瘧疾的臨床癥狀課件

1、瘧疾發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)河南省寄生蟲病預(yù)防控制所2016.1.21瘧疾的臨床癥狀1瘧疾發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)河南省寄生蟲病預(yù)防控制所瘧疾的臨床癥狀一、發(fā)病機(jī)制紅細(xì)胞外期：致病作用不大。紅細(xì)胞內(nèi)期：由于瘧原蟲成熟裂殖體崩解，釋放出代謝產(chǎn)物，刺激機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性熱源質(zhì)作用于人體的體溫調(diào)節(jié)中樞所致。熱源質(zhì)逐漸消失后，體溫由高熱轉(zhuǎn)為正常。瘧原蟲代謝產(chǎn)物中引起發(fā)熱的成分也稱為瘧疾毒素?，F(xiàn)已鑒定糖基磷脂酰肌醇是主要的瘧疾毒素，其次還有瘧原蟲產(chǎn)生的類前列腺素。 瘧疾的臨床癥狀2一、發(fā)病機(jī)制紅細(xì)胞外期：致病作用不大。瘧疾的臨床癥狀2二、瘧疾病理 (一)貧血 1.紅細(xì)胞破壞： a.瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖對紅細(xì)胞的直接

2、破壞； b.巨噬細(xì)胞的活性異常增強(qiáng)，不僅吞噬感染的紅細(xì)胞； c.脾機(jī)能異常亢進(jìn)，大量吞噬紅細(xì)胞； d.自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生針對紅細(xì)胞的抗體，在補(bǔ)體的作用下發(fā)生溶血。 2.生成受抑制： a.骨髓抑制：過量腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素10產(chǎn)生有關(guān)。 b.葉酸缺乏：瘧疾可引起孕婦明顯貧血。 瘧疾的臨床癥狀3二、瘧疾病理 (一)貧血瘧疾的臨床癥狀3二、瘧疾病理(二)肝脾大脾臟瘧疾發(fā)作一周后即可查到脾臟大，反復(fù)感染者，可大到正常的20倍以上。急性瘧疾患者常有肝大，肝邊緣變鈍，肝竇擴(kuò)張充血，嚴(yán)重者有肝細(xì)胞損害或灶性壞死。惡性瘧、間日瘧病人，一般將血清中丙氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的升高看作是瘧疾患者肝細(xì)胞改

3、變的反映。經(jīng)治療，瘧疾引起的肝臟病變可完全消失，無后遺癥。瘧疾的臨床癥狀4二、瘧疾病理(二)肝脾大脾臟瘧疾的臨床癥狀4二、瘧疾病理(三)免疫病理損害 1.高球蛋白血癥：生活在高瘧區(qū)的成人的血清總球蛋白量遠(yuǎn)高于正常值，高免疫球蛋白血癥如IgE過高，就成了腦型瘧的致病因子。2.瘧疾腎?。簮盒辕懞腿寨懟颊呒毙云跁霈F(xiàn)腎臟病變?；颊呖捎械鞍啄蚧蜓t蛋白尿，腎小球毛細(xì)血管中有感染瘧原蟲的紅細(xì)胞，腎小管局灶性壞死。慢性三日瘧病人腎小球可因免疫復(fù)合物沉積引起進(jìn)行性損害，臨床上表現(xiàn)為腎病綜合癥。3.血小板減少癥：瘧疾都有血小板減少的表現(xiàn)。血小板減少可能也是自身免疫性溶血所致。瘧疾的臨床癥狀5二、瘧疾病理(三

4、)免疫病理損害 瘧疾的臨床癥狀5三、瘧疾免疫(一)先天性抵抗力Duffy血型抗原（一種糖蛋白）的人很少感染間日瘧原蟲?；肩牋罴t細(xì)胞貧血的兒童，其惡性瘧原蟲感染率與正常兒童相似，但疾病嚴(yán)重程度卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)輕于后者。這是由于血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)的改變，影響了惡性瘧原蟲對血紅蛋白的吞噬和利用。缺乏葡萄糖6磷酸脫氫酶（G6PD）的紅細(xì)胞不易感染惡性瘧原蟲，其原因與G6PD缺乏的紅細(xì)胞較正常紅細(xì)胞更容易被氧化劑破壞有關(guān)。因此，G6PD缺乏癥患者對惡性瘧原蟲感染有一定的耐受力。瘧疾的臨床癥狀6三、瘧疾免疫(一)先天性抵抗力瘧疾的臨床癥狀6三、瘧疾免疫(二)獲得性免疫瘧原蟲感染后可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生一定程度的獲得性免疫。這

