靜脈竇血栓形成培訓(xùn)課件-2

1、靜脈竇血栓形成靜脈竇血栓形成前言靜脈竇血栓是一種特殊臨床類型的腦血管病，是血栓引起竇腔狹窄、閉塞、腦靜脈血回流和腦脊液吸收障礙的一種疾病。其臨床表現(xiàn)及體征缺乏特異性，臨床常有誤漏診的發(fā)生，延誤最佳治療時(shí)期。隨著醫(yī)生認(rèn)識(shí)的提高和影象技術(shù)的發(fā)展，特別是MRI和MRV，大大提高了該病的診斷率，治療也有很大進(jìn)展。 前言靜脈竇血栓是一種特殊臨床類型的腦血管病，是血栓引起竇腔狹一、腦靜脈竇的解剖 腦靜脈竇主要有6個(gè) 上矢狀竇 下矢狀竇 直竇 橫竇 乙狀竇 海綿竇一、腦靜脈竇的解剖 腦靜脈竇主要有6個(gè)頸內(nèi)靜脈造影示意圖頸內(nèi)靜脈造影示意圖上矢狀竇位于大腦鐮的上緣，向后至枕內(nèi)粗隆附近的竇匯。主要接受大腦背外側(cè)面

2、和內(nèi)側(cè)面上部的血液，以及通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛再吸收的腦脊液。上矢狀竇的血流方向由前向后，在顱內(nèi)與大腦淺、深靜脈以及其它竇腔相通。上矢狀竇位于大腦鐮的上緣，向后至枕內(nèi)粗隆附近的竇匯。上矢狀竇在MRI的位置上矢狀竇在MRI的位置下矢狀竇 位于大腦鐮下緣上方1cm左右，呈弓形向后走行，至小腦幕的前緣處，與大腦大靜脈匯合延續(xù)為直竇。下矢狀竇主要接受大腦內(nèi)側(cè)面、大腦鐮及胼胝體的部分靜脈血，血流方向也是由前向后。下矢狀竇 位于大腦鐮下緣上方1cm左右，呈弓形向后走行，至小直竇 自大腦大靜脈與下矢狀竇匯合的膨大起始，位于大腦鐮與小腦幕的附著處，向后直行，在枕內(nèi)粗隆附近與上矢狀竇匯合。主要接受大腦大靜脈與下矢狀竇的

3、靜脈血。直竇 自大腦大靜脈與下矢狀竇匯合的膨大起始，位于大腦鐮與小腦直竇在MRI的位置直竇在MRI的位置 橫 竇 為顱內(nèi)最大成對(duì)的靜脈竇，橫竇起于竇匯，向外、向前行至巖枕裂處急轉(zhuǎn)直下延續(xù)為乙狀竇。上矢狀竇血液偏流于右側(cè)者居多(約63%)，所以右側(cè)橫竇較粗。正常人亦可見(jiàn)一側(cè)橫竇缺如。 橫 竇 為顱內(nèi)最大成對(duì)的靜脈竇，橫竇起于竇匯，向外橫竇在MRI的位置橫竇在MRI的位置乙狀竇 是兩側(cè)橫竇的延續(xù)，也是顱內(nèi)成對(duì)的靜脈竇。位于顳骨乳突部和枕骨內(nèi)側(cè)的乙狀溝內(nèi)，上接橫竇，下經(jīng)頸靜脈孔延續(xù)為頸內(nèi)靜脈。接受諸多導(dǎo)靜脈和小腦靜脈的引流。 乙狀竇 是兩側(cè)橫竇的延續(xù)，也是顱內(nèi)成對(duì)的靜脈竇。位于顳骨乳突海綿竇 位于顱

4、中窩，蝶鞍的兩側(cè)，接受眼上、下靜脈的血液。其后部通過(guò)巖上竇與橫竇交通，經(jīng)巖下竇與乙狀竇或頸內(nèi)靜脈交通，通過(guò)基底叢與椎內(nèi)靜脈叢交通，通過(guò)基底靜脈、大腦大靜脈與直竇相連。海綿竇內(nèi)有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈通過(guò)。海綿竇 位于顱中窩，蝶鞍的兩側(cè)，接受眼上、下靜脈的血液。其后海綿竇在MRI的位置海綿竇在MRI的位置海綿竇在MRI的位置海綿竇在MRI的位置查體BP120/80mmHg,神清語(yǔ)利，頸強(qiáng)2指，克氏征、布氏征均陽(yáng)性。急性期末、亞急性期和慢性期初，隨時(shí)間延長(zhǎng)，血栓內(nèi)紅細(xì)胞破裂，游離稀釋正鐵血紅蛋白形成，血栓在各掃描序列上均呈高信號(hào)，此時(shí)MR檢查較易診斷靜脈竇血栓上矢狀竇血液

