蛛網膜下腔出血診療進展jk課件

1、蛛網膜下腔出血診療進展 內一科科內學習 張艷利蛛網膜下腔出血診療進展jk1蛛網膜下腔出血診療進展 蛛網膜下腔出血診療進展j蛛網膜下腔出血（SAH)蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH)：是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網膜下腔引起相應臨床癥狀的一種腦卒中。非獨立的原發(fā)性疾病，而是由各種病因引起的一組臨床綜合征。當前我國不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院對SAH的診治水平差異較大，尚存不同觀點，迫切需要對其施行規(guī)范化的診斷和治療。蛛網膜下腔出血診療進展jk2蛛網膜下腔出血（SAH)蛛網膜下腔出血（subarachnoSAH的病因先天性顱內動脈瘤：多位于腦底動脈分叉

2、處，動脈中層發(fā)育不良，血管壁薄弱易于破裂。高血壓、動脈硬化引起的腦出血破入蛛網膜下腔。顱內AVM：畸形血管病理改變特殊而容易破裂。moyamoya?。簝蓚阮i內動脈虹吸部漸進性閉塞，或由于側支循環(huán)形成大腦底部異常血管網，常以SAH為主要表現(xiàn)。血液病如白血病、血小板減少性紫癜等。顱內惡性腫瘤引起瘤卒中。抗凝治療的并發(fā)癥。蛛網膜下腔出血診療進展jk3SAH的病因先天性顱內動脈瘤：多位于腦底動脈分叉處，動脈中層SAH的流行病學 發(fā)病率高： 10.5 例100,000 人-年； 約占中風的 5。 死亡率高： 2051 在30天內死亡; 1012治療前死亡 ； 25起病24h內死亡。 致殘率高： 46生存

3、者遺留認知功能障礙； 30生存者遺留中重度殘疾。蛛網膜下腔出血診療進展jk4SAH的流行病學 發(fā)病率高： 10.5 例100,000SAH預后差的主要原因出血本身 再出血遲發(fā)性腦血管痙攣 腦積水 (顳葉海馬萎縮*) 認知功能障礙顱高壓 其他并發(fā)癥 （繼發(fā)腦干出血等）蛛網膜下腔出血診療進展jk5SAH預后差的主要原因出血本身蛛網膜下腔出血診療進展jk5SAH的診斷早期診斷是治療的基礎，正確的診斷評估對患者是否得到及時治療至關重要； 臨床癥狀診斷程序概括 輔助檢查 確定出血原因蛛網膜下腔出血診療進展jk6SAH的診斷早期診斷是治療的基礎，正確的診斷評估對患者是否得SAH臨床癥狀取決于： 出血量、積

4、血部位、CSF循環(huán)受阻程度和個體差異典型表現(xiàn)為突發(fā)性頭痛，而后出現(xiàn)一段時間的意識障礙，嘔吐以及隨后的頸強直是SAH的特征性表現(xiàn)蛛網膜下腔出血診療進展jk7SAH臨床癥狀取決于：蛛網膜下腔出血診療進展jk7典型表現(xiàn)頭痛為突發(fā)的、劇烈的、爆裂樣、霹靂性，患者描述為“我一生最劇烈的頭痛”從動脈瘤破裂到頭痛癥狀出現(xiàn)僅需數(shù)秒鐘，因此對頭痛進展程度的仔細詢問至關重要 開始的局限性頭痛是由于病變處血管破裂所致，具有定位意義。 SAH臨床癥狀蛛網膜下腔出血診療進展jk8典型表現(xiàn)頭痛為突發(fā)的、劇烈的、爆裂樣、霹靂性，患者描述為“典型表現(xiàn)意識障礙多發(fā)病后立即出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時甚至數(shù)天輕者短暫性意識模