5、種獲得性免疫具有相當(dāng)高的種、株和期特異性。瘧原蟲感染和反復(fù)發(fā)作后，機(jī)體獲得性免疫力逐步形成。表現(xiàn)為嬰兒和幼兒患者免疫力較低，病情也較嚴(yán)重，易于死亡；而成年人則具有一定的抵抗力，瘧原蟲輕度感染的低年齡組，臨床癥狀也不顯著，脾大亦不明顯，這叫帶蟲免疫。 瘧疾的臨床癥狀7三、瘧疾免疫(二)獲得性免疫瘧疾的臨床癥狀7三、瘧疾免疫（三）帶蟲免疫定義瘧原蟲感染可引起宿主對再感染產(chǎn)生一定程度的免疫力，這種在紅細(xì)胞內(nèi)有瘧原蟲存在能有免疫力產(chǎn)生的現(xiàn)象稱為帶蟲免疫。一旦用藥物清除體內(nèi)的殘余寄生蟲后，宿主已獲得的免疫力便逐漸消失。瘧疾的臨床癥狀8三、瘧疾免疫（三）帶蟲免疫定義瘧疾的臨床癥狀8四、臨床表現(xiàn)瘧疾是以周期

6、性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等癥狀和脾大、貧血等體征為特點(diǎn)的寄生蟲病。由于患者感染瘧原蟲的種、株差異以及感染程度的輕重、個體免疫狀態(tài)的強(qiáng)弱等因素，造成瘧疾的臨床表現(xiàn)輕重不一，可從略感頭痛、不適直至譫妄、昏迷，甚至死亡。瘧疾的臨床癥狀9四、臨床表現(xiàn)瘧疾是以周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等癥狀和脾大、貧血四、臨床表現(xiàn)(一)前驅(qū)期發(fā)作前數(shù)天可有輕度的畏寒，低熱伴疲乏、頭痛、全身不適等。（二）潛伏期潛伏期的長短主要取決于瘧原蟲種、株的生物學(xué)特性。瘧疾的臨床癥狀10四、臨床表現(xiàn)(一)前驅(qū)期瘧疾的臨床癥狀10四、臨床表現(xiàn)（三）發(fā)作期典型的瘧疾發(fā)作包括周期性發(fā)冷、發(fā)熱和出汗退熱三個階段。發(fā)熱閾值：間日瘧原蟲為10-500個原

7、蟲/l血，惡性瘧原蟲為500-1300個原蟲/l血。1.發(fā)冷：四肢和背部發(fā)冷，寒顫。面色蒼白、口唇發(fā)紺，關(guān)節(jié)酸痛，體溫開始上升。持續(xù)數(shù)分鐘至2小時(shí)不等。2.發(fā)熱：臉色潮紅，周身燥熱，結(jié)膜充血，口渴，頭痛加劇，常伴惡心、嘔吐，體溫?？蛇_(dá)40以上。兒童出現(xiàn)譫妄、驚厥等。持續(xù)3-5小時(shí)。3.出汗：全身出汗，衣被盡濕，體溫迅速下降?；颊哳D感乏力，入睡。此期一般持續(xù)2-4小時(shí)。瘧疾的臨床癥狀11四、臨床表現(xiàn)（三）發(fā)作期瘧疾的臨床癥狀11五、四種瘧原蟲特點(diǎn)（一）間日瘧1.潛伏期：目前認(rèn)為，間日瘧的潛伏期常見的為兩種：潛伏期短的12-30天；潛伏期長的為6-9個月，也有超長替伏期的。2.發(fā)作與發(fā)作周期：所表

8、現(xiàn)的冷、熱、汗、間隔較典型規(guī)則。發(fā)作周期呈下次發(fā)作在時(shí)間上往往比前一次提前1-2小時(shí)。3.預(yù)后：經(jīng)適當(dāng)治療后，預(yù)后頗佳。瘧疾的臨床癥狀12五、四種瘧原蟲特點(diǎn)（一）間日瘧瘧疾的臨床癥狀12五、四種瘧原蟲特點(diǎn)（二）惡性瘧1.潛伏期： 9-14天，平均約為12天。2.發(fā)作與發(fā)作周期（1）發(fā)作：發(fā)熱熱型欠規(guī)則，發(fā)熱時(shí)間較長。（2）發(fā)作周期：一般為36-48小時(shí)。3.預(yù)后：紅細(xì)胞感染率高，破壞亦嚴(yán)重，這是患者在短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)中毒癥狀和貧血的重要原因之一。感染紅細(xì)胞可粘附于微血管內(nèi)，使局部血流阻塞，造成多器官損害。瘧疾的臨床癥狀13五、四種瘧原蟲特點(diǎn)（二）惡性瘧瘧疾的臨床癥狀13五、四種瘧原蟲特點(diǎn)（三）卵形