5、偏流于右側(cè)者居多(約63%)，所以右側(cè)橫竇較粗。自大腦大靜脈與下矢狀竇匯合的膨大起始，位于大腦鐮與小腦幕的附著處，向后直行，在枕內(nèi)粗隆附近與上矢狀竇匯合。其臨床表現(xiàn)及體征缺乏特異性，臨床常有誤漏診的發(fā)生，延誤最佳治療時(shí)期。DSA可確切了解靜脈竇血栓和側(cè)枝循環(huán)建立的情況。腦淤血水腫部位與阻塞的靜脈有關(guān), 而與腦動(dòng)脈分布區(qū)不一致是兩側(cè)橫竇的延續(xù)，也是顱內(nèi)成對(duì)的靜脈竇。很少見(jiàn)，常發(fā)生于感染、外傷和脫水等情況。2、額頂上部皮質(zhì)受損:以下肢為由于靜脈回流障礙，可引起眼瞼、結(jié)膜水腫，眼球突出。多為非炎性血栓，與妊娠、消耗和惡液質(zhì)等因素有關(guān)(見(jiàn)前面非炎性血栓病因)，多見(jiàn)于幼兒、老年人及產(chǎn)婦。(4)增強(qiáng)掃描可

6、以顯示靜脈竇內(nèi)的血栓呈低密度，靜脈竇周圍強(qiáng)化、密度升高，由于強(qiáng)化區(qū)表現(xiàn)似希臘字母，故稱為“”征，也可稱為空三角征，具有診斷意義，但其出現(xiàn)率也僅為3575%。其后部通過(guò)巖上竇與橫竇交通，經(jīng)巖下竇與乙狀竇或頸內(nèi)靜脈交通，通過(guò)基底叢與椎內(nèi)靜脈叢交通，通過(guò)基底靜脈、大腦大靜脈與直竇相連。當(dāng)化膿性中耳炎或乳突炎的患者出現(xiàn)敗血癥的表現(xiàn)，則應(yīng)考慮有乙狀竇血栓形成的可能。正常人亦可見(jiàn)一側(cè)橫竇缺如。但MRI在顯示直竇、大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈血栓形成不敏感,對(duì)其診斷有一定的局限性?；颊哌€可出現(xiàn)視力減退、甚至失明。MRI在顯示直竇、大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈血栓形成不敏感,對(duì)其診斷有一定的局限性。2、MRI可直接顯示靜

7、脈竇和血栓,且腦靜脈竇中血栓有特異信號(hào)表現(xiàn), 并對(duì)顯示血栓后繼發(fā)性病變的敏感性較強(qiáng)。靜脈竇示意圖查體BP120/80mmHg,神清語(yǔ)利，頸強(qiáng)2指，克氏征、布二、靜脈竇血栓的分類根據(jù)病變性質(zhì)炎性血栓形成 非炎性血栓形成 二、靜脈竇血栓的分類根據(jù)病變性質(zhì)炎性血栓形成三、靜脈竇血栓的病因感染性 易引起海綿竇及乙狀竇血栓形成 。非感染性 多見(jiàn)于上矢狀竇。約20%原因不明。三、靜脈竇血栓的病因感染性 易引起海綿竇及乙狀竇血栓形成 。四、靜脈竇血栓形成的病理 靜脈竇阻塞受累靜脈竇引流區(qū)內(nèi)出現(xiàn)腦水腫，并可有紅細(xì)胞滲出，引起腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血 。若血栓范圍廣，嚴(yán)重影響循環(huán)時(shí)，可出現(xiàn)血管怒張、腦靜脈瘀血、腦

