放療科急癥處理課件

1、放療科急診處理 一、定義： 放射腫瘤學(xué)上的急癥是指由于腫瘤生長和浸潤至各種解剖部位的原因或者由于放射治療的緣故所產(chǎn)生的可能威脅患者生命或臟器功能的情況。 二、特點： 1、急診時。大多已明確診斷 2、有治愈價值的病人不多 3、除與腫瘤本身有關(guān)外，往往與放射治療有關(guān) 三、常見腫瘤急癥: 1、上腔V綜合征（SVCS） 2、全身性癌癥引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1編輯版ppt放療科急診處理1編輯版ppt 3、繼發(fā)于惡性腫瘤的梗阻 4、癌癥引起的栓塞和出血 5、腫瘤引起的心包填塞 6、病理性骨折 7、治療的嚴(yán)重毒性反應(yīng) 8、高血鈣 9、電解質(zhì)紊亂 10、與癌癥有關(guān)的急性腎功能衰竭 11、癌癥患者的急性感染 12

2、、肺部急癥2編輯版ppt 3、繼發(fā)于惡性腫瘤的梗阻2編輯版ppt上腔V壓迫綜合征（SVCS） 上腔V壓迫綜合征是由于上腔V及兩側(cè)無名V明顯狹窄和閉塞，使V血回流心臟發(fā)生障礙，從而產(chǎn)生一系列癥狀和體征，諸如青紫，顏面、頸、上肢浮腫，并見軀體上部淺表V怒張、V壓增加等。 它是一種有典型臨床表現(xiàn)，需立即處理的腫瘤急癥。3編輯版ppt上腔V壓迫綜合征（SVCS）3編輯版ppt 一、病因 ： 四、五十年前，良性疾病（主A瘤、慢性纖維性縱隔炎等）占所有病例的48。但據(jù)最近統(tǒng)計，惡性病因占97。支氣管肺癌：縱隔淋巴瘤：轉(zhuǎn)移性腫瘤：其他：4編輯版ppt 一、病因 ： 四、五十年P(guān)ancoasts tumor.

3、 Pancoast initially described superior sulcus tumors. 5編輯版pptPancoasts tumor. Pancoast ini 二、機制： 1.解剖學(xué)上特點： 2.外在壓迫: 3.腔內(nèi)阻塞: 4.腫瘤對血管壁的直接侵犯： 三、臨床表現(xiàn)與診斷: 1、癥狀與體征: 癥狀與體征出現(xiàn)的多寡與輕重,視上腔V阻塞程度、發(fā)展速度以及側(cè)支循環(huán)情況而定。(呼吸急促，面部浮腫，胸痛，咳嗽，吞咽困難)。6編輯版ppt 二、機制： 1.解剖學(xué)上特點： 2、輔助檢查：（1）X線檢查：a.胸部平片與體層攝影： b.上腔V造影: （2）其他檢查：MRI等7編輯版ppt

4、2、輔助檢查：（1）X線檢查：a.胸部平片與體層攝 四、治療 1放療： 是惡性腫瘤合并上腔V綜合征并引起嚴(yán)重呼吸困難的首選療法，在確定腫瘤組織學(xué)類型前即可施行，待患者情況改善后再作氣管鏡檢，以明確診斷。放療對敏感腫瘤的有效率達(dá)84100 。 放療沖擊療法：3-5Gy/次，3-5次，大野套小野。 2化療： 化療往往與放療聯(lián)合使用，但對縱隔放療已產(chǎn)生耐性的腫瘤，需以化療為主?；煂α馨土觥⑽捶只〖?xì)胞癌的顯效與放療同樣迅速，故開始時即可進(jìn)行化療。8編輯版ppt 四、治療 1放療： 3、手術(shù)： 4、其他（1）改善氣道的阻塞。（2）抗凝劑：（3）利尿劑：（4）激素： 預(yù)后很差9編輯版ppt 3、手術(shù)：

