婦產(chǎn)科學(xué)子宮肌瘤培訓(xùn)課件

1、婦產(chǎn)科學(xué)子宮肌瘤婦產(chǎn)科學(xué)子宮肌瘤病例：女，32歲，婚后四年未孕，月經(jīng)周期正常，量多。婦檢：宮體增大如孕2月，前壁稍突出，有雞蛋大的質(zhì)硬隆突區(qū)，雙附件（-）問(wèn)題：首先考慮的診斷是什么？如何處理？病例：女，32歲，婚后四年未孕，月經(jīng)周期正常，量多。婦檢：宮主要由平滑肌及結(jié)締組織組成 是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤年齡30至50歲多見(jiàn)，20歲以下少見(jiàn)，30歲以上婦女發(fā)生率約20%概 述主要由平滑肌及結(jié)締組織組成 概 述病 因確切病因尚未明了但根據(jù)一系列臨床征象表明其發(fā)病與女性性激素有關(guān)病 因確切病因尚未明了發(fā)病相關(guān)因素雌激素(Estrogen) 雌酮轉(zhuǎn)化明顯低于正常肌組織雌激素受體濃度明顯高于周邊肌組

2、織孕激素(Progesterone)促進(jìn)肌瘤有絲分裂刺激肌瘤生長(zhǎng)細(xì)胞遺傳學(xué)的異常發(fā)病相關(guān)因素雌激素(Estrogen) 婦產(chǎn)科學(xué)子宮肌瘤培訓(xùn)課件正常子宮正常子宮無(wú)癥狀肌瘤，特別是近絕經(jīng)期婦女，每36月隨訪(fǎng)一次，如出現(xiàn)癥狀再采取措施藥物治療藥物治療月經(jīng)改變和肌瘤大小不成正比但根據(jù)一系列臨床征象表明其發(fā)病與女性性激素有關(guān)1)肌壁間肌瘤約占6070%子 宮 肌 瘤 巨 檢鑒別診斷(Differential diagnosis)5mg，口服，作為術(shù)前用藥或提前絕經(jīng)使用，但不宜長(zhǎng)期使用，以其拮抗糖皮質(zhì)激素的副反應(yīng)（2）子宮內(nèi)膜癌：絕經(jīng)后陰道流血為主要癥狀，好發(fā)于老年，子宮均勻增大或正常，質(zhì)軟。典型的球形

3、、實(shí)質(zhì)性、漩渦狀結(jié)構(gòu)，假包膜，大者幾十斤，小者幾毫米生長(zhǎng)位置較低的肌瘤可妨礙胎先露下降，使妊娠后期及分娩時(shí)胎位異常、胎盤(pán)低置，產(chǎn)道梗阻等治療原則必須根據(jù)常用藥物有亮丙瑞林3.肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血時(shí)致使白帶增多。無(wú)癥狀肌瘤，特別是近絕經(jīng)期婦女，每36月隨訪(fǎng)一次，如出現(xiàn)癥狀再采取措施但根據(jù)一系列臨床征象表明其發(fā)病與女性性激素有關(guān)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù):通過(guò)阻斷子宮動(dòng)脈及其分支，減少肌瘤血供，從而延緩肌瘤生長(zhǎng)，緩解癥狀。6mg/次），皮下注射，1次/月2)子宮頸部者稱(chēng)宮頸肌瘤約占 10分 類(lèi)按肌瘤生長(zhǎng)部位分 1)子宮體部者稱(chēng)宮體肌瘤約占90 2)子宮頸部者稱(chēng)宮頸肌瘤約占

4、 10 按肌瘤與肌壁關(guān)系分 1)肌壁間肌瘤約占6070% 2)漿膜下肌瘤約占20% (闊韌帶內(nèi)肌瘤) 3)粘膜下肌瘤約占1015 子宮肌瘤常為多個(gè)，各種類(lèi)型可發(fā)生在同一子宮，稱(chēng)多發(fā)性子宮肌瘤無(wú)癥狀肌瘤，特別是近絕經(jīng)期婦女，每36月隨訪(fǎng)一次，如出現(xiàn)癥子宮肌瘤子宮肌瘤病 理巨檢（大體觀）實(shí)質(zhì)性球形包塊，表面光滑，質(zhì)硬，切面灰白色，呈漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)有假包膜，假包膜血管呈放射狀，易受壓致肌瘤發(fā)生各種退行性變典型的球形、實(shí)質(zhì)性、漩渦狀結(jié)構(gòu)，假包膜，大者幾十斤，小者幾毫米病 理巨檢（大體觀）子 宮 肌 瘤 巨 檢子 宮 肌 瘤 巨 檢實(shí)質(zhì)性球形，切面漩渦狀，有假包膜，切開(kāi)包膜腫瘤會(huì)躍出 實(shí)質(zhì)性球形，切