9、瘧卵形瘧原蟲的裂體增殖周期與間日瘧原蟲相似，卵形瘧的臨床表現(xiàn)亦酷似間日瘧者。（四）三日瘧主要特點(diǎn)是間隔兩天發(fā)作一次。瘧疾的臨床癥狀14五、四種瘧原蟲特點(diǎn)（三）卵形瘧瘧疾的臨床癥狀14六、重癥瘧疾 (一)腦型瘧疾(二)其他重癥瘧疾1.超高熱型 2.高原蟲癥型3.胃腸型 4.嚴(yán)重溶血型 5.急性腎功能衰竭型 6.嚴(yán)重肝損害型7.呼吸衰竭型 8.休克型瘧疾的臨床癥狀15六、重癥瘧疾 (一)腦型瘧疾瘧疾的臨床癥狀15腦型瘧疾腦型瘧疾是瘧原蟲在致病過程中導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識障礙或昏迷。惡性瘧原蟲是引起腦型瘧疾的主要蟲種。腦型瘧疾的發(fā)生率約占瘧疾總數(shù)的0.5%-1%,但病死率則高達(dá)20%-50%。發(fā)病機(jī)制：機(jī)

10、械性阻塞假說、炎癥假說、細(xì)胞因子假說、彌漫性血管內(nèi)凝血假說、沉積假說、滲透性假說等。瘧疾的臨床癥狀16腦型瘧疾腦型瘧疾是瘧原蟲在致病過程中導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識障礙或昏 腦型瘧疾的年齡分布瘧疾的臨床癥狀17 腦型瘧疾的年齡分布瘧疾的臨床癥狀17腦型瘧疾癥狀及并發(fā)癥1.抽搐：腦型瘧患者抽搐出現(xiàn)率為26.8%-51.1%;年齡越小,抽搐發(fā)生率越高,可能與兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完全有關(guān),但不排除部分病兒出現(xiàn)腦部損害。若成人腦型瘧表現(xiàn)為反復(fù)抽搐,往往提示腦部損害,預(yù)后較差。腦型瘧腦部損害多為腦水腫和腦干受損的臨床表現(xiàn),其中尤以腦干受損最為兇險(xiǎn),臨床上應(yīng)給予高度重視。瘧疾的臨床癥狀18腦型瘧疾癥狀及并發(fā)癥1.抽

11、搐：瘧疾的臨床癥狀18腦型瘧疾癥狀及并發(fā)癥2.發(fā)熱 3.高原蟲血癥 一般來說腦型瘧的原蟲密度都比較高,特別是T昏迷患者?？沙^100萬/l。部分原蟲數(shù)量較少的腦型瘧患者,多見于入院時(shí)已經(jīng)使用過抗瘧藥,尚有少部分屬于R昏迷患者。原蟲密度常反映病情的輕重,一般來說,紅細(xì)胞感染率超過30%者,并發(fā)癥發(fā)生率高且重,病情比較復(fù)雜,預(yù)后較差,反之亦然。瘧疾的臨床癥狀19腦型瘧疾癥狀及并發(fā)癥2.發(fā)熱 瘧疾的臨床癥狀19腦型瘧疾癥狀及并發(fā)癥4.貧血：嚴(yán)重貧血患者往往預(yù)后不良,若紅細(xì) 胞265mol/L,血清總膽紅素171mol/L)7.腦組織受損：腦脊液壓力40mm H2O者,極易出現(xiàn)呼吸衰竭而最終死亡。瘧疾