5、 4、其他（1）改善氣道的阻塞。重癥肌無力 重癥肌無力是以骨骼肌異常疲勞和無力為特征的慢性疾患。累及呼吸肌或咀嚼肌者可發(fā)生肌無力危象。 大多數(shù)重癥肌無力癥狀能為抗膽堿酯酶藥物緩解。 一、主要病因： 1、影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞的自身免疫性疾?。?2、突觸后膜乙酰膽鹼受體（AChR）發(fā)生的病變 10編輯版ppt重癥肌無力10編輯版ppt定義Myasthenia Gravis MG -自體免疫疾病 -阻礙神經(jīng)，肌肉間傳導(dǎo)訊息 肌肉無力 -乙酰膽堿受體專一自我抗體(autoantibody) -長期的癥狀時輕時重的無力 11編輯版ppt定義Myasthenia Gravis MG11編輯版p 重癥肌無力

6、的發(fā)病機制12編輯版ppt 重癥肌無力的發(fā)病機制神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上的乙酰膽堿受體（AchR）數(shù)目減少受體部位存在抗AchR抗體突觸后膜上有IgG和C3復(fù)合物的沉積胸腺是AchR抗體產(chǎn)生的主要場所 發(fā)病機制13編輯版ppt神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上的乙酰膽堿受體（AchR）數(shù)目Pathophysiology乙酰膽堿受體數(shù)目減少到正常的 30 %會有癥狀針對骨骼肌 ，不會影響平滑肌及心肌目前胸腺對重癥肌無力的影響不清楚有重癥肌無力的病人中， 75%與胸腺異常有關(guān),其中85%是胸腺增生， 15%胸腺瘤14編輯版pptPathophysiology乙酰膽堿受體數(shù)目減少到正常的 Presynapti

7、c nerve terminalPostsynaptic muscle membraneSynaptic cleftAch receptorsAChCa2+ channelSynaptic vesicleCa2+MG (antibody)Lambert-Eaton syndrome (antibody)Aminoglycoside antibioticsBotulinum toxin15編輯版pptPresynaptic nerve terminalPostTreatmentAnticholinesterase藥物 類固醇激素 免疫抑制劑Azathioprine 血漿交換術(shù) 靜脈注射免疫球蛋白

8、 胸腺切除術(shù) 16編輯版pptTreatmentAnticholinesterase藥物 TreatmentAnticholinesterase藥物 Pyridostigmine(Mestinon) 治療肌無力癥的第一線藥物，治療癥狀，不改善自體免疫的病理變化用于癥狀輕微的肌無力病患，藥效口服后30min發(fā)生，持續(xù)約3-4小時、用藥方法及劑量控制 劑量由小大小。要求以最小的劑量取得最大的肌力改善最主要的副作用：腸道收縮加速及腹瀉，調(diào)節(jié)劑量來減低副作用17編輯版pptTreatmentAnticholinesterase藥物 Treatment類固醇激素如果肌無力患者無法單由Mestinon所控

9、制，則必須考慮使用免疫抑制劑首先考慮類固醇激素，會抑制免疫反應(yīng)，但改善肌無力癥的理論仍不清楚目前有證據(jù)顯示類固醇可以降低AchR抗體的濃度，同時也可以改善病人的臨床癥狀 通常病人以此治療，臨床癥狀改善大約會在2-3周內(nèi)出現(xiàn)免疫抑制劑- Azathioprine(Imuran)、 Cyclosporine及Cyclophosphamide18編輯版pptTreatment類固醇激素18編輯版ppt4、其它治療方法： 1.）胸腺切除： 2.）胸腺放射：5、禁用及慎用藥物：1)肌肉松弛藥：箭毒2)呼吸抑制藥：嗎啡、乙醚、氯仿3)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯藥物：心得安、鏈霉素、新霉素、卡那霉素、多粘菌素 4)鎂