8、水腫、顱內(nèi)壓增高。患者的皮質(zhì)及皮質(zhì)下可見(jiàn)多數(shù)出血點(diǎn)、出血性梗塞或軟化灶，病灶周圍可出現(xiàn)典型的環(huán)狀出血點(diǎn)。四、靜脈竇血栓形成的病理 靜脈竇阻塞五、靜脈竇血栓的臨床表現(xiàn) 全身感染中毒癥狀，多見(jiàn)炎性靜脈竇血栓形成。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀因受累靜脈竇的部位、范圍、血栓形成的速度、側(cè)枝循環(huán)建立的情況不同而異。一般有以下癥狀 1、顱內(nèi)壓增高 2、靜脈竇阻塞引起循環(huán)障礙的局灶癥狀（顏 面腫脹、靜脈怒張、球結(jié)膜水腫、突眼等）。 3、繼發(fā)的腦梗塞、出血所致的限局性癥狀。五、靜脈竇血栓的臨床表現(xiàn) 全身感染中毒癥狀，多見(jiàn)炎性靜脈竇血海綿竇血栓表現(xiàn)炎性多見(jiàn)?？梢?jiàn)動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)麻痹，伴或不伴三叉神經(jīng)第1支的疼痛和感覺(jué)減退

9、；甚至累及三叉神經(jīng)第2支。由于靜脈回流障礙，可引起眼瞼、結(jié)膜水腫，眼球突出。患者還可出現(xiàn)視力減退、甚至失明。海綿竇血栓形成可引起腦膜炎、腦膿腫、頸內(nèi)動(dòng)脈炎、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺及蛛網(wǎng)膜下腔出血等并發(fā)癥，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。海綿竇血栓表現(xiàn)炎性多見(jiàn)?？梢?jiàn)動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)麻痹，伴或不上矢狀竇血栓表現(xiàn) 多為非炎性血栓，與妊娠、消耗和惡液質(zhì)等因素有關(guān)(見(jiàn)前面非炎性血栓病因)，多見(jiàn)于幼兒、老年人及產(chǎn)婦。主要臨床表現(xiàn): 1、顱內(nèi)壓增高 2、額頂上部皮質(zhì)受損:以下肢為 重的偏癱、癲癇、皮層覺(jué)障礙、 精神癥狀等。 3、頭皮靜脈怒張。上矢狀竇血栓表現(xiàn) 多為非炎性血栓，與妊娠、消耗和惡液質(zhì)等因素乙狀竇血栓 多為單

10、側(cè)，可無(wú)明顯臨床癥狀。當(dāng)化膿性中耳炎或乳突炎的患者出現(xiàn)敗血癥的表現(xiàn)，則應(yīng)考慮有乙狀竇血栓形成的可能。其主要癥狀為顱內(nèi)壓增高、嗜睡、復(fù)視及頭部靜脈怒張，嚴(yán)重者出現(xiàn)精神癥狀和昏迷，病變對(duì)側(cè)出現(xiàn)不全偏癱和錐體束征。乙狀竇血栓 多為單側(cè)，可無(wú)明顯臨床癥狀。直竇血栓很少見(jiàn)，常發(fā)生于感染、外傷和脫水等情況?；颊叱霈F(xiàn)昏迷，顱內(nèi)壓急劇升高，肢體強(qiáng)直，驚厥或呈去大腦強(qiáng)直發(fā)作，手足抽搐或不自主舞蹈動(dòng)作等癥狀，腦內(nèi)出血可破入腦室而引起血性腦脊液。病情危重，患者可在短期內(nèi)死亡。由于本病極為少見(jiàn)，臨床上常誤診為腦出血或腦室出血，往往在尸檢時(shí)才能明確診斷。 直竇血栓很少見(jiàn)，常發(fā)生于感染、外傷和脫水等情況?；颊叱霈F(xiàn)昏迷 六