5、糊，重者昏迷高齡者易發(fā)生意識障礙，多示程度嚴重 SAH臨床癥狀蛛網膜下腔出血診療進展jk9典型表現(xiàn)意識障礙多發(fā)病后立即出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小典型表現(xiàn)腦膜刺激征是SAH的基本特征，頸項強直最為明顯 于發(fā)病數(shù)小時至1周出現(xiàn)，但以12天多見頸項強直形成需數(shù)小時，如患者頭痛后立即就診則不會出現(xiàn)頸項強直深昏迷、小量出血或高齡患者，頸項強直常不明顯 SAH臨床體征蛛網膜下腔出血診療進展jk10典型表現(xiàn)腦膜刺激征是SAH的基本特征，頸項強直最為明顯 S典型表現(xiàn)眼底玻璃體膜下片塊狀出血 在發(fā)病1小時內即可出現(xiàn)，CSF循環(huán)恢復后仍然存在。此征具有特殊臨床意義，是診斷SAH相當有力的依據(jù)發(fā)生率較低，僅為1

6、%7%。 常見于前交叉動脈瘤破裂所致對每一可疑病例均需進行眼底檢查SAH臨床體征蛛網膜下腔出血診療進展jk11典型表現(xiàn)眼底玻璃體膜下片塊狀出血 在發(fā)病1小時內即可出現(xiàn)，蛛網膜下腔出血診療進展jk12蛛網膜下腔出血診療進展jk12典型表現(xiàn)一側動眼神經麻痹 占30%58%；提示該側顱底動脈環(huán)處、大腦后動脈鄰近存在動脈瘤的可能性；尤其發(fā)生于劇烈頭痛后應高度懷疑動脈瘤。SAH臨床體征蛛網膜下腔出血診療進展jk13典型表現(xiàn)一側動眼神經麻痹 占30%58%；SAH臨床體非典型表現(xiàn)短暫或持久性偏癱 癲癇發(fā)作 精神錯亂不典型頭痛伴高血壓眩暈發(fā)作頸胸腰腿痛上述非典型表現(xiàn)一旦出現(xiàn)，應引起重視并應注意進行鑒別診斷

7、蛛網膜下腔出血診療進展jk14非典型表現(xiàn)短暫或持久性偏癱 蛛網膜下腔出血診療進展jk14CT是早期明確診斷的首選方法和臨床一線檢查手段 CT示：腦溝、腦池或外側裂中高密度影或腦室積血 SAH臨床輔助檢查影像學檢查 CT掃描 蛛網膜下腔出血診療進展jk15CT是早期明確診斷的首選方法和臨床一線檢查手段 SAH臨床血液可波及一個或全部在腦溝內，或在腦實質中形成血腫 SAH臨床輔助檢查影像學檢查 CT掃描蛛網膜下腔出血診療進展jk16SAH臨床輔助檢查影像學檢查 CT掃描蛛網膜下腔出血診療可示動脈瘤的位置：如外側裂出血常表明大腦中動脈動脈瘤破裂（A）；頸內動脈段動脈瘤破裂，常顯示為鞍池內不對稱性積血

8、 （B） ；前交通動脈動脈瘤破裂，常顯示為前間裂基底部出血（C） ；SAH臨床輔助檢查影像學檢查 CT掃描ABC蛛網膜下腔出血診療進展jk17SAH臨床輔助檢查影像學檢查 CT掃描ABC蛛網膜下腔出基底動脈動脈瘤破裂常顯示有腳間池及橋池出血(D) ；小腦后下動脈及椎動脈動脈瘤破裂，則顯示為小腦延髓池及小腦出血(E) 。SAH臨床輔助檢查影像學檢查 CT掃描ED蛛網膜下腔出血診療進展jk18SAH臨床輔助檢查影像學檢查 CT掃描ED蛛網膜下腔出血還可顯示有無再出血、繼發(fā)性腦梗死，以及是否存在腦積水及其程度檢出率：第一天(90%)，第二天(85%)，第三天(85%)，1周后(180mmHg，平均動