10、制劑 5)促腎上腺素、甲狀腺素6)鎮(zhèn)靜安眠藥： 7)抗心律失常藥：可用藥：青霉素、紅霉素、先鋒霉素19編輯版ppt4、其它治療方法：19編輯版ppt 肌無力危象：重癥肌無力合并吞咽困難、呼吸麻痹，稱之肌無力危象，預(yù)后很差，如搶救不及時，患者往往死于呼吸道阻塞和窒息。但如搶救及時，患者也可進(jìn)入緩介期，重癥肌無力的死亡率為3035%，其中70%死于首次發(fā)作后一年內(nèi)，85%死于三年內(nèi)。20編輯版ppt 20編輯版ppt 1、誘發(fā)因素 2、搶救 靜注藥物 氣管插管或切開，人工呼吸 調(diào)節(jié)藥物劑量，盡力找出最佳維持劑量 恢復(fù)主動呼吸 拔管 繼續(xù)藥物治療 3、禁用有關(guān)藥物 21編輯版ppt 1、誘發(fā)因素21

11、編輯版ppt 顱內(nèi)高壓 一、病因： 二、臨床表現(xiàn)和診斷： 三、治療： 1、內(nèi)科治療： 1.）限制液體攝入量： 2.）滲透性脫水藥物： 3.）利尿劑 4.）皮質(zhì)激素 5.）其他22編輯版ppt 顱內(nèi)高壓22編輯版ppt 2.放療：是很多顱內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)高壓的首選療法，對多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤與白血病腦膜浸潤療效尤其顯著。腫瘤部位特殊、患者情況差或有其他臟器轉(zhuǎn)移者，更可采用放療 標(biāo)準(zhǔn)放療方案：30Gy/10次 單次大劑量放療要特別慎重 再次放療：Repeat WBRT is relatively safe because most patients have limited survival with r

12、ecurrent or progressive brain metastases after initial WBRT. A minimum of 20 Gy in 1.8 to 2 Gy fractions should be given. 23編輯版ppt 2.放療：是很多顱內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)高壓的首Author/Study GroupDose (Gy)/FractionsNMedian SurvivalP ValueBorgelt et al. (4)/RTOGFirst study30/1023321 wkNS30/1521718 wk40/1523318 wk40/2022716 wk2

13、4編輯版pptAuthor/Study GroupDose (Gy)/FrRandomized Trials of Surgical Resection of Single Brain Metastasis Author/GroupEndpointS+RTRTP valuePatchell et al. /University of Kentucky (n = 48) OS40 wk15 wk白質(zhì)、細(xì)纖維 （痛溫覺）粗纖維（錐體束；本體、觸覺）。 29編輯版ppt 29編輯版ppt臨床表現(xiàn)一. 病程的分期（以髓外硬膜下腫瘤最為典型）根痛期(刺激期):瘤側(cè)神經(jīng)根或脊膜的刺激征。 。部分受壓期：產(chǎn)

14、生脊髓半側(cè)損害綜合癥（Brown-Sequard syndrome）。完全受壓期：脊髓橫貫性損害。病變以下雙側(cè)肢體的各種感覺、運動及植物神經(jīng)功能障礙。30編輯版ppt臨床表現(xiàn)一. 病程的分期（以髓外硬膜下腫瘤最為典型）30編輯臨床表現(xiàn)的特點：(1)根痛： (I）沿神經(jīng)根分布區(qū)擴(kuò)散，軀干呈帶狀分布，四肢呈線條狀分布。（II）性質(zhì)為電灼、針刺、刀切或牽拉感。（III）可有強迫體位、姿勢性疼痛或咳嗽、噴嚏或用力大便等加重的腦脊液沖擊征。（IV）初期陣發(fā)性，可有夜間痛或平臥痛，被迫坐睡。31編輯版ppt臨床表現(xiàn)的特點：(1)根痛：31編輯版ppt植物神經(jīng)障礙(I )雙側(cè)錐體束受壓引起尿潴留和便秘（假性

