間質(zhì)性膀胱炎解析課件

1、間質(zhì)性膀胱炎解析間質(zhì)性膀胱炎解析間質(zhì)性膀胱炎解析第一頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。間質(zhì)性膀胱炎解析間質(zhì)性膀胱炎解析間質(zhì)性膀胱炎解析第一頁，編輯 間 質(zhì) 性 膀 胱 炎 間質(zhì)性膀胱炎（interstitial cystitis, IC）亦稱膀胱粘膜下纖維化或Hunners潰瘍，是多因素綜合征，其特點(diǎn)是膀胱肌層纖維化，癥狀以下腹，會(huì)陰疼痛不適，尿頻或尿急為特征，癥狀的嚴(yán)重程度不同。IC的診斷屬于排除性診斷，需要除外其他引起相同癥狀的疾病。第二頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。 間 質(zhì) 性 膀 胱 炎 間病 因（Etiology)膀胱上皮通透性屏障的損害 過敏或自身免疫過程 頑固性微生物感染 膀

2、胱神經(jīng)分布改變 膀胱缺血（可能與反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良類似） 第三頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。病 因（Etiology)膀胱上皮通透性屏障的損害 第三病 理 改 變（Pathology) 該病主要病理表現(xiàn)為膀胱壁肌層纖維化，致使膀胱容量明顯縮小。 顯微鏡下可見粘膜變薄或剝落，粘膜下層毛細(xì)血管擴(kuò)張，呈現(xiàn)炎癥征象。肌層中血管減少，淋巴管擴(kuò)張，可見肥大細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。 第四頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。病 理 改 變（Pathology) 該病主要病理表現(xiàn)為 評(píng) 價(jià)（Evaluation)NIDDK標(biāo)準(zhǔn): 包含標(biāo)準(zhǔn)（兩項(xiàng)必須都存在） 1 與膀胱相關(guān)的疼痛或尿急 2 膀胱膨脹后Hunne

3、r 潰瘍或粘膜下層 毛細(xì)血管擴(kuò)張 第五頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。 評(píng) 價(jià)（Evaluation)NIDDK標(biāo)準(zhǔn): 評(píng) 價(jià)（Evaluation)NIDDK標(biāo)準(zhǔn): 排除標(biāo)準(zhǔn) 1 以氣體或液體充盈法，清醒時(shí)測(cè)量膀胱，膀胱容積大于 350ml 2 膀胱測(cè)量時(shí)以30100ml/min速度充盈膀胱無強(qiáng)烈尿急感 3膀胱測(cè)量時(shí)以以上速度，產(chǎn)生無意識(shí)性膀胱收縮 4 癥狀產(chǎn)生時(shí)間小于9個(gè)月 5 無夜尿增多 6 經(jīng)抗微生物，尿路抗菌藥，抗膽堿能藥，或解痙藥治療后 癥狀緩解 第六頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。 評(píng) 價(jià)（Evaluation)NIDDK標(biāo)準(zhǔn): 評(píng) 價(jià)（Evaluation)NIDDK標(biāo)準(zhǔn):

4、 排除標(biāo)準(zhǔn) 7 排尿頻率于清醒狀態(tài)下每天少于8次。 8 3個(gè)月內(nèi)診斷了細(xì)菌性膀胱炎或前列腺炎。 9 膀胱或輸尿管結(jié)石。 10 活動(dòng)性生殖器皰疹。 11 子宮，宮頸，陰道或尿道癌。 12 尿道憩室。 第七頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。 評(píng) 價(jià)（Evaluation)NIDDK標(biāo)準(zhǔn):評(píng) 價(jià)（Evaluation)NIDDK標(biāo)準(zhǔn): 排除標(biāo)準(zhǔn) 13 環(huán)磷酰胺或任何藥物性膀胱炎，結(jié)核性膀胱炎或放射性 膀胱炎 14 良性或惡性膀胱腫瘤 15 陰道炎 16 年齡小于18歲 第八頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。評(píng) 價(jià)（Evaluation)NIDDK標(biāo)準(zhǔn):第八頁， 初始評(píng)價(jià)（Initial Evalua