5、面漩渦狀，有假包膜，切開(kāi)包膜腫瘤會(huì)躍出 鏡下所見(jiàn) 主要由梭形平滑肌細(xì)胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成 排列成柵狀或漩渦狀，肌細(xì)胞大小均勻，核為桿狀，染色較深 尚有一些特殊組織學(xué)類(lèi)型鏡下所見(jiàn)肌瘤變性(Degeneration) 肌瘤失去其原有的典型結(jié)構(gòu) 良性：玻璃樣變(Hyaline degeneration)：最常見(jiàn)囊性變(Cystic degeneraion)：與供血不足有關(guān) 紅色樣變(Red degeneration)：為特殊類(lèi)型,與妊娠有關(guān),妊娠期及產(chǎn)后多見(jiàn)鈣化(Degeneration with calcification)惡性：肉瘤樣變(Sarcomatous change)：少見(jiàn)，僅為0

6、.4-0.8%，年齡大，生長(zhǎng)快，剖面呈魚(yú)肉狀肌瘤變性(Degeneration) 肌瘤失去其原有的典型結(jié)囊性變紅色樣變?nèi)饬鰳幼兡倚宰兗t色樣變?nèi)饬鰳幼兣R 床 表 現(xiàn) 子宮肌瘤的臨床主要和肌瘤的生長(zhǎng)部位有關(guān)，而與肌瘤大小和個(gè)數(shù)關(guān)系較少。較大的漿膜下肌瘤除摸到包塊外可以無(wú)明顯癥狀，而較小的粘膜下肌瘤可以出血很多臨 床 表 現(xiàn) 子宮肌瘤的臨床主要和肌瘤的生長(zhǎng)部位有關(guān)，而與1.肌瘤的常見(jiàn)癥狀(Symptoms) 月經(jīng)改變(Change of menorrhea) 經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)是典型癥狀；漿膜下肌瘤及壁間小肌瘤月經(jīng)無(wú)改變；月經(jīng)改變和肌瘤大小不成正比1.肌瘤的常見(jiàn)癥狀(Symptoms) 月經(jīng)改變(C

7、hang出血原因： a)壁間肌瘤使宮腔變形增大，內(nèi)膜面積增加并影響子宮收縮 b)肌瘤使腫瘤附近的靜脈受壓，導(dǎo)致內(nèi)膜靜脈叢充血擴(kuò)張 c)粘膜下肌瘤伴有壞死感染出血原因：下腹腫塊(Belly tumor) 白帶增多(More leucorrhea) 肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血時(shí)致使白帶增多。粘膜下肌瘤，尤其是脫出子宮口或陰道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜潰瘍和壞死，可產(chǎn)生大量血性或有臭味的白帶下腹腫塊(Belly tumor) 壓迫癥狀(Pelvic pressure) 子宮前壁下段和宮頸肌瘤可壓迫膀胱，發(fā)生尿頻、排尿困難、尿潴留等。后壁肌瘤可壓迫直腸，引起大便困難。闊韌

8、帶內(nèi)腫瘤可壓迫輸尿管和髂內(nèi)外靜脈和神經(jīng)，而引起靜脈回流不暢、下肢浮腫、腎盂積水壓迫癥狀(Pelvic pressure) 其他癥狀 包括下腹墜脹，腰酸背痛，經(jīng)期加重。肌瘤紅色樣變時(shí)急性腹痛，伴嘔吐發(fā)熱及局部壓痛；漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)可有急性腹痛；粘膜下肌瘤由宮腔向外排出也可引起腹痛。粘膜下及引起宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起不孕或流產(chǎn)其他癥狀促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（GnRH-a）有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)、子宮隨著停經(jīng)月份增加變軟；肌壁間肌瘤過(guò)大使宮腔變形或內(nèi)膜供血不足引起流產(chǎn)采用大劑量連續(xù)或長(zhǎng)期非脈沖式給藥，可抑制FSH和LH分泌作用，降低雌二醇至絕經(jīng)水平，借以緩解臨床癥狀并抑制肌瘤生長(zhǎng)萎縮，但停藥后又增

