支氣管哮喘診斷與分級(jí)課件

1、支氣管哮喘的診斷 及分級(jí) 支氣管哮喘的診斷 及分級(jí) 內(nèi)容提要123疾病基礎(chǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷分期及分級(jí) 內(nèi)容提要123疾病基礎(chǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷分期及分級(jí) 哮喘的定義是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如：嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解 哮喘的定義是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（ 炎 癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的

2、發(fā)作)癥狀氣道阻塞環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素哮喘發(fā)病機(jī)制Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 炎 癥危險(xiǎn)因素氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素癥狀氣道阻塞環(huán)境因素宿 粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞 抗原Th2 細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細(xì)胞粘 液 栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落炎癥是哮喘發(fā)病的核心Global Initiative for Asthma (GINA). Revised

3、2006. 粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞 抗原Th2 細(xì)胞血 炎癥細(xì)胞通過炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的作用炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞Th2 細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞介質(zhì)組胺白三烯類前列腺素類PAF 激肽類腺苷內(nèi)皮縮血管肽類 一氧化氮 細(xì)胞因子炎癥趨化因子類生長因子效應(yīng)支氣管痙攣血漿滲出黏液分泌AHR結(jié)構(gòu)改變Asthma and COPD (Second Edition), 2009, Pages 399-423 炎癥細(xì)胞通過炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的作用炎癥細(xì)胞介質(zhì)效應(yīng)Asthm 急性炎癥發(fā)作時(shí)間慢 性 炎 癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過程 急性炎癥發(fā)作時(shí)間慢 性

4、炎 癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過程 急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣流可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖細(xì)胞外基質(zhì)增多哮喘的病理生理改變 急性慢性氣道增加炎癥細(xì)胞數(shù)量支氣管收縮氣道狹窄氣道高反應(yīng) 氣流受限的形式氣道壁重塑纖維化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出)急性支氣管痙攣(平滑肌收縮)繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫直接和間接的氣道高反應(yīng)性Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 氣流受限的形式氣道壁重塑慢性粘液栓形成急性支氣管痙攣繼發(fā) 哮喘發(fā)病金字塔炎癥是哮喘發(fā)病的核心

5、因素 哮喘發(fā)病金字塔炎癥是哮喘發(fā)病的核心因素 內(nèi)容提要1疾病基礎(chǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷分期及分級(jí)23 內(nèi)容提要1疾病基礎(chǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷分期及分級(jí)23 哮喘的臨床診斷通常基于以下癥狀Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 哮喘的臨床診斷通?；谝韵掳Y狀Global Initia誘發(fā)因素呼吸道感染 嬰幼兒哮喘80由呼吸道感染誘發(fā) 常見為呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒 支原體、衣原體感染誘發(fā)因素呼吸道感染 吸入過敏物質(zhì)塵螨、蟑螂等過敏原 煙草煙霧 動(dòng)物毛發(fā) 室外花粉和霉菌 吸入過敏物質(zhì)胃食道返流吸入刺激性氣體食物或藥物氣候變化劇烈運(yùn)動(dòng)

6、 胃食道返流 哮喘的診斷家族史癥狀特征體格檢查過敏狀況檢查:發(fā)現(xiàn)過敏原肺功能檢查FEV1PEF變異率支氣管激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. 哮喘的診斷家族史肺功能檢查支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和 如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目 如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：通過測定患者吸入支氣管擴(kuò)張劑前、后FEV1的變化來判斷氣道阻塞的可逆性,臨床上主要用于診斷和鑒別診斷支氣管哮喘，也用作評(píng)價(jià)支氣管舒張劑的療效方法：要求受試者試驗(yàn)前4h內(nèi)停用短效激動(dòng)劑;12

