重癥病人血乳酸的監(jiān)測(cè)及意義教學(xué)課件

1、重癥病人血乳酸的監(jiān)測(cè)及意義1重癥病人血乳酸的監(jiān)測(cè)及意義1目錄乳 酸 測(cè) 定乳酸的消除血乳酸升高的原因高血乳酸的分型血乳酸監(jiān)測(cè)的意義治療2目錄乳 酸 測(cè) 定2乳 酸 測(cè) 定 乳酸是糖無氧氧化(糖酵解)的代謝產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于肌肉，腦和紅細(xì)胞，經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄。血乳酸測(cè)定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。乳酸水平的增高可見于多種臨床疾病。3乳 酸 測(cè) 定 乳酸是糖無氧氧化(糖酵解)乳酸的消除1 、直接氧化分解為CO2和H2O2 、經(jīng)糖異生途徑生成葡萄糖和糖元 3 、用于脂肪酸、丙氨酸等物質(zhì)的合成 4 、隨尿液和汗液直接排出 4乳酸的消除1 、直接氧化分解為CO2和H2O4血乳酸升高的原

2、因 1.乳酸生成過多 (1)組織氧供不足：CO中毒 (2)組織灌注不足 ：休克、高血壓伴發(fā)的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙） (3)應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥 (4)組織中毒性缺氧：某些藥物、毒物 5血乳酸升高的原因 1.乳酸生成過多 5血乳酸升高的原因2、乳酸清除不足 ： （1）嚴(yán)重肝病 （2）糖尿病 （3）高D-乳酸血癥常見于小腸廣泛切除，小腸短路術(shù)后及慢性胰腺功能不全等疾病 （4） ARDS時(shí)肺乳酸釋放量可60mmol/h6血乳酸升高的原因2、乳酸清除不足 ：6高血乳酸的分型先天性高乳酸血癥（遺傳性缺陷,G-6磷酸脫氫酶缺乏，果糖1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏及氧

3、化磷酸化缺陷 )獲得性高乳酸血癥 A 型 組織低氧 B 型 非組織低氧7高血乳酸的分型先天性高乳酸血癥（遺傳性缺陷,G-6磷酸脫氫酶A型組織低氧 1、組織低灌注 : 各種休克 右心衰竭 心排量減少。 2、動(dòng)脈氧含量下降 : 窒息 低氧血癥 CO中毒 貧血 3、膿毒癥 8A型組織低氧 1、組織低灌注 : 各種休克 B型非組織低氧1、肝功能衰竭 2、腎功能衰竭 3、糖尿病 (可能與乳酸的氧化缺陷有關(guān)。另外，胰島素缺乏，PDH活性降低，線粒體丙酮酸利用減少，糖酵解作用增強(qiáng)，致乳酸生成增多 )9B型非組織低氧1、肝功能衰竭 9B型非組織低氧4、惡性腫瘤 (無氧糖酵解活性增強(qiáng)，乳酸產(chǎn)生增加 )5、胃腸外

4、營(yíng)養(yǎng)6、維生素缺乏 7、藥物或毒物雙胍類 酒精 甲醇 水楊酸 類 兒茶酚胺 山梨醇 果糖 茶堿10B型非組織低氧4、惡性腫瘤 (無氧糖酵解活性增強(qiáng)，乳酸產(chǎn)生血乳酸監(jiān)測(cè)的意義正常參考范圍 4.0 mmol/L 需要救治9.0 mmol/L 死亡率極高11血乳酸監(jiān)測(cè)的意義正常參考范圍11血乳酸監(jiān)測(cè)的意義由于機(jī)體乳酸的產(chǎn)生增加，或由于機(jī)體移除乳酸減少，或由于這兩種情況同時(shí)存在，均會(huì)出現(xiàn)乳酸濃度的升高 ，當(dāng)乳酸濃度超過2.0mmol/L應(yīng)當(dāng)考慮組織氧合不足。12血乳酸監(jiān)測(cè)的意義由于機(jī)體乳酸的產(chǎn)生增加，或由于機(jī)體移除乳酸減血乳酸監(jiān)測(cè)的意義1、提示存在組織缺氧或 代謝紊亂 2、判斷病人預(yù)后（乳酸清除率）3

5、、檢測(cè)復(fù)蘇治療效果13血乳酸監(jiān)測(cè)的意義13血乳酸監(jiān)測(cè)的意義乳酸的產(chǎn)生與清除是動(dòng)態(tài)的過程，血乳酸水平變化是一個(gè)進(jìn)行性過程，血乳酸對(duì)預(yù)后判斷取決于治療期間血乳酸清除、轉(zhuǎn)化及利用的速度，下降速度越快，預(yù)后越好，清除越滯緩或繼續(xù)升高，病情越重，死亡率越高乳酸清除率=(復(fù)蘇前乳酸濃度一復(fù)蘇后乳酸濃度)/復(fù)蘇前乳酸濃度x100%高乳酸時(shí)間( lactime)乳酸 2mmol/L所持續(xù)時(shí)間14血乳酸監(jiān)測(cè)的意義14成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南血乳酸嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)組織缺氧使乳酸生成增加。血乳酸持續(xù)升高與APACHE 評(píng)分密切相關(guān),感染性休克病人如血乳酸 4mmol/L,病死率80%

6、,因此乳酸可作為評(píng)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。15成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南血乳酸嚴(yán)重成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài),如合并肝功能不全的病人,血乳酸濃度明顯升高。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸濃度變化或計(jì)算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)高乳酸時(shí)間( lactime)的概念,即乳酸 2mmol/L所持續(xù)時(shí)間。嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血及乳酸清除率的變化（C級(jí)）16成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南僅以血乳酸濃低血容量休克復(fù)蘇指南(2007) 動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，

7、動(dòng)脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測(cè)對(duì)休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時(shí)間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)。低血容量休克的監(jiān)測(cè)應(yīng)重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間（C級(jí)）17低血容量休克復(fù)蘇指南(2007) 動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈血乳酸低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)血乳酸的水平、持續(xù)時(shí)間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(4mmolL)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。推薦意見21：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)(C級(jí))。18低血容量休克復(fù)蘇指南(2007