情變化快。所以，對(duì)于神經(jīng)外科危重病人實(shí)施集中監(jiān)護(hù)顯得尤為必要。神經(jīng)外科危重病人多，并發(fā)癥多、病情變化快。所以，對(duì)于神經(jīng)外科神經(jīng)外科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（NSICU）是負(fù)責(zé)收治有危及生命可能的重癥神經(jīng)外科病人。因此，幾乎所有的神經(jīng)外科危重病人都應(yīng)作為NSICU的選擇對(duì)象。神經(jīng)外科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（NSICU）等待手術(shù)治療的危重病人；如：患有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者，隨時(shí)都可能發(fā)生破裂的可能性；有顱內(nèi)壓增高者，隨時(shí)有可能發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)。嚴(yán)重的腦挫傷或顱內(nèi)血腫者，病情危重需嚴(yán)密觀察。顱腦手術(shù)后或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并

2、發(fā)癥者等。等待手術(shù)治療的危重病人；如：患有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者，隨時(shí)都可能發(fā)在NSICU中，同樣把循環(huán)、呼吸、體溫作為重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但神經(jīng)外科病人有其特殊性，多數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)意識(shí)、瞳孔、運(yùn)動(dòng)、感覺、反射及顱內(nèi)壓等方面的改變。因此，神經(jīng)功能和顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)是NSICU的主要監(jiān)護(hù)內(nèi)容，同時(shí)，并發(fā)癥的觀察與護(hù)理亦很重要。在NSICU中，同樣把循環(huán)、呼吸、體溫作為重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但 、神經(jīng)功能監(jiān)護(hù) 主要包括對(duì)病人意識(shí)、瞳孔以及運(yùn)動(dòng)、感覺和反射等的觀察和判斷。 、神經(jīng)功能監(jiān)護(hù) 1 . 意識(shí)監(jiān)護(hù) 意識(shí)障礙的分類 清楚，嗜睡，昏迷：根據(jù)其程度又有深、淺昏迷之分。 意識(shí)障礙的評(píng)定 在國(guó)際上均采用格拉斯哥昏迷計(jì)分法。此方

3、法能準(zhǔn)確地對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行判斷。它是根據(jù)病人的睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)對(duì)刺激的不同反應(yīng)給予計(jì)分，總分為15分，1412分為輕度昏迷，119分為中度昏迷，84分為重度昏迷，預(yù)后較差，3分以下罕有生存。1 . 意識(shí)監(jiān)護(hù)格拉斯哥昏迷分級(jí)睜眼反應(yīng) 計(jì)分 言語反應(yīng) 計(jì)分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 計(jì)分 自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐運(yùn)動(dòng) 6 呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 刺痛定位 5 刺痛睜眼 2 語無倫次 3 躲避刺痛 4 不能睜眼 1 只能發(fā)聲 2 刺痛肢曲 3 不能發(fā)聲 1 刺痛肢伸 2 不能活動(dòng) 1格拉斯哥昏迷分級(jí)睜眼反應(yīng) 計(jì)分 言語反應(yīng) 計(jì)分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 計(jì)2、瞳孔的監(jiān)護(hù) 瞳孔是重癥昏迷病人觀察的重要指標(biāo)。正常情

4、況瞳孔直徑大小為24mm，兩側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。異常情況可分為以下幾種2、瞳孔的監(jiān)護(hù) 腦疝： 早期患側(cè)瞳孔縮小，時(shí)間短；中期患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；晚期兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定，表示瀕危狀態(tài)；瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，并伴有中樞性高熱時(shí)為腦干損傷。腦疝： 早期患側(cè)瞳孔縮小，時(shí)間短；中期患側(cè)瞳孔散大，眼球固視神經(jīng)損傷或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹也可出現(xiàn)傷側(cè)瞳孔散大，但視神經(jīng)損傷直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反應(yīng)存在，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹直接、間接對(duì)光反應(yīng)都消失，兩者都神志清楚，與腦疝表現(xiàn)不一致患過虹膜睫狀體炎者，瞳孔可因虹膜粘連而不規(guī)則，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。某些藥物可使病人的瞳孔發(fā)生變化

5、，如：阿托品中毒時(shí)雙側(cè)瞳孔散大；嗎啡中毒時(shí)雙側(cè)瞳孔縮小。視神經(jīng)損傷或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹也可出現(xiàn)傷側(cè)瞳孔散大，但視神經(jīng)損傷3、感覺和反射系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 重癥監(jiān)護(hù)室的患者應(yīng)每日評(píng)估四肢肌力、感覺及反射情況，若發(fā)現(xiàn)肌力、感覺及反射異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄其變化的性質(zhì)、范圍及程度，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師。 3、感覺和反射系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 0級(jí) 肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮；級(jí) 肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng) ；級(jí) 可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗重力；級(jí) 能對(duì)抗重力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（能抬離床面 ），但不能對(duì)抗阻；級(jí) 能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱 ；級(jí) 正常肌力0級(jí) 肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮；、體溫的監(jiān)護(hù)