7、h內(nèi)停用普通劑型的茶堿或激動(dòng)劑口服;對(duì)長效或者緩釋劑型的支氣管舒張劑應(yīng)停用24h。首先測定受試者基礎(chǔ)FEV1，然后吸入2激動(dòng)劑（萬托林溶液或氣霧劑），吸入后1520min重復(fù)測定FEV1 ，計(jì)算吸藥后FEV1 改善率。FEV1改善率 x 100 用藥后FEV1 - 用藥前FEV1用藥前FEV1結(jié)果陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12% 且FEV1增加絕對(duì)值200 ml（成人） 結(jié)果陰性不足以否定哮喘診斷林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：FEV1改善率 支氣管激發(fā)試驗(yàn)林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆

8、談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99支氣管激發(fā)試驗(yàn)林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談,北京:支氣管激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)：PC20是使FEV1下降 20時(shí)累積吸入的組織胺或乙酰甲膽堿量。PC207.8mol(組織胺)PC2070%者，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，陽性者可診斷 5.對(duì)于癥狀不典型的患兒咳嗽變異性哮喘 1.持續(xù)咳嗽1月 ，常在夜間和/或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效； 2.氣管舒張劑診斷性治療有效（ 基本診斷條件） 3.有個(gè)人或家族過敏史，家族哮喘病史，變應(yīng)原檢測陽性可作輔助診斷； 4.除外其它原因慢性咳嗽咳嗽變異性哮喘

9、 相關(guān)檢查肺通氣功能測定支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)PEF變異率痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)呼出氣NO檢測變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測定 相關(guān)檢查肺通氣功能測定 相關(guān)診斷試驗(yàn)的臨床意義 相關(guān)診斷試驗(yàn)的臨床意義 內(nèi)容提要1疾病基礎(chǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷分期及分級(jí)23 內(nèi)容提要1疾病基礎(chǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷分期及分級(jí)23 哮喘的鑒別診斷 哮喘的鑒別診斷 氣道內(nèi)膜結(jié)核 TB接觸史；TB慢性中毒癥狀；PPD試驗(yàn)陽性；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性或PEF變異率15%；痰涂片找到抗酸桿菌，痰TB-PCR陽性，胸片、胸部CT檢查，必要時(shí)作纖支鏡檢查可明確診斷。 氣道內(nèi)膜結(jié)核 心源性哮喘 常見于左心衰竭 多有 風(fēng)濕性心臟病和先天性心

10、臟病病史 陣發(fā)咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音 左心界擴(kuò)大，心率增快，心類部可聞奔馬律 心臟B超和心功能檢查有助于鑒別 忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn) 心源性哮喘 胃食道返流 胃內(nèi)容物反流可以刺激食道遠(yuǎn)端黏膜咳嗽感受器，也可吸入呼吸道造成劇烈咳嗽，弱酸刺激可引起氣道痙攣出現(xiàn)喘息。 肺炎支原體肺炎 既往無反復(fù)咳嗽、氣喘病史 本次常以鼻塞、流涕、發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀起病，然后咳嗽遷延不愈 胸片可見斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性 冷凝集試驗(yàn)1/64陽性或肺炎支原體抗體陽性 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效 肺炎支原體肺炎 氣道異物 既往無反復(fù)咳喘史 本次發(fā)病前常有進(jìn)食進(jìn)程中 嗆

11、咳或明確異物吸入史 體檢常有呼吸音不對(duì)稱，病側(cè)呼吸音減弱、觸覺語顫減弱等體征 胸片、胸部CT可協(xié)助診斷 纖支鏡檢查可明確診斷并同時(shí)作異物取出術(shù) 氣道異物 鼻后滴漏綜合癥（PNDs） PNDs常有鼻炎、鼻竇炎的病史 有鼻后滴流和/或咽后壁粘液附著感 檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著，鵝卵石樣觀 鼻竇片或鼻竇CT可見鼻竇粘膜增厚6mm或竇腔模糊不清或有液平 經(jīng)治療（如鼻吸入糖皮質(zhì)激素、鼻血管收縮劑、鼻竇炎加用抗生素）后咳嗽癥狀緩解 鼻后滴漏綜合癥（PNDs） 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB） 主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽 胸部X線檢查無特殊發(fā)現(xiàn) 肺通氣功能檢查正常 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，PEF變異率正常 誘導(dǎo)痰中嗜酸

