產(chǎn)后出血課件5

1、產(chǎn)后出血 (postpartum hemorrhage)一、概述產(chǎn)后出血是分娩期最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，它不僅影響產(chǎn)婦的健康，而且至今仍為我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在孕產(chǎn)婦死亡原因的構(gòu)成比中占49.1%。定義：胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者為產(chǎn)后出血。(postpartum hemorrhage)產(chǎn)后出血包括胎兒娩出至胎盤娩出、胎盤娩出至產(chǎn)后2小時、產(chǎn)后2小時至產(chǎn)后24小時三個時期。發(fā)病率：產(chǎn)后出血的發(fā)病率約為2%，其中80.46%發(fā)生在產(chǎn)后2小時以內(nèi)，尤以胎兒娩出至胎盤娩出之間出血量最多，故產(chǎn)后2小時是防治產(chǎn)后出血的黃金時間，需留產(chǎn)房嚴(yán)密觀察。1992年重慶市孕產(chǎn)婦死亡170人，

2、產(chǎn)后出血死亡93人，94年重慶市孕產(chǎn)婦死亡126人，產(chǎn)后出血死亡68人，由此可見產(chǎn)后出血的嚴(yán)重性。 正常分娩時機(jī)體的止血功能：妊娠后，為了供應(yīng)胎兒的生長發(fā)育所需的營養(yǎng)物質(zhì)，胎盤發(fā)育，同時其血流量逐漸增加，母血經(jīng)過蛻膜螺旋動脈而進(jìn)入胎盤絨毛間隙。第三產(chǎn)程中，胎盤附著處的血流量大約為200ml/分。當(dāng)胎盤剝離時，胎盤附著處的母體血管的終末端發(fā)生斷裂，直接向子宮腔開放。正常分娩時出血量約為200400ml，這是由于機(jī)體具有正常保護(hù)性止血和凝血機(jī)制，主要起作用的是子宮肌纖維強(qiáng)有力的收縮和縮復(fù)功能，形成一種對抗破口處血管內(nèi)壓力的組織壓力，導(dǎo)致出血停止。其次是斷裂血管壁肌層的環(huán)行收縮力，可使流血量減少或停

3、止。此外，胎盤剝離時，胎盤附著處能釋放出凝血活酶，并在局部激活凝血系統(tǒng)，由血小板和纖維蛋白形成凝血塊，封堵胎盤剝離面，進(jìn)一步加速止血過程并使肌纖維放松時也不再出血。二、原因、分類、臨床特點(diǎn)產(chǎn)后出血的原因分為產(chǎn)后宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙四大因素引起，由此分為四種類型的產(chǎn)后出血。（一）產(chǎn)后宮縮乏力：1.定義：產(chǎn)后宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮復(fù)，不能關(guān)閉胎盤附著面的血竇而致出血不止，出血過多。 過去產(chǎn)后宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血占90%以上，近年來有下降趨勢，約占50%，可能與經(jīng)產(chǎn)婦減少、醫(yī)療水平的提高有關(guān)。2.原因：（1）產(chǎn)程延長或難產(chǎn)。產(chǎn)婦過度疲勞、精神極度緊張或母親鎮(zhèn)靜、過深

4、麻醉。（2）子宮過度膨脹。雙胎、羊水過多、巨大兒。（3）子宮肌纖維發(fā)育不良或有病理情況。多產(chǎn)（子宮肌纖維化）、子宮肌炎、子宮肌纖維少而結(jié)締組織多、合并肌瘤、子宮畸形。（4）合并嚴(yán)重的并發(fā)癥：貧血、PIH、子宮卒中。（5）前置胎盤，胎盤附著在子宮下段，肌收縮差，血竇不易關(guān)閉。3.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：在產(chǎn)程中就有收縮乏力的表現(xiàn)，胎盤剝離延緩而不出血，剝離后出血不止。出血特征：宮縮時出血少，松弛時出血多，血暗紅，或有凝塊。出血多時有失血性貧血及休克的表現(xiàn)：心慌、頭昏、冷汗、煩躁、打呵欠。（2）檢查：陰道大量出血，腹部不能捫及宮底或子宮軟；休克早期或休克時有血壓下降、脈搏增快。 4.診斷根據(jù)病史及體征