9、脈壓105mmHg，宜使用短效降壓藥，使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正常或起病前水平。常選用鈣拮抗劑、受體阻滯劑或ACEI。血壓升高時短時間靜脈降壓是安全可行的，可選藥物為尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾，避免使用硝普鈉，因其有升高顱內壓和中毒風險。SAH的治療蛛網膜下腔出血診療進展jk34防止再出血最初幾天的再出血與動脈瘤血栓不穩(wěn)定有關，以后為破裂防止再出血抗纖溶藥物（抑制纖維蛋白溶解原的形成，常用有EACA 6-8g+10%GS 250-500ml,qd.&止血芳酸&止血環(huán)酸）；抗纖治療可降低再出血發(fā)生率，但也增加CVS和腦梗死發(fā)生率是否使用尚存爭議，建議與鈣拮抗劑同用。SAH的治療蛛網膜下腔出血

10、診療進展jk35防止再出血抗纖溶藥物（抑制纖維蛋白溶解原的形成，常用有EAC防止再出血外科手術：動脈瘤性SAH，Hunt和Hess分級級時，多早期手術（夾閉動脈瘤或血管內栓塞治療，主要采用電解螺旋性彈簧圈以閉塞A瘤腔）。SAH的治療蛛網膜下腔出血診療進展jk36防止再出血外科手術：動脈瘤性SAH，Hunt和Hess分級應用電解螺旋圈技術栓塞腦動脈瘤蛛網膜下腔出血診療進展jk37應用蛛網膜下腔出血診療進展jk37前交通動脈瘤栓塞前后蛛網膜下腔出血診療進展jk38前交通動脈瘤栓塞前后蛛網膜下腔出血診療進展jk38防治腦血管痙攣（CVS）及腦缺血 鈣離子拮抗劑CVS可發(fā)生于急性期（1d內），是由于蛛

11、網膜下腔積血直接刺激；遲發(fā)性（414d）是由于積血溶解產生的諸多血管活性物質的作用及腦血流量降低所致尼莫地平作為一種特異性鈣離子拮抗劑廣泛應用于CVS，除作用于腦血管平滑肌外，還具有神經保護作用早期使用尼莫地平：常用劑量1020mg/d，靜脈滴注1mg/h共1014天已作為常規(guī)的SAH內科藥物之一SAH的治療蛛網膜下腔出血診療進展jk39防治腦血管痙攣（CVS）及腦缺血 鈣離子拮抗劑CVS可防治腦血管痙攣及腦缺血 腰穿放CSF或CSF置換術在早期（起病后13d）行CSF置換有利于預防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀；對頭痛、煩躁等嚴重的腦膜刺激征和腰穿出血量較多者可謹慎選用，適當放CSF或CSF置換治

12、療；注意有誘發(fā)顱內感染、再出血及腦疝的危險，故不宜作常規(guī)處理。SAH的治療蛛網膜下腔出血診療進展jk40防治腦血管痙攣及腦缺血 腰穿放CSF或CSF置換術防治腦血管痙攣 擴容、升壓、血液稀釋療法（3H）療法3H療法因其有提高腦血流量和改善腦灌注的作用，已被廣泛用于預防和治療SAH所致的CVS；在嚴格監(jiān)測中心靜脈壓(維持在5-12cmH2O)或肺動脈楔狀壓(5-15mmHg)的前提下，通過輸入膠體或晶體液，使患者達到一個正?；蚵云叩难萘繝顟B(tài)，同時達到稀釋血液的目的；血細胞的比容控制在3040為最佳水平，此時血液粘滯度被最大程度地降低，可有效增加腦灌注，保證紅細胞充分攜氧；在上述措施實施后，如

13、患者仍表現(xiàn)癥狀性的CVS，此時可給予升壓藥物來提高血壓，目標血壓要求比基礎血壓高2040mmHg。SAH的治療蛛網膜下腔出血診療進展jk41防治腦血管痙攣 擴容、升壓、血液稀釋療法（3H）療法早期足夠多的入水量對預防和治療CVS尤為重要，每天給予的液體量不低于3000ml；3H療法的并發(fā)癥：顱內壓或血壓增高均可誘發(fā)動脈瘤破裂、心臟負荷增加、電解質紊亂和肺水腫等；在排除了腦梗塞和顱壓增高并在夾閉或栓塞A瘤之后進行為好；如果給予升壓藥后3-6h仍無反應停用；3H療法仍處于摸索和臨床驗證階段，故不宜作為SAH常規(guī)治療；防治腦血管痙攣的有效手段在于病因治療（動脈瘤的處理）。SAH的治療高血容量和高血壓