5、tion）病史： 典型的IC病史為下腹會(huì)陰疼痛，膀胱充盈時(shí)加重， 排尿后緩解。由于憋尿疼痛，繼而發(fā)生尿頻及夜尿增多。 采集病史后，應(yīng)詢問全面的醫(yī)療，手術(shù)，用藥及 過敏史。這對(duì)于區(qū)別其他引起癥狀的膀胱外因素，制定合理治療方案是有幫助的。 第九頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。 初始評(píng)價(jià)（Initial Evaluation）病初始評(píng)價(jià)（Initial Evaluation）體格檢查： 目的是區(qū)別引起癥狀的其他可能原因并幫助制定 最初治療方法。 神經(jīng)檢查重點(diǎn)在于S2S4及更低節(jié)段，除非病史提示其他部位神經(jīng)損傷。 對(duì)于女性IC患者，盆腔檢查具有啟示性。 直腸檢查可以排除其他源性的會(huì)陰疼痛（潰瘍， 肛

6、裂）。 第十頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。初始評(píng)價(jià)（Initial Evaluation）體格檢查：第初始評(píng)價(jià)（Initial Evaluation）體格檢查： 對(duì)于男性患者，泌尿生殖檢查對(duì)診斷IC幫助有限，但卻是評(píng)價(jià)其他病變的基礎(chǔ)。 其他初始檢查： 推薦使用尿液分析，尿液培養(yǎng)以及尿液細(xì)胞學(xué)特性檢查來評(píng)價(jià)排尿刺激癥狀。 第十一頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。初始評(píng)價(jià)（Initial Evaluation）體格檢查：第 初始評(píng)價(jià)后的處置 （Decision Making After Initial Evaluation）保守治療 如果上述評(píng)價(jià)未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重病理情況，可進(jìn)行保守治療。 保守性治療

7、計(jì)劃的基線參考應(yīng)包括排尿習(xí)慣，進(jìn)水情況（類型及數(shù)量），避孕及衛(wèi)生情況，飲食習(xí)慣，以及是否食用可加重癥狀的特殊食物。 如果病史及檢查提示盆底功能不良，唯一的治療是由有經(jīng)驗(yàn)的理療醫(yī)師或護(hù)士進(jìn)行骨盆底功能再訓(xùn)練. 第十二頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。 初始評(píng)價(jià)后的處置 初始評(píng)價(jià)后的處置 （Decision Making After Initial Evaluation）侵入性檢查： 對(duì)于何時(shí)進(jìn)行侵入性檢查觀點(diǎn)不一，基本觀點(diǎn)包括： （1）如果癥狀對(duì)保守治療沒有反應(yīng) （2）如果初始癥狀較重，急需治療 （3）如果初始檢查或尿液研究發(fā)現(xiàn)異常 （4）如果尿失禁與IC樣癥狀并發(fā) （5）如果為男性患者，大多數(shù)

8、需要對(duì)排尿梗阻進(jìn) 一步評(píng)價(jià) 第十三頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。初始評(píng)價(jià)后的處置 （Decisi初始評(píng)價(jià)后的處置 （Decision Making After Initial Evaluation）侵入性檢查： 靜脈腎盂尿路造影 （intravenous urogram，IVU） 尿動(dòng)力學(xué)研究 （urodynamic studies） 膀胱鏡檢查 （cystoscopy examination） 氯化鉀敏感性實(shí)驗(yàn) 第十四頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。初始評(píng)價(jià)后的處置 （Decisi初始評(píng)價(jià)后的處置 （Decision Making After Initial Evaluation）侵入