15、尿失禁）。由于膀胱反射的脊髓中樞存在，膀胱充盈時可產(chǎn)生反射性排尿而形成自動性膀胱（充溢性尿失禁）。 (II)骶節(jié)以下（圓錐和骶神經(jīng)）損害引起膀胱直腸括約肌松弛，表現(xiàn)為大小便失禁（真性尿失禁） ，晚期形成自律性膀胱。(III)血管運動和泌汗功能障礙表現(xiàn)為皮膚干燥，脫屑 ，少汗或無汗，神經(jīng)營養(yǎng)障礙。頸膨大可有Horner綜合征。32編輯版ppt植物神經(jīng)障礙(I )雙側(cè)錐體束受壓引起尿潴留和便秘（假性尿失 脊膜刺激癥狀 硬脊膜外病變引起脊柱自發(fā)性疼痛或叩痛及壓痛。脊髓休克(spinal shock): 脊髓急性損傷后，損傷平面下因突然失去皮層等高級中樞的調(diào)節(jié)，立即出現(xiàn)肢體的遲緩性癱瘓，肌張力減低，各

16、種感覺和反射均消失，膀胱無張力，尿潴留，大便失禁。病理反射陰性。一般持續(xù)24周，合并褥瘡等并發(fā)癥時延長。 33編輯版ppt 脊膜刺激癥狀 33編輯版ppt不同平面椎管內(nèi)壓迫之定位(1)病變水平神經(jīng)根刺激征。如上頸髓(C1-4)的枕頸部疼痛，強迫頭位；頸膨大(C5-T2)為上肢根痛；胸髓(T3-T12)胸腹部根痛或束帶感;腰膨大(L1-S2)的下肢相應(yīng)節(jié)段根痛。(2)病變以下感覺障礙和植物神經(jīng)功能障礙。頸膨大可有Horner綜合征。(3)病變水平的下運動神經(jīng)元麻痹；病變以下的上運動神經(jīng)元麻痹。上頸髓：四肢上運動神經(jīng)元麻痹；頸膨大：上肢呈下運動神經(jīng)元或混合性麻痹，下肢上運動神經(jīng)元麻痹;胸髓：雙下肢

17、上運動神經(jīng)元麻痹；腰膨大：下肢下運動神經(jīng)元或混合性麻痹。(4)其它：上頸髓常有呼吸困難；頸膨大常有胸式呼吸減弱；34編輯版ppt不同平面椎管內(nèi)壓迫之定位34編輯版ppt園錐馬尾綜合癥園錐與馬尾表現(xiàn)常合并出現(xiàn)，稱園錐馬尾綜合癥。園錐（S35）：(1)鞍區(qū)感覺障礙;(2)膀胱直腸功能障礙明顯，真性尿失禁。（3）男性可能出現(xiàn)陽痿。馬尾（脊柱L2以下）：(1)下肢根痛明顯;(2)小腿肌肉萎縮。(損傷神經(jīng)根分布的下運動神經(jīng)元麻痹、感覺障礙及神經(jīng)營養(yǎng)不良)。35編輯版ppt園錐馬尾綜合癥園錐與馬尾表現(xiàn)常合并出現(xiàn)，稱園錐馬尾綜合癥。336編輯版ppt36編輯版ppt37編輯版ppt37編輯版ppt臨床表現(xiàn)和

18、診斷： 1、早期表現(xiàn)不典型，癥狀發(fā)展順序為局限性背痛、神經(jīng)根疼痛、肌肉無力、感覺缺失與括約肌障礙。 2、早期診斷非常重要。診斷本癥時，年齡有一定參考價值。 3、診斷： MRI與CT、同位素掃描、脊椎的正側(cè)位片、髓腔造影38編輯版ppt臨床表現(xiàn)和診斷：38編輯版ppt 五、治療： 根據(jù)阻塞的平面、癥狀發(fā)展的速度、阻塞的程度與持續(xù)時間以及原發(fā)腫瘤類型而定。 1、手術(shù)：椎板切除術(shù)能使脊髓迅速減壓，但腫瘤很難全部切除。如能手術(shù)，先手術(shù)后再放療-良好的多學(xué)科團(tuán)隊 2、放療： 脊髓壓迫癥的標(biāo)準(zhǔn)治療 分割？療程？ 標(biāo)準(zhǔn)方案：30Gy/10次，簡單計劃（二維），3DCRT? IMRT? 3、激素： 10mg