6、 1、中樞性體溫升高 常見于腦干損傷、腫瘤或手術(shù)所致體溫內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受損，此時(shí)主要是以物理降溫為主。 2 、周圍性體溫升高 常見于感染引起的炎癥，可采取藥物或物理降溫。、體溫的監(jiān)護(hù) 、循環(huán)功能監(jiān)護(hù) 1、 心率、心律、心電波形監(jiān)護(hù) 中樞性心率改變：主要為腦干損傷或病變累及心血管運(yùn)動(dòng)中樞所致。心動(dòng)過速可用受體拮抗劑治療；另一種原因是因?yàn)轱B內(nèi)壓增高，發(fā)生腦疝所致，應(yīng)及時(shí)給予甘露醇靜滴或腦室穿刺引流或急診手術(shù)。 、循環(huán)功能監(jiān)護(hù) 非中樞性病變所致心率改變：常見于心臟疾患、有效循環(huán)血容量不足，感染所致的體溫增高以及各種原因所致的心功能衰竭。在監(jiān)護(hù)過程中應(yīng)注意分析其原因，處理原則以糾正原發(fā)病因?yàn)橹鳌?非中樞性

7、病變所致心率改變：2、 血壓的監(jiān)護(hù) 血壓過高 (140/90mmHg). 原發(fā)性高血壓：遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療，選擇作用平緩的降壓藥物，防止血壓驟降，引起腦血流量減少，導(dǎo)致腦缺血；顱內(nèi)高壓導(dǎo)致高血壓：處理原則以降低顱內(nèi)壓為主；腦血管疾病的病人因腦血管痙攣所致血壓升高，應(yīng)以緩解血管痙攣為主，降壓應(yīng)注意平緩。2、 血壓的監(jiān)護(hù) 2012中國(guó)腦血管防治指南1、腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，因先給予降顱壓，再根據(jù)血壓情況決定是否給予降壓藥。2、血壓200/110mmHg時(shí)，在降顱內(nèi)壓時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，可使血壓略高于發(fā)病前水平或或170/100mmHg

8、左右。血壓降低幅度不宜過大，否則可能引起腦灌溉不足，引起腦水腫加重。收縮壓165mmHg或舒張壓95mmHg可暫不給于降壓藥。2012中國(guó)腦血管防治指南血壓過低(80/50mmHg) 有效循環(huán)血容量不足：應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量及膠體溶液；腦干功能嚴(yán)重?fù)p害或心血管調(diào)節(jié)中樞受損而引起的血壓下降者處理除針對(duì)原發(fā)病的治療外，還應(yīng)給予升壓藥物治療。血壓過低(30次/分，則為呼吸過快。神經(jīng)外科的病人出現(xiàn)呼吸過快時(shí)，常提示腦缺氧和顱內(nèi)壓增高，二者之間又是相互作用的，腦缺氧引起腦水腫，加重顱內(nèi)高壓；而顱內(nèi)高壓使腦血循環(huán)速度下降，加重腦缺氧。因此在監(jiān)護(hù)過程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人呼吸過快時(shí)，應(yīng)高度警惕，積極尋找病因。處理時(shí)應(yīng)以

9、積極治療原發(fā)病為主，但對(duì)呼吸頻率過快，病人有缺氧表現(xiàn)，血?dú)鈾z查為低氧血癥時(shí)，應(yīng)考慮使用呼吸機(jī)。 呼吸過快 當(dāng)呼吸30次/分，則為呼吸過快。神經(jīng)外科的呼吸過慢 當(dāng)呼吸10次/分時(shí)，則為呼吸過慢。在神經(jīng)外科病人中出現(xiàn)呼吸過慢常見于以下幾種情況：麻醉未醒；病變或手術(shù)累及呼吸中樞；頸髓部位手術(shù)。呼吸過慢可導(dǎo)致高碳酸血癥，應(yīng)積極增加通氣量,必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，此外還應(yīng)針對(duì)病情特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)癥治療。呼吸過慢 當(dāng)呼吸4000ml或1h尿量150200ml，電解質(zhì)紊亂。3、加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 尿崩癥 應(yīng)激性潰瘍 1、原因：因丘腦下部及腦干受損后可反射性引起胃粘膜糜爛、潰瘍；長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)食，致胃粘膜水腫、缺血；激素的大量應(yīng)用

10、等。應(yīng)激性潰瘍 2、臨床表現(xiàn)：嘔血、便血或潛血陽性；血容量不足的表現(xiàn)：血壓下降、血色素下降、心率增快、尿量減少等；無明顯顱內(nèi)壓變化的昏迷進(jìn)行性加深（低鈉血癥除外）；除低鉀外無其他原因可解釋的腹脹；腸鳴音活躍。3、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。2、臨床表現(xiàn)： 癲癇 1、原因：術(shù)后腦水腫、缺氧；血管痙攣；術(shù)前癲癇灶未能切除；額頂及顳部手術(shù)發(fā)生率高；手術(shù)或外傷疤痕。 癲癇 2、臨床表現(xiàn)為局灶性或全身強(qiáng)直一陣痙攣。3、監(jiān)護(hù)：重視發(fā)作先兆；術(shù)后用鎮(zhèn)靜藥物，逐漸減量；加強(qiáng)安全防范措施。 2、臨床表現(xiàn)為局灶性或全身強(qiáng)直一陣痙攣。腦脊液漏 1、原因：手術(shù)或外傷所致。2、臨床表現(xiàn)為術(shù)后腦脊液從鼻腔、耳道或傷口流出。 3、監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察傷口、耳鼻道；取平臥位或頭高位，借顱內(nèi)壓降低或重力作用壓閉漏口；囑病人不要用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻涕，防止顱內(nèi)積氣和污染的腦脊液逆流；漏夜的耳鼻不可填塞、沖洗，保持外耳道