11、、靜脈竇血栓的影像1、CT檢出率較低。2、MRI可直接顯示靜脈竇和血栓,且腦靜脈竇中血栓有特異信號(hào)表現(xiàn), 并對(duì)顯示血栓后繼發(fā)性病變的敏感性較強(qiáng)。但MRI在顯示直竇、大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈血栓形成不敏感,對(duì)其診斷有一定的局限性。3、MRV對(duì)直竇、大腦大靜脈、大腦內(nèi)靜脈等結(jié)構(gòu)也能清晰顯示,而且不受血栓形成時(shí)間的影響。4、MRI和MRV結(jié)合可提高靜脈竇血栓形成的診斷率，MRI和MRV是本病的主要診斷依據(jù)。5、DSA檢出率高，但有創(chuàng)傷性。 六、靜脈竇血栓的影像1、CT檢出率較低。CT改變 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成造成靜脈回流受阻，可引起下列CT征象(1)彌漫性腦水腫，CT顯示廣泛的腦實(shí)質(zhì)低密度，腦室受壓變小

12、，腦溝與腦裂變窄或消失；(2)相應(yīng)的靜脈引流區(qū)出現(xiàn)兩側(cè)對(duì)稱性或單側(cè)性腦梗塞，有時(shí)可見(jiàn)梗塞區(qū)內(nèi)有出血。CT改變 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成造成靜脈回流受阻，可引起下列CTCT改變(3)靜脈竇內(nèi)血栓呈高密度帶狀影，呈“帶征”(Cordsign)。(4)增強(qiáng)掃描可以顯示靜脈竇內(nèi)的血栓呈低密度，靜脈竇周圍強(qiáng)化、密度升高，由于強(qiáng)化區(qū)表現(xiàn)似希臘字母，故稱為“”征，也可稱為空三角征，具有診斷意義，但其出現(xiàn)率也僅為3575%。 CT改變(3)靜脈竇內(nèi)血栓呈高密度帶狀影，呈“帶征”(Cor橫竇血栓的CT表現(xiàn)橫竇血栓的CT表現(xiàn)下矢狀竇主要接受大腦內(nèi)側(cè)面、大腦鐮及胼胝體的部分靜脈血，血流方向也是由前向后。海綿竇內(nèi)有動(dòng)眼神經(jīng)

13、、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈通過(guò)。重的偏癱、癲癇、皮層覺(jué)障礙、乙狀竇DW I為高信號(hào),是超急性期梗死的表現(xiàn)2、額頂上部皮質(zhì)受損:以下肢為急性期（1周）早期以氧合血紅蛋白為主，中期以脫氧血紅蛋白為主，晚期有正鐵血紅蛋白。非感染性 多見(jiàn)于上矢狀竇。上矢狀竇血栓在各序列均呈高信號(hào)(3)靜脈竇內(nèi)血栓呈高密度帶狀影，呈“帶征”(Cordsign)。急性期（1周）早期以氧合血紅蛋白為主，中期以脫氧血紅蛋白為主，晚期有正鐵血紅蛋白。乙狀竇位于顱中窩，蝶鞍的兩側(cè)，接受眼上、下靜脈的血液。MRI和MRV結(jié)合是本病的主要診斷依據(jù)MRI在顯示直竇、大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈血栓形成不敏感,對(duì)其診斷有一定的局

14、限性。很少見(jiàn)，常發(fā)生于感染、外傷和脫水等情況。很少見(jiàn)，常發(fā)生于感染、外傷和脫水等情況。重的偏癱、癲癇、皮層覺(jué)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀因受累靜脈竇的部位、范圍、血栓形成的速度、側(cè)枝循環(huán)建立的情況不同而異。與一月前相比，左側(cè)橫竇再通，左側(cè)顳枕葉高信號(hào)區(qū)減少，但側(cè)腦室后角旁局部T2WI及FLAIR信號(hào)增高，T1WI信號(hào)降低，病灶邊緣變清晰位于顱中窩，蝶鞍的兩側(cè)，接受眼上、下靜脈的血液。MR改變 直接征象平掃急性期（1周）早期以氧合血紅蛋白為主，中期以脫氧血紅蛋白為主，晚期有正鐵血紅蛋白。急性期末、亞急性期和慢性期初，隨時(shí)間延長(zhǎng)，血栓內(nèi)紅細(xì)胞破裂，游離稀釋正鐵血紅蛋白形成，血栓在各掃描序列上均呈高信號(hào)，此時(shí)