19、DXM iv，維持劑量4-6mg DXM q6h/q8h，輔助質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃粘膜 4、化療：39編輯版ppt 五、治療：39編輯版ppt 40編輯版ppt 40編輯版ppt41編輯版ppt41編輯版ppt42編輯版ppt42編輯版ppt43編輯版ppt43編輯版ppt44編輯版ppt44編輯版ppt45編輯版ppt45編輯版ppt46編輯版ppt46編輯版ppt急性氣道阻塞 急性氣道阻塞是惡性腫瘤患者的嚴(yán)重急癥。氣道阻塞引起缺氧，造成窒息而威脅生命。 一、病因 1、氣道腔內(nèi)腫瘤： 2、氣道腔外腫瘤： 3、其他： 二、機制 三、臨床表現(xiàn)和診斷 吸氣期呼吸困難和喘鳴是氣道阻塞的重要癥狀，常伴有

20、聲音嘶啞，窒息時出現(xiàn)氣喘、發(fā)紺與痛苦面容。 四、治療 惡性腫瘤所致的氣道阻塞的處理比較困難。47編輯版ppt急性氣道阻塞47編輯版ppt急性消化道梗塞 放療科最常見的消化道梗阻是食管癌患者。 一、病因： 二、治療 1、仔細(xì)詢問病史 2、食管內(nèi)腫瘤引起 3、食道外腫瘤 4、食物堵塞 5、放射反應(yīng) 6、晚期復(fù)發(fā)的病人48編輯版ppt急性消化道梗塞48編輯版ppt鼻腔和鼻咽出血 可見于鼻腔、付鼻竇炎和鼻咽部腫瘤，是頭頸部腫瘤放療最常見的急癥。 一、病因 二、治療 由于鼻腔或鼻咽出血來勢很急，常為病人和家屬重視，一旦發(fā)生出血，常急來就診。來急診往往有三種情況： 1)、鼻腔流血不止 2)、出血時已經(jīng)過初

21、步填塞處理，流血已止或只有少量滲血 3)、只有鼻出血的主訴，局部已看不到出血的體征 49編輯版ppt鼻腔和鼻咽出血49編輯版ppt 1、利用時機做好下面幾點：1)、詢問病史2)、精確估計出血量3)、初步判斷出血原因4)、做好止血前的準(zhǔn)備工作5)、檢查出血部位 注意：鼻咽患者就診時，若已無活動性出血或僅少量滲血，千萬不可清除血塊進(jìn)行鼻咽填塞，以防在清除血塊時再度大出血。50編輯版ppt 1、利用時機做好下面幾點：50編輯版ppt 2、出血的處理 1)根據(jù)出血量情況采取坐、半坐臥位或平臥，安慰患者，緩和緊張情緒，否則會影響病情和加重出血。 2)常見的少量出血，用2麻黃素滴鼻后加上棉塞子，多能止血。

22、 3)前鼻腔填塞：用于鼻腔或鼻咽出血者。 A：紗條：凡士林紗條、碘仿紗條（一側(cè)或雙側(cè)） B：氣囊或橡皮指套51編輯版ppt 2、出血的處理51編輯版ppt52編輯版ppt52編輯版ppt 4)后鼻孔填塞：用于鼻咽出血或鼻腔大出血者（如果在下鼻甲或下鼻道后端或后鼻孔處出血，應(yīng)用前鼻孔填塞不能控制時）根據(jù)材料可分 A：氣囊： 常常要同時填塞鼻腔 B：紗球： 注意事項：操作前必須先了解鼻腔、鼻咽情況，如鼻腔、后鼻孔粘連，腫塊過大，則填塞不易成功 53編輯版ppt 4)后鼻孔填塞：用于鼻咽出血或鼻腔大出血者（如果在 前鼻孔端的線務(wù)必適當(dāng)拉緊，過松不能達(dá)到止血，且易墜入咽喉，引起窒息危險。 填塞時間一般