14、及血液稀釋（3H）療法蛛網膜下腔出血診療進展jk42早期足夠多的入水量對預防和治療CVS尤為重要，每天給予的液體防治腦積水腦積水是由于CSF循環(huán)阻塞（急性阻塞性或非交通性）和血液分解產物導致蛛網膜顆粒阻塞（遲發(fā)性非阻塞性和交通性）；內科藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應先行藥物治療，給予醋氮酰胺等減少CSF分泌；酌情選用甘露醇、速尿等；腦室穿刺CSF外引流：適用于SAH后腦室積血擴張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經內科治療后癥狀仍進行性加重，有意識障礙等；可降低顱內壓，改善CSF循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生；引流術后應盡快夾閉動脈瘤；CSF外引流術可與CSF置換術聯(lián)合應用；外科CSF分流

15、術：慢性腦積水多數(shù)經內科治療可逆轉；如內科治療無效或腦室CSF外引流效果不佳，CT或MRI見腦室明顯擴大，行腦室腹腔分流術；如系中腦導水管狹窄致第三、四腦室擴大者可行腦室鏡下第三腦室底造瘺術，以預防加重腦損害。SAH的治療蛛網膜下腔出血診療進展jk43防治腦積水腦積水是由于CSF循環(huán)阻塞（急性阻塞性或非交通性）分類標準 0 級未破裂A瘤級無癥狀或輕微頭痛級中重度頭痛、腦膜刺激征級嗜睡、意識混濁、輕度局灶神經體征級昏迷、中或重度偏癱，有早期去腦強直或自主神經功能紊亂級深昏迷、去大腦強直、瀕死狀態(tài)病變血管的處理Hunt和Hess分級法級的動脈瘤性SAH患者行開顱夾閉動脈瘤或血管內介入治療蛛網膜下腔

16、出血診療進展jk44分類標準 0 級未破裂A瘤級無癥狀或輕微頭痛級中重度頭SAH診治建議SAH的診斷檢查首選CT，動態(tài)觀察有助于了解出血、吸收、再出血、繼發(fā)損害等；臨床表現(xiàn)典型，而CT無出血征象，可謹慎腰穿CSF檢查以獲得確診；條件具備爭取盡早（3d內）行DSA，亦可先行CTA或MRA，疑動脈瘤須盡早行DSA；積極的內科治療有助于穩(wěn)定病情和神經功能的恢復，如防治再出血、腦血管痙攣、腦缺血及腦積水等；依據(jù)腦血管異常病變、病情及治療條件等考慮選用血管內栓塞治療或開顱夾閉動脈瘤；對SAH的診治需改變以早期非手術治療為主的觀點；提倡“早期進行病因診斷，盡快進行病因治療”的新觀點。蛛網膜下腔出血診療進展jk45SAH診治建議SAH的診斷檢查首選CT，動態(tài)觀察有助于了解出SAH診斷流程臨床癥狀（突發(fā)的劇烈頭痛 一段時間的意識障礙 隨后的頸項強直）盡快高質量CT （+）則確診 MRA或CTA （+）外科介入 發(fā)病3天內或21天后 （- ）觀察或CTA （- ） 腰穿查CSF （至少12小時后進行）DSA綜合治療蛛網膜下腔出血診療進展jk46SAH診斷流程臨床癥狀（突發(fā)的劇烈頭痛 綜合治療方案 一般和對癥治療 防治再出血 防治CVS 防治腦積水保持生命體征穩(wěn)定降低顱內壓維持電解質平衡對癥治療加強護理內科治療