12、性粒細(xì)胞3% 口服或吸入皮質(zhì)激素治療有效可助診斷 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB） 癔病（歇斯底里） 臨床表現(xiàn)多樣 突發(fā)突止，可表現(xiàn)為發(fā)作性“氣促”或“氣喘” 常于受精神刺激后發(fā)病 家人的過分關(guān)心或過度緊張可使癥狀誘發(fā)或加重， 發(fā)作時(shí)肺部無異常體征 胸片等檢查無異常 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性或PEF變異率15% 可經(jīng)暗示治療緩解 癔?。ㄐ沟桌铮?哮喘的分期支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,哮喘的分期急性發(fā)作期 是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常

13、因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人轮夤芟乐沃改?中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期急性發(fā)作期支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志哮喘的分期慢性持續(xù)期 是指在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期慢性持續(xù)期支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志哮喘的分期臨床緩解期 經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上判斷標(biāo)準(zhǔn):臨床緩解 臨床表現(xiàn)(癥狀體征)呼吸生理學(xué)指標(biāo)(肺功能)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和

14、呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期臨床緩解期判斷標(biāo)準(zhǔn):臨床緩解支氣管哮喘防治指南哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 兒童哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù)嚴(yán)重程度（5歲）日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥的使用活動(dòng)受限肺功能(5歲適用)急性發(fā)作(需使用全身激素治療)間歇狀態(tài)(第1級(jí))2 d/周，發(fā)作間歇無癥狀2 次/月2 d/周無FEV1或PEF 正常預(yù)計(jì)值的80%，PEF

15、或FEV1變異率2 d/周，但非每天有癥狀3-4 次/月2 d/周，但非每天使用輕微受限FEV1或PEF 正常預(yù)計(jì)值的80%，PEF或FEV1變異率20%-30%2次/年，根據(jù)發(fā)作的頻率和嚴(yán)重度確定分級(jí)中度持續(xù)(第3級(jí))每天有癥狀1 次/周，但非每晚有癥狀每天使用部分受限FEV1或PEF達(dá)正常預(yù)計(jì)值的60%-79%，PEF或FEV1變異率30%重度持續(xù)(第4級(jí))每天持續(xù)有癥狀經(jīng)常出現(xiàn)，通常每晚均有癥狀每天多次使用嚴(yán)重受限FEV1或PEF 30%注：（1）評(píng)估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況；（2）患兒只要具有某級(jí)嚴(yán)重程度的任一項(xiàng)特點(diǎn)，就將其列為該級(jí)別；（3）任

16、何級(jí)別嚴(yán)重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴(yán)重的急性發(fā)作中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.兒童哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和兒童哮喘控制水平的分級(jí)哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制控制程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥的使用活動(dòng)受限肺功能(5歲適用)定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作(需使用全身激素治療)控制無(或2 d/周)無無(或2 次/周)無正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%滿足前述所有條件0-1 次/年部分控制2 d/周或2 d/周但多次出現(xiàn)有2 次/周有3 次

17、/年注：（1）評(píng)估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況； （2）出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案是否需要調(diào)整中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.兒童哮喘控制水平的分級(jí)哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮臨床控制無（或2次/周）日間癥狀無日常活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)受限無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無需（或2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重復(fù)合指標(biāo)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. 臨床控制無（或2次/周）日間癥狀復(fù)合指標(biāo)支氣管哮喘防治指南兒童哮喘哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短走路時(shí)說話時(shí)休息時(shí)體位可平臥喜坐位前弓位講話方式能成句成短句說單字難以說話精神狀態(tài)可有焦慮，煩躁常焦慮、煩燥常焦慮、煩躁嗜睡、意識(shí)模糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有通常有胸腹反常運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫、雙相減弱乃至消失脈率（次