9、大至原來(lái)大小子宮肌瘤的臨床主要和肌瘤的生長(zhǎng)部位有關(guān)，而與肌瘤大小和個(gè)數(shù)關(guān)系較少。玻璃樣變(Hyaline degeneration)：最常見(jiàn)月經(jīng)改變(Change of menorrhea)病例：女，32歲，婚后四年未孕，月經(jīng)周期正常，量多。有膀胱、直腸壓迫癥狀（2）子宮內(nèi)膜癌：絕經(jīng)后陰道流血為主要癥狀，好發(fā)于老年，子宮均勻增大或正常，質(zhì)軟。肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血時(shí)致使白帶增多。粘膜下肌瘤由宮腔向外排出也可引起腹痛。有生育要求的婦女不建議使用嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤粘膜下肌瘤，尤其是脫出子宮口或陰道口

10、的有蒂肌瘤，因表面粘膜潰瘍和壞死，可產(chǎn)生大量血性或有臭味的白帶但根據(jù)一系列臨床征象表明其發(fā)病與女性性激素有關(guān)有膀胱、直腸壓迫癥狀（1）子宮肉瘤：好發(fā)于老年，生長(zhǎng)迅速，多有腹痛，腹部包塊及不規(guī)則陰道流血，B超及MRI有助于鑒別肌瘤對(duì)妊娠及分娩產(chǎn)生影響與肌瘤類(lèi)型及大小有關(guān)有生育要求的婦女不建議使用2.體征(Sign) 與肌瘤大小、數(shù)目、位置、有無(wú)變性相關(guān)大肌瘤可在下腹部捫及實(shí)質(zhì)性不規(guī)則腫塊，婦檢捫及子宮增大，表面不規(guī)則單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起。漿膜下肌瘤可捫及腫塊與子宮有蒂相連。粘膜下肌瘤脫出宮口時(shí)，可看見(jiàn)宮頸口腫塊，粉紅色，表面光滑，若伴感染可有壞死出血及膿性分泌物促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（GnRH

11、-a）2.體征(Sign)說(shuō)明：說(shuō)明：診 斷(Diagnosis) 根據(jù)病史、癥狀和體征，診斷多無(wú)困難常用輔助檢查： B超(Ultrasonography) MRI（Magnetic Resonance Imaging） 宮腔鏡(hysteroscopy) 腹腔鏡(laparoscopy) 子宮碘油造影(Uterine lipiodol angiography) 診 斷(Diagnosis) 根據(jù)病史、癥狀和體征，診斷多 鑒別診斷(Differential diagnosis) 1.妊娠子宮 有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)、子宮隨著停經(jīng)月份增加變軟；借助血、尿HCG及B超可診斷2.卵巢腫瘤 一般不困難，但

12、帶蒂的漿膜下肌瘤有時(shí)誤認(rèn)為卵巢實(shí)質(zhì)瘤。肌瘤囊性變誤認(rèn)為卵巢囊腫，借助于B超及腹腔鏡可確診鑒別診斷(Differential diagnosis) 13.子宮腺肌病 可有子宮增大，質(zhì)硬，并有月經(jīng)過(guò)多等癥狀。但繼發(fā)性痛經(jīng)明顯，子宮多呈均勻增大，很少超過(guò)23個(gè)月妊娠子宮大小，可借助于B超加以鑒別，有時(shí)兩者可并存3.子宮腺肌病4.子宮惡性腫瘤 （1）子宮肉瘤：好發(fā)于老年，生長(zhǎng)迅速，多有腹痛，腹部包塊及不規(guī)則陰道流血，B超及MRI有助于鑒別（2）子宮內(nèi)膜癌：絕經(jīng)后陰道流血為主要癥狀，好發(fā)于老年，子宮均勻增大或正常，質(zhì)軟。診刮或?qū)m腔鏡有助于鑒別（3）宮頸癌：不規(guī)則陰道流血，不正常排液及白帶增多等癥狀，外生

13、型易鑒別，內(nèi)生型應(yīng)與粘膜下肌瘤鑒別，B超、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸活檢及分段診刮等有助于鑒別4.子宮惡性腫瘤 有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)、子宮隨著停經(jīng)月份增加變軟；月經(jīng)改變和肌瘤大小不成正比1)肌壁間肌瘤約占6070%肌瘤紅色樣變時(shí)急性腹痛，伴嘔吐發(fā)熱及局部壓痛；（2）子宮內(nèi)膜癌：絕經(jīng)后陰道流血為主要癥狀，好發(fā)于老年，子宮均勻增大或正常，質(zhì)軟。5mg，口服，作為術(shù)前用藥或提前絕經(jīng)使用，但不宜長(zhǎng)期使用，以其拮抗糖皮質(zhì)激素的副反應(yīng)較大的漿膜下肌瘤除摸到包塊外可以無(wú)明顯癥狀，而較小的粘膜下肌瘤可以出血很多鑒別診斷(Differential diagnosis)診 斷(Diagnosis)嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢

14、性腹痛，有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛但根據(jù)一系列臨床征象表明其發(fā)病與女性性激素有關(guān)有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)、子宮隨著停經(jīng)月份增加變軟；無(wú)癥狀肌瘤，特別是近絕經(jīng)期婦女，每36月隨訪(fǎng)一次，如出現(xiàn)癥狀再采取措施肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血時(shí)致使白帶增多。子宮肌瘤常為多個(gè)，各種類(lèi)型可發(fā)生在同一子宮，稱(chēng)多發(fā)性子宮肌瘤采用大劑量連續(xù)或長(zhǎng)期非脈沖式給藥，可抑制FSH和LH分泌作用，降低雌二醇至絕經(jīng)水平，借以緩解臨床癥狀并抑制肌瘤生長(zhǎng)萎縮，但停藥后又增大至原來(lái)大小子宮肌瘤的臨床主要和肌瘤的生長(zhǎng)部位有關(guān)，而與肌瘤大小和個(gè)數(shù)關(guān)系較少。非手術(shù)治療5%1%，占妊娠0.下腹腫塊(Belly tum

15、or)5.其他 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形等，病史、體征及B超可鑒別有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)、子宮隨著停經(jīng)月份增加變軟；5.其他 治 療(treatment) 治療原則必須根據(jù) 1)肌瘤類(lèi)型、大小及數(shù)目 2)有無(wú)癥狀 3)患者年齡及生育要求 治 療(treatment) 治療原則必須根據(jù) 非手術(shù)治療 1. 觀察等待 無(wú)癥狀肌瘤，特別是近絕經(jīng)期婦女，每36月隨訪(fǎng)一次，如出現(xiàn)癥狀再采取措施 2. 藥物治療 癥狀輕，近絕經(jīng)年齡或周身情況不宜手術(shù)者非手術(shù)治療 促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（GnRH-a） 采用大劑量連續(xù)或長(zhǎng)期非脈沖式給藥，可抑制FSH和LH分泌作用，降低雌二醇至絕經(jīng)水平，借以緩

16、解臨床癥狀并抑制肌瘤生長(zhǎng)萎縮，但停藥后又增大至原來(lái)大小 常用藥物有亮丙瑞林3.75mg/次（或戈舍瑞林，3.6mg/次），皮下注射，1次/月婦產(chǎn)科學(xué)子宮肌瘤培訓(xùn)課件婦產(chǎn)科學(xué)子宮肌瘤培訓(xùn)課件此藥應(yīng)用指征： 縮小肌瘤利于妊娠 術(shù)前控制癥狀，糾正貧血 縮小肌瘤，利于手術(shù)，或使陰道或腹腔鏡手術(shù)成為可能 近絕經(jīng)期婦女，提前過(guò)渡自然絕經(jīng)，避免手術(shù) 此藥應(yīng)用指征：典型的球形、實(shí)質(zhì)性、漩渦狀結(jié)構(gòu)，假包膜，大者幾十斤，小者幾毫米（2）子宮內(nèi)膜癌：絕經(jīng)后陰道流血為主要癥狀，好發(fā)于老年，子宮均勻增大或正常，質(zhì)軟。但根據(jù)一系列臨床征象表明其發(fā)病與女性性激素有關(guān)有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)、子宮隨著停經(jīng)月份增加變軟；漿膜下肌瘤蒂

17、扭轉(zhuǎn)可有急性腹痛；2)子宮頸部者稱(chēng)宮頸肌瘤約占 10子宮前壁下段和宮頸肌瘤可壓迫膀胱，發(fā)生尿頻、排尿困難、尿潴留等。2)子宮頸部者稱(chēng)宮頸肌瘤約占 10卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形等，病史、體征及B超可鑒別肌瘤失去其原有的典型結(jié)構(gòu)b)肌瘤使腫瘤附近的靜脈受壓，導(dǎo)致內(nèi)膜靜脈叢充血擴(kuò)張2)子宮頸部者稱(chēng)宮頸肌瘤約占 10嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛妊娠合并肌瘤多能自然分娩，但應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血月經(jīng)改變(Change of menorrhea)肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血時(shí)致使白帶增多。紅色樣變(Red degeneration)：為特