5、，診斷較容易，但要與宮頸裂傷鑒別。 4.治療：加強(qiáng)宮縮是治療宮縮乏力最迅速有效的止血方法 (1).按摩子宮止血法： 腹壁按摩宮底腹部陰道雙手按摩子宮底要有節(jié)律輕柔按摩，按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止。 在按摩的同時，可肌注或靜脈緩慢推注縮宮素10u+10%GS20ml，繼以im or iv推注麥角新堿0.2mg（有心臟病者慎用）。然后縮宮素1030u+10%GS500ml ivgtt以維持子宮處于良好的收縮狀態(tài)。麥角新堿使血壓升高，有妊高征者盡量不用。 經(jīng)以上處理，多能使子宮收縮而迅速止血。若效果不佳者，可采取以下措施：(2).宮腔填塞無菌紗條：宜及早進(jìn)行。 “Z”字形填塞，2

6、436小時取出，不超過48小時。取的速度要慢，取出前先肌注縮宮素、麥角新堿等，作好輸血、手術(shù)準(zhǔn)備，加強(qiáng)抗感染。(3).結(jié)扎子宮動脈：按摩失敗或按摩半小時仍不能使子宮收縮恢復(fù)時，可實(shí)行陰道雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎。若無效則應(yīng)迅速開腹，結(jié)扎子宮動脈。(4).結(jié)扎髂內(nèi)動脈若上述處理仍無效時，可分離出兩側(cè)髂內(nèi)動脈起始點(diǎn)，結(jié)扎后一般可見子宮收縮良好，并可保留子宮，保留生育功能，在剖宮產(chǎn)時易于施行。(5).子宮切除當(dāng)以上全部方法均無效時，只能切除子宮，以徹底止血，只是要注意既不能輕易決定切除子宮，也不能憂郁不決而貽誤搶救時機(jī)。（二）胎盤因素胎盤因素引起產(chǎn)后出血居第二位，約占30%，且近年來有逐漸增多趨勢，多

7、與人工流產(chǎn)或引產(chǎn)與宮腔操作損傷子宮內(nèi)膜或引起局部感染有關(guān)。胎兒娩出后，由于胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入或胎盤胎膜殘留，都可引起產(chǎn)后出血。1.胎盤剝離不全由于子宮收縮乏力，第三產(chǎn)程胎盤尚未剝離時過早、過度擠揉子宮或牽拉臍帶，以致胎盤部分剝離，另一部分未剝離，影響子宮收縮，剝離面的血竇開放，出血不止。2.胎盤剝離后滯留胎兒娩出后30分鐘，胎盤尚未娩出者稱為胎盤滯留。處理：人工剝離胎盤，大刮匙清宮。 胎盤已完全剝離子宮收縮乏力 產(chǎn)婦體弱， 膀胱充盈 腹肌不良 胎盤不能娩出宮腔 子宮收縮不良 產(chǎn)后出血處理：迅速加強(qiáng)宮縮，排空膀胱，牽拉臍帶，娩出胎盤。3.胎盤嵌頓不恰當(dāng)使用

8、宮縮劑, 粗暴按摩子宮 子宮收縮不協(xié)調(diào) 宮頸內(nèi)口痙攣性收縮狹窄環(huán) 剝離的胎盤被嵌頓于宮腔子宮收縮不良 產(chǎn)后出血處理：乙醚、安定、阿托品等藥物，放松宮頸，娩出胎盤4.胎盤粘連胎盤全部或部分粘連于子宮壁上，不能自行剝離，稱胎盤粘連。處理：人工剝離胎盤，刮匙清宮蛻膜發(fā)育不良 子宮內(nèi)膜損傷全部粘連 部分粘連 無出血 剝離部分的血竇不能完全閉合 產(chǎn)后出血5.胎盤植入因子宮蛻膜發(fā)育不良致胎盤絨毛植入子宮肌層稱胎盤植入。臨床上很少見。根據(jù)植入程度不同可分為： （1）僅與子宮肌層接觸（2）深入子宮肌層（3）深達(dá)漿膜層根據(jù)植入面積不同又可分為：（1）完全性植入 胎盤不剝離 不出血（2）不完全性植入 胎盤部分剝離