9、性檢查： 尿動(dòng)力學(xué)研究（urodynamic studies）： 尿動(dòng)力學(xué)對(duì)男性患者或伴有尿失禁，排尿梗阻或嚴(yán)重尿 急的女性患者很有幫助。 膀胱測(cè)量法發(fā)現(xiàn)IC特點(diǎn)為灌水達(dá)到150ml引起強(qiáng)烈的尿急 感，容量達(dá)到350ml時(shí)感到十分不適。順應(yīng)性可正?；蚪档?。 第十五頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。初始評(píng)價(jià)后的處置 （Decisi初始評(píng)價(jià)后的處置 （Decision Making After Initial Evaluation）侵入性檢查： 膀胱鏡檢查（cystoscopy examination） 全麻或阻滯麻醉下，膀胱鏡下膀胱水?dāng)U張有助于診斷甚 至解除癥狀。盡管存在很多爭論，但目前認(rèn)為該項(xiàng)

10、檢查是診 斷IC的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 膀胱鏡開始后，以80cm水柱壓力擴(kuò)張膀胱12分鐘。IC 患者通常存在粘膜下層毛細(xì)血管擴(kuò)張，還可看到粘膜裂紋， 典型變化是Hunner潰瘍。 第十六頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。初始評(píng)價(jià)后的處置 （Decisi 治 療 （Treatment）目的： 如果保守性治療失敗，可采用經(jīng)口或膀胱內(nèi)給藥。IC緩解的不同時(shí)期炎癥癥狀不同，多數(shù)治療對(duì)維持緩解有幫助，但不能使炎癥期快速緩解?？赡茉谘装Y期有效的治療包括膀胱內(nèi)局部麻醉，經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS），或嚴(yán)重的確診病例中，應(yīng)用麻醉藥。 第十七頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。 治 療 （Treatment）目的： 治 療

11、 （Treatment）口服藥治療： 推薦多種口服藥治療IC,多數(shù)藥物需要23個(gè)月才能獲得良好效果。通常用藥計(jì)劃為以無害藥物開始，如初次嘗試失敗試用其它藥物。常用藥物包括： 羥嗪、阿米替林 、ELMIRON 、硝苯地平 、安泰樂、美西律 、納美芬 、麻醉藥 第十八頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。 治 療 （Treatment）口服 治 療 （Treatment）口服藥治療： 羥嗪 ：抗組胺藥。10mg qhs口服，隨耐藥性增加到50-75mg qhs口服。主要副作用為嗜睡，但對(duì)大多數(shù)患者，這個(gè)問題隨時(shí)間而改善。 阿米替林： 三環(huán)類抗抑郁藥，小劑量抑制疼痛傳導(dǎo)途徑，穩(wěn)定肥大細(xì)胞。10mg qh

12、s po開始，隨耐藥性加量至50-100mg qhs。主要副作用為嗜睡，體重增加。與羥嗪同用加強(qiáng)治療效果。 第十九頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。 治 療 （Treatment）口服 治 療 （Treatment）口服藥治療： 硝苯地平： 鈣離子通道阻斷劑的作用機(jī)制包括促進(jìn)膀胱血流，改善神經(jīng)傳導(dǎo)或抑制免疫反應(yīng)。 常用的劑量為每天30到60mg。主要的副作用包括低血壓，眩暈或下肢水腫。 麻醉藥： 如果其他的方法都失敗了，患者深受疼痛的折磨，麻醉藥也是一種緩解病情幫助病人恢復(fù)正正常生活方式的有效手段。這類藥中最不易成癮的是美沙酮和嗎啡的持續(xù)釋放模式（例如MS contin）。不間斷給藥通常比按需

13、給藥更有效。 第二十頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。 治 療 （Treatment）口服 治 療 （Treatment）膀胱內(nèi)治療 ： 可應(yīng)用各種膀胱內(nèi)治療方法。多數(shù)可由患者在家自行注入，降低了就診費(fèi)用，提高患者對(duì)疾病的控制能力 。常用藥物包括： 二甲基亞楓（DMSO）、肝素 、利多卡因 、激素 、色甘酸鈉 、多成分雞尾酒 第二十一頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。 治 療 （Treatment）膀胱 治 療 （Treatment）膀胱內(nèi)治療 ： 二甲基亞楓（DMSO）：是當(dāng)前FDA推薦的治療間質(zhì)性膀胱炎的唯一藥物,它的藥物作用包括抗炎,鎮(zhèn)痛,擴(kuò)血管,融栓和誘導(dǎo)細(xì)胞分化。臨床上常用的是Rim