18、殊類(lèi)型,與妊娠有關(guān),妊娠期及產(chǎn)后多見(jiàn)肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血時(shí)致使白帶增多。無(wú)癥狀肌瘤，特別是近絕經(jīng)期婦女，每36月隨訪(fǎng)一次，如出現(xiàn)癥狀再采取措施子宮肌瘤的臨床及病理分型其他藥物 米非司酮，日量12.5mg，口服，作為術(shù)前用藥或提前絕經(jīng)使用，但不宜長(zhǎng)期使用，以其拮抗糖皮質(zhì)激素的副反應(yīng)典型的球形、實(shí)質(zhì)性、漩渦狀結(jié)構(gòu)，假包膜，大者幾十斤，小者幾毫手術(shù)治療 包括經(jīng)腹、經(jīng)陰道或?qū)m腔鏡及腹腔鏡下手術(shù)。適應(yīng)證： 月經(jīng)過(guò)多致繼發(fā)貧血，藥物治療無(wú)效嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛肌瘤生長(zhǎng)迅速，疑有肉瘤變有膀胱、直腸壓迫癥狀能確定肌瘤是不孕或復(fù)發(fā)流產(chǎn)的唯一

19、原因者手術(shù)治療 手術(shù)方式肌瘤切除術(shù): 適用于保留生育功能的患者，粘膜下肌瘤可經(jīng)陰道或?qū)m腔鏡下切除。術(shù)后有50%復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，約1/3患者需再次手術(shù) 子宮切除術(shù)：不需保留生育功能或疑有惡變者, 術(shù)前排除宮頸惡性病變 手術(shù)方式肌瘤切除術(shù): 適用于保留生育功能的患者，粘膜 其他治療子宮動(dòng)脈栓塞術(shù):通過(guò)阻斷子宮動(dòng)脈及其分支，減少肌瘤血供，從而延緩肌瘤生長(zhǎng)，緩解癥狀。有生育要求的婦女不建議使用宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)：適合月經(jīng)量多，無(wú)生育要求但希望保留子宮或不能耐受子宮切除術(shù)的患者 其他治療子宮動(dòng)脈栓塞術(shù):通過(guò)阻斷子宮動(dòng)脈及其分支，減少婦產(chǎn)科學(xué)子宮肌瘤培訓(xùn)課件子宮肌瘤合并妊娠 肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%1%

20、，占妊娠0.3%-0.5% 肌瘤對(duì)妊娠及分娩產(chǎn)生影響與肌瘤類(lèi)型及大小有關(guān) 子宮肌瘤合并妊娠 肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%1%粘膜下肌瘤影響著床，導(dǎo)致早期流產(chǎn)肌壁間肌瘤過(guò)大使宮腔變形或內(nèi)膜供血不足引起流產(chǎn)生長(zhǎng)位置較低的肌瘤可妨礙胎先露下降，使妊娠后期及分娩時(shí)胎位異常、胎盤(pán)低置，產(chǎn)道梗阻等胎兒娩出后易胎盤(pán)粘連、排出困難及子宮收縮不良導(dǎo)致產(chǎn)后出血妊娠期及產(chǎn)褥期肌瘤易發(fā)生紅色樣變粘膜下肌瘤影響著床，導(dǎo)致早期流產(chǎn)妊娠合并肌瘤多能自然分娩，但應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血若肌瘤阻礙胎兒下降應(yīng)行剖宮產(chǎn)，術(shù)中是否同時(shí)切除肌瘤，需根據(jù)肌瘤大小、部位及患者情況而定妊娠合并肌瘤多能自然分娩，但應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血婦產(chǎn)科學(xué)子宮肌瘤培訓(xùn)課

21、件3)粘膜下肌瘤約占1015可有子宮增大，質(zhì)硬，并有月經(jīng)過(guò)多等癥狀。妊娠期及產(chǎn)褥期肌瘤易發(fā)生紅色樣變?cè)陆?jīng)改變(Change of menorrhea)有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)、子宮隨著停經(jīng)月份增加變軟；采用大劑量連續(xù)或長(zhǎng)期非脈沖式給藥，可抑制FSH和LH分泌作用，降低雌二醇至絕經(jīng)水平，借以緩解臨床癥狀并抑制肌瘤生長(zhǎng)萎縮，但停藥后又增大至原來(lái)大小大肌瘤可在下腹部捫及實(shí)質(zhì)性不規(guī)則腫塊，婦檢捫及子宮增大，表面不規(guī)則單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起。肌瘤失去其原有的典型結(jié)構(gòu)子宮切除術(shù)：不需保留生育功能或疑有惡變者, 術(shù)前排除宮頸惡性病變有生育要求的婦女不建議使用病例：女，32歲，婚后四年未孕，月經(jīng)周期正常，量多。下腹腫塊(Belly tumor)紅色樣變(Red degeneration)：為特殊類(lèi)型,與妊娠有