12、的臨床癥狀20腦型瘧疾癥狀及并發(fā)癥4.貧血：嚴(yán)重貧血患者往往預(yù)后不良,若紅其他重癥瘧疾1.超高熱型 體溫達(dá)40以上。起病急,體溫迅速上升為特點(diǎn)體溫驟升,持續(xù)不退, 迅速轉(zhuǎn)入昏迷。常伴肌肉抽搐、呼吸衰竭、心律紊亂或心力衰竭、休克等表現(xiàn)。感染的原蟲多為惡性瘧原蟲且密度較高。其致病機(jī)制可能與體溫中樞失調(diào)和汗腺分泌功能障礙有關(guān)。瘧疾的臨床癥狀21其他重癥瘧疾1.超高熱型 瘧疾的臨床癥狀21其他重癥瘧疾2.高原蟲癥型 紅細(xì)胞感染率10%常伴有代謝性酸中毒和低血糖原蟲密度越高,病情越復(fù)雜,并發(fā)癥越嚴(yán)重,預(yù)后越差。并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣瘧疾的臨床癥狀22其他重癥瘧疾2.高原蟲癥型 瘧疾的臨床癥狀22其他重

13、癥瘧疾3.胃腸型 以胃腸道癥狀為主要特征,包括頻繁惡心嘔吐、不能進(jìn)食和胃部不適等。有時(shí)有明顯腹痛,狀似闌尾炎或急腹癥。嚴(yán)重腹瀉時(shí)呈水樣便,重者可帶黏液、血液甚至黏膜壞死組織,狀似急性腸炎或痢疾。瘧疾的臨床癥狀23其他重癥瘧疾3.胃腸型 瘧疾的臨床癥狀23其他重癥瘧疾4.嚴(yán)重溶血型急性血管內(nèi)溶血、血紅蛋白尿和溶血性黃疸常伴有高熱葡萄糖6 磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺乏者使用了伯氨喹、氨基比林、奎寧等藥物、紅細(xì)胞大量崩解以惡性瘧患者多見,但也偶見于間日瘧和三日瘧患者。瘧疾的臨床癥狀24其他重癥瘧疾4.嚴(yán)重溶血型瘧疾的臨床癥狀24其他重癥瘧疾5.急性腎功能衰竭型 常見于高原蟲癥患者當(dāng)瘧原蟲發(fā)育至大滋

14、養(yǎng)體和裂殖體階段就可能造成嚴(yán)重的腎損害。溶血或休克時(shí)間過長亦可導(dǎo)致腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)為患者排尿減少或無尿而膀胱又不充盈。血清尿素氮和肌酐升高瘧疾的臨床癥狀25其他重癥瘧疾5.急性腎功能衰竭型 瘧疾的臨床癥狀25其他重癥瘧疾6.嚴(yán)重肝損害型 嚴(yán)重肝損害表現(xiàn)為主表現(xiàn)為重度黃疸、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶顯著增高、肝顯著腫大、壓痛明顯多見于無免疫力的惡性瘧原蟲嚴(yán)重感染者。瘧疾的臨床癥狀26其他重癥瘧疾6.嚴(yán)重肝損害型 瘧疾的臨床癥狀26其他重癥瘧疾7.呼吸衰竭型 常見于嚴(yán)重瘧疾患者出現(xiàn)肺出血、或中樞受損或呼吸窘迫綜合征時(shí),常伴有嚴(yán)重代謝性酸中毒,預(yù)后不良。瘧疾的臨床癥狀27其他重癥瘧疾7.呼吸衰竭型 瘧疾的臨床

15、癥狀27其他重癥瘧疾8.休克型重癥瘧疾都可伴發(fā)休克,嚴(yán)重者血壓可驟降至零。多數(shù)因高熱、出汗或過量使用退熱藥出汗過多、嚴(yán)重腹瀉,導(dǎo)致血容量不足而未能及時(shí)補(bǔ)充血容量。也有一些患者因嚴(yán)重的過敏反應(yīng)導(dǎo)致休克。瘧疾的臨床癥狀28其他重癥瘧疾8.休克型瘧疾的臨床癥狀28七、特殊類型的瘧疾 (一)先天性瘧疾胎盤損傷、胎兒生產(chǎn)時(shí)通過血液感染胎兒。主要表現(xiàn)為發(fā)熱,但熱型不規(guī)則,厭食、嘔吐、腹瀉多見,吸吮反射明顯減低,可出現(xiàn)肝大、貧血。產(chǎn)婦患瘧疾時(shí),應(yīng)注意新生兒先天性瘧疾的可能。瘧疾的臨床癥狀29七、特殊類型的瘧疾 (一)先天性瘧疾瘧疾的臨床癥狀29七、特殊類型的瘧疾(二)輸血性瘧疾由瘧疾患者或帶蟲者的全血或血制品造成受血者感染瘧疾者