14、so-50，每周一瓶，連用六周，每個(gè)療程需間隔一或兩個(gè)月。 肝素：肝素是一種硫化粘多糖，可以增強(qiáng)膀胱上皮的防御功能。單獨(dú)使用時(shí)，常用劑量為在10ml鹽水或蒸餾水中加入10000單位的肝素。此外也可與雞尾酒合用。 第二十二頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。 治 療 （Treatment）膀胱 治 療 （Treatment）膀胱內(nèi)治療 ： 利多卡因：膀胱內(nèi)灌注利多卡因并不總是可以減輕間質(zhì)性膀胱炎的疼痛，當(dāng)利多卡因鎮(zhèn)痛有效時(shí)，可以小劑量（10ml1%的利多卡因）每日使用2-3次，或者作為多成分雞尾酒的一部分。這種現(xiàn)象的可能解釋包括： （1）慢性炎癥時(shí)，有一些新的神經(jīng)纖維出現(xiàn)，這些纖維對(duì) 利多卡因不敏

15、感； （2）脊髓內(nèi)相應(yīng)疼痛信號(hào)傳導(dǎo)通路過于敏感； （3）胱內(nèi)PH值過酸，使利多卡因進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 第二十三頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。 治 療 （Treatment）膀胱 治 療 （Treatment）膀胱內(nèi)治療 ： 激素：目前臨床上已經(jīng)使用了多種激素，但在治療間質(zhì)性膀胱炎的療效上不同激素之間未進(jìn)行過比較。 色甘酸鈉：Nasalcrom是一種肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，有助于一些患者治療，但目前臨床上還沒有確立理想的應(yīng)用劑量。 多成分雞尾酒：前面已經(jīng)描述了許多的方法。下面這一方案也可以被采用：布比卡因30ml，肝素10000單位，氫化考的松鈉琥珀酸鹽（Solu-Cortef）100mg，重碳酸鈉48m

16、Eq，吉他霉素80mg，每周或每兩周使用六次。 第二十四頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。 治 療 （Treatment）膀胱 治 療 （Treatment）IC的其它治療： 經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）：對(duì)一些病人的治療是有幫助的。然而長期使用可以削減它的療效。因此其最適用于短期治療。 外科治療：（包括膀胱擴(kuò)大術(shù)，泌尿系改道）很少被采用。此外由于這些手術(shù)伴有一些常見的并發(fā)癥，IC的外科治療有一些特殊的潛在問題。其一是在改道部分癥狀仍有可能反復(fù)，另外由于病人的疼痛可能與外周或脊髓神經(jīng)的改變相關(guān)，而與膀胱自身無關(guān)，所以手術(shù)后癥狀可能不緩解。 第二十五頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七分。 治 療 （Treatment）IC 總 結(jié) （Summery） 由于間質(zhì)性膀胱炎是多因素疾病，癥狀及治療方案存在著較大的不同。對(duì)IC病人進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)最重要的原則是排除引起這些癥狀的其它原因。治療對(duì)每一個(gè)患者都要因人而宜。如果保守治療失敗，藥物（包括口服或靜脈給藥）應(yīng)該逐步采用，根據(jù)病人的實(shí)際情況，首先采用無毒的。對(duì)絕大多數(shù)的治療而言，治療的目標(biāo)是延緩癥狀的進(jìn)展。只有極少數(shù)的治療（不包括經(jīng)皮電神經(jīng)刺激和靜點(diǎn)利多卡因）可以提供快速緩解。手術(shù)不應(yīng)該被常規(guī)采用，一旦手術(shù)時(shí)要注意其并發(fā)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，包括癥狀不緩解或復(fù)發(fā)。經(jīng)過口服或靜脈給藥絕大多數(shù)的患者可以獲得滿意的癥狀緩解。 第二十六頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 四十七