9、 剝離面大出血 處理：多需手術(shù)切除子宮6.胎盤殘留部分胎盤小葉或副胎盤殘留于子宮壁上，影響子宮收縮及縮復(fù)，引起出血。 處理：鉗刮術(shù)（三）軟產(chǎn)道損傷軟產(chǎn)道損傷引起產(chǎn)后出血居第三位，平均占10%左右，主要與產(chǎn)科手術(shù)有關(guān)。剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血率比陰道分娩高出4倍，多由于子宮切口裂傷所致。陰道裂傷造成產(chǎn)后出血中產(chǎn)鉗助產(chǎn)占一半。目前人們多追求剖宮產(chǎn)，其實(shí)它也有相當(dāng)不好的一面。 1.原因（1）胎兒過大，產(chǎn)力過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展快，急產(chǎn)（2）手術(shù)助產(chǎn)不當(dāng)，產(chǎn)鉗、胎頭吸引、臀位助產(chǎn)或牽引手法不正確（3）組織堅(jiān)硬缺彈性或外陰疤痕、水腫，可在分娩時擴(kuò)張困難而裂傷。 2.分類剖宮產(chǎn)時子宮切口的裂傷可以直視下發(fā)現(xiàn)，不在今天講的

10、范圍。（1）宮頸裂傷初產(chǎn)婦常見3點(diǎn)、9點(diǎn)處輕微裂傷，但因此處宮頸組織血管少，以結(jié)締組織為主，出血不多，不需特殊處理。但若是嚴(yán)重的裂傷波及宮頸血管，亦會大出血。也可發(fā)生其他地方的裂傷。 鑒別點(diǎn) 產(chǎn)后宮縮乏力 宮頸裂傷出血時間 胎盤娩出后不久 胎兒娩出后出血特點(diǎn) 間歇性、暗紅色 持續(xù)性、鮮紅色子宮收縮狀況 軟、不良 良好、硬子宮底 不清 正常高度用宮縮劑后 出血減少或停止 出血不改變陰道檢查 宮頸無裂傷， 宮頸裂傷， 血液來自宮腔 并見出血（2）外陰、陰道裂傷會陰、陰道粘膜下血管豐富，特別是深層組織受損，可引起嚴(yán)重出血。根據(jù)損傷的程度不同，可分為：度：會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，出血不多

11、度：裂傷達(dá)會陰體肌層，累及陰道后壁，裂傷處不規(guī)則，失去原解剖結(jié)構(gòu)，出血多度：指肛門外括約肌撕裂度指撕裂累及陰道直腸隔、直腸壁及粘膜，出血不一定多，但病情嚴(yán)重。3.臨床表現(xiàn)：胎兒娩出后，大量陰道出血，持續(xù)性，鮮紅色，無凝血塊。檢查：脈搏增快，血壓下降，子宮收縮好，陰道大量流血，可見裂傷的部位有活動性出血。4.診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及陰道窺視檢查可以診斷。接生后，尤其是助產(chǎn)后檢查陰道、宮頸。宮頸檢查不能用手摸，要用兩把卵圓鉗直視下檢查。5.治療：止血的有效措施是及時準(zhǔn)確地修補(bǔ)縫合，恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)?？p合時注意：(1)縫合時要超過頂端0.5cm，防止血管回縮。 (2)有活動性出血處要單獨(dú)縫扎。(3)不

12、能穿過直腸壁。(4)分層縫合，縫合不好可致陰道血腫，出血較多，故術(shù)后注意有無血腫的形成。宮頸、陰道、會陰（四）凝血功能障礙為產(chǎn)后出血較少見的原因。但一旦發(fā)生，死亡率很高。血液病（血小板減少癥、白血病、凝血因子減少、再障貧血等）多在孕前已存在，為妊娠禁忌癥。重癥肝炎、宮內(nèi)死胎滯留過久、胎盤早剝、重度妊高征和羊水栓塞等都可影響凝血或?qū)е翫IC ，表現(xiàn)為產(chǎn)后流血不止，不易止血。治療1.若孕早期，應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同處理下，盡早人工流產(chǎn)2.孕中、晚期，應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同治療，爭取去除病因，或使病情明顯好轉(zhuǎn)。3.分娩期：在治療病因同時，使用藥物以改善凝血機(jī)制，輸新鮮血，積極準(zhǔn)備好抗休克及糾正酸中毒等搶救工作。