23、不能超過72小時 ，并加強抗炎治療，防止局部壞死、付鼻竇炎、中耳炎的發(fā)生。 取出前，應(yīng)先于鼻腔內(nèi)滴入石蠟油，1530后，逐漸取出鼻腔填塞物，以防粘連后硬拉后損傷，再度出血。至于氣囊，則先行放氣；紗球則稍松后，觀察一段時間，若無活動出血，再可取除。54編輯版ppt 前鼻孔端的線務(wù)必適當(dāng)拉緊，過松不能達(dá)到止血，且55編輯版ppt55編輯版ppt56編輯版ppt56編輯版ppt57編輯版ppt57編輯版ppt58編輯版ppt58編輯版ppt59編輯版ppt59編輯版ppt5)、動脈結(jié)扎術(shù)6)、放療：患者情況許可時，可先 行局部放療止血。7)、其他60編輯版ppt5)、動脈結(jié)扎術(shù)60編輯版ppt食管出

24、血 是食管癌常見的并發(fā)癥，常危及患者生命?？沙霈F(xiàn)在放療前、放療中及放療后。 一、病因 二、治療 主要是內(nèi)科保守治療61編輯版ppt食管出血61編輯版ppt 三、預(yù)防 1、注意飲食衛(wèi)生 2、嚴(yán)格掌握放療適應(yīng)癥 3、注意放療的速度和劑量 4、避免機械損傷 5、及時處理食管出血病人62編輯版ppt 三、預(yù)防62編輯版ppt食管穿孔 腫瘤穿透食管壁，侵犯鄰近組織和器官，可發(fā)生于放射治療前、放療中及放療后。 一、病因 二、食管穿孔可能引起的并發(fā)癥 三、食管穿孔前X線征象 四、治療63編輯版ppt食管穿孔63編輯版ppt 五、預(yù)防 食管癌患者一旦發(fā)生穿孔，預(yù)后很差，一般65的病人不到兩個月死亡，主要還是預(yù)

25、防。 1、注意飲食衛(wèi)生 2、嚴(yán)格掌握放療適應(yīng)癥 3、注意放射治療的速度和劑量 4、密切隨訪鋇透和食管片 5、及時處理穿孔前的食管癌64編輯版ppt 五、預(yù)防64編輯版ppt咯血 咯血是指喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)咳嗽從口腔咯血，少量僅痰中帶血絲，亦可多如泉涌。嚴(yán)重時可引起窒息死亡。 國外報告大咯血死亡率達(dá)50100%，因此，及時治療，對搶救病人生命有重要意義。 咯血程度分為：少量、中量、大量，臨床上所指的大咯血為每日出血量在5002000ml。65編輯版ppt咯血65編輯版ppt一、病因 1、支氣管肺癌： 2、其他：二、診斷要點三、治療1、一般治療1）絕對臥床休息 2)鎮(zhèn)靜 3) 鎮(zhèn)咳 4)加強

26、護(hù)理2、止血療法1.）止血藥：a 垂體后葉素 b 其它2.）針劑 3.）手術(shù) 4.）輸新鮮血66編輯版ppt一、病因66編輯版ppt 四、大咯血窒息的搶救： 咯血致死的主要原因是窒息，因此，應(yīng)熟識咯血窒息的診斷及搶救措施。 1、注意和警惕窒息的發(fā)生 2、咯血早期窒息特征 3、搶救措施67編輯版ppt 四、大咯血窒息的搶救：67編輯版ppt 窒息的全過程多在3-6分鐘，因此必須分秒必爭，要做到迅速、及時、準(zhǔn)確。窒息一旦發(fā)生，必須盡快排除堵塞呼吸道的血液及凝血塊，恢復(fù)呼吸道通暢和正常呼吸。 立即抱起病人下半身 清除血塊 吸氧 強心 止血 五、并發(fā)癥處理 1、休克 2、肺不張 3、肺炎68編輯版ppt 窒息的全過程多在3-6分鐘，因此必須分秒放射性肺炎 放射性肺炎多半發(fā)生在肺癌、食管癌、乳腺癌、淋巴瘤等腫瘤的放射性治療中或治療后。也是胸部腫瘤放療