13、三、治療原則：迅速止血，糾正失血性休克，控制感染。產(chǎn)后出血的處理，在止血的同時應(yīng)積極進(jìn)行對失血性休克的處理，爭取盡快改善患者的情況，應(yīng)用抗生素控制感染。四、產(chǎn)后出血的預(yù)防1.加強(qiáng)孕期的監(jiān)護(hù)管理，對某些嚴(yán)重病不宜妊娠者，盡早終止妊娠。2.對合并有產(chǎn)科一些并發(fā)癥如羊水過多、巨大兒、妊高征、前置胎盤等要提早住院待產(chǎn)。臨產(chǎn)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)程、產(chǎn)力，預(yù)防子宮收縮乏力，提早使用宮縮劑。 3.積極處理第三產(chǎn)程最新觀點(diǎn)：胎兒娩出后幾分鐘后，如胎盤尚未娩出而陰道出血量達(dá)100ml者，即行人工剝離胎盤，以利于降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，這就使第三產(chǎn)程從傳統(tǒng)的30分鐘相應(yīng)縮短。4.提高產(chǎn)科醫(yī)師及產(chǎn)房助產(chǎn)士的技術(shù)水平，盡量減少軟

14、產(chǎn)道的損傷。5.提高產(chǎn)科醫(yī)師的責(zé)任心，加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察。產(chǎn)后2小時是預(yù)防產(chǎn)后出血的黃金時期，一方面要觀察陰道出血情況，另一方面還要觀察隱性出血及血腫的情況。觀察子宮收縮、血壓、脈搏情況。盡早排尿，防止尿潴留。6.正確評估出血量，積極補(bǔ)血，防止休克。目測法不準(zhǔn)，只有實(shí)際出血量的一半。計(jì)量方法：稱重法，容積法，面積法，根據(jù)失血性休克程度估計(jì)失血量。7.早期哺乳可刺激子宮收縮減少陰道流血量。歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用自讀教材填要點(diǎn) 一、鐵路，更多的鐵路 1地位 鐵路是 建設(shè)的重點(diǎn)，便于國計(jì)民生，成為國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動脈。 2出現(xiàn) 1881年，中國自建的第一條鐵路唐山 至胥

15、各莊鐵路建成通車。 1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平 3發(fā)展 (1)原因： 甲午戰(zhàn)爭以后列強(qiáng)激烈爭奪在華鐵路的 。 修路成為中國人 的強(qiáng)烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。 4制約因素 政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 二、水運(yùn)與航空 1水運(yùn) (1)1872年, 正式成立，標(biāo)志著中國新式航運(yùn)業(yè)的誕生。 (2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。 2航空 (1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制 。 (2)發(fā)展：1918年，北洋

16、政府在交通部下設(shè)“ ”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處 三、從驛傳到郵政 1郵政 (1)初辦郵政： 1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè) ，郵傳正式脫離海關(guān)。 (2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加 。郵傳部萬國郵聯(lián)大會 2電訊 (1)開端：1877年，福建巡撫在 架設(shè)第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。 (2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。 3交通通訊變化的影響 (1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和 ， 轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。 (2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大

17、大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。 (3)促進(jìn)了中國的經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展，也使人們的生活 。臺灣出行方式多姿多彩合作探究提認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。 依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。 提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車， 近代的小火輪、火車同時使用)。 原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。串點(diǎn)成面握全局 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響

18、 1原因 (1)先進(jìn)的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國社會發(fā)展。 (2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。 (3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。 2特點(diǎn) (1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。 (2)近代中國交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。 (3)地域之間的發(fā)展不平衡。 3影響 (1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。 (2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠

19、奪。1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦()A打破了外商對中國航運(yùn)業(yè)的壟斷B阻止了外國對中國的經(jīng)濟(jì)侵略C標(biāo)志著中國近代化的起步D使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動標(biāo)志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯誤。答案：A 二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對人們社會生活的影響 (1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟(jì)文化交流和

20、發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。 (2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 ()A電話 B汽車C電報 D火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D典題例析 例1上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造總局的汽車 B洋人發(fā)明的火車 C輪船招商局的輪船 D福州船政局

21、的軍艦 解析由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?答案C題組沖關(guān)1中國近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是 ()A公路運(yùn)輸 B鐵路運(yùn)輸C輪船運(yùn)輸 D航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案：C2. 右圖是1909年民呼日報上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是( )A帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B西方國家學(xué)習(xí)中國文化C西方列強(qiáng)掀起瓜分中國狂潮D西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析：

22、從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說法錯誤，C項(xiàng)不能反映漫畫的主題，D項(xiàng)時間上不一致。答案：A典題例析 例2(2010福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是 () A電報業(yè) B大眾報業(yè) C鐵路交通業(yè) D輪船航運(yùn)業(yè) 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。 答案A題組沖關(guān)3假如某愛國實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飛機(jī)赴各地了解 B通過無線電報輸送訊息C通過互聯(lián)網(wǎng) D乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質(zhì)生活的變遷。注意