15、MR檢查較易診斷靜脈竇血栓 MRI在顯示直竇、大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈血栓形成不敏感,對(duì)其診斷有一定的局限性。下矢狀竇主要接受大腦內(nèi)側(cè)面、大腦鐮及胼胝體的部分靜脈血，血流上矢狀竇血栓上矢狀竇血栓在各序列均呈高信號(hào)上矢狀竇血栓上矢狀竇血栓在各序列均呈高信號(hào) MRV腦靜脈竇血栓時(shí)，受累靜脈竇管腔不規(guī)則狹窄、閉塞及充盈缺損，或靜脈竇的邊緣模糊MRI和MRV結(jié)合是本病的主要診斷依據(jù)CT敏感性及特異性低，DSA敏感性及特異性高，但有創(chuàng)傷性 MRV右側(cè)橫竇及上矢狀竇部分高信號(hào)消失，雙側(cè)額、頂部及大腦深部靜脈明顯增粗、增多。右側(cè)橫竇及上矢狀竇部分高信號(hào)消失，雙側(cè)額、頂部及大腦深部靜脈間接征象1、腦淤血水腫是最

16、常見(jiàn)的間接征象。腦淤血水腫部位與阻塞的靜脈有關(guān), 而與腦動(dòng)脈分布區(qū)不一致 2、靜脈性腦梗死腦梗死部位及形態(tài)與其引流的靜脈竇血栓形成部位相一致。DW I為高信號(hào),是超急性期梗死的表現(xiàn)3、靜脈性腦梗死伴出血間接征象靜脈性腦梗死伴出血及占位效應(yīng)靜脈性腦梗死伴出血及占位效應(yīng)左側(cè)顳枕葉腦回增寬，腦溝變窄，呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，F(xiàn)LAIR序列呈稍高信號(hào)，DWI未見(jiàn)明顯高信號(hào)左側(cè)橫竇血栓形成病例左側(cè)顳枕葉腦回增寬，腦溝變窄，呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，F(xiàn)L與一月前相比，左側(cè)橫竇再通，左側(cè)顳枕葉高信號(hào)區(qū)減少，但側(cè)腦室后角旁局部T2WI及FLAIR信號(hào)增高，T1WI信號(hào)降低，病灶邊緣變清晰與一月前相比，左側(cè)橫

17、竇再通，左側(cè)顳枕葉高信號(hào)區(qū)減少，但側(cè)腦室七、靜脈竇血栓的診斷臨床表現(xiàn)高顱壓癥狀為主。腰穿腦脊液壓力增高，CSF蛋白及白細(xì)胞大多正常，也可輕度升高，此時(shí)應(yīng)除外感染性或其他類型的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，如癌性 。CT、MRI及MRV有靜脈竇血栓的直接征象和間接征象。DSA可確切了解靜脈竇血栓和側(cè)枝循環(huán)建立的情況。七、靜脈竇血栓的診斷臨床表現(xiàn)高顱壓癥狀為主。典型病例患者女性，24歲，主因分娩后12天 突發(fā)頭痛、嘔吐、逐漸視物不清入院。既往體健。查體BP120/80mmHg,神清語(yǔ)利，頸強(qiáng)2指，克氏征、布氏征均陽(yáng)性。雙眼球外展受限。余顱神經(jīng)未見(jiàn)異常。四肢（）。頭MRI病例分析頭部核磁上矢狀竇中后部（包括部

18、分入竇靜脈）及竇匯、右側(cè)橫竇靜脈竇栓塞 。 典型病例患者女性，24歲，主因分娩后12天 突發(fā)頭痛、嘔吐、受累靜脈竇引流區(qū)內(nèi)出現(xiàn)腦水腫，并可有紅細(xì)胞滲出，引起腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血 。MRI和MRV結(jié)合是本病的主要診斷依據(jù)2、額頂上部皮質(zhì)受損:以下肢為CT敏感性及特異性低，DSA敏感性及特異性高，但有創(chuàng)傷性2、MRI可直接顯示靜脈竇和血栓,且腦靜脈竇中血栓有特異信號(hào)表現(xiàn), 并對(duì)顯示血栓后繼發(fā)性病變的敏感性較強(qiáng)。MRI和MRV結(jié)合是本病的主要診斷依據(jù)DSA可確切了解靜脈竇血栓和側(cè)枝循環(huán)建立的情況。但MRI在顯示直竇、大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈血栓形成不敏感,對(duì)其診斷有一定的局限性。受累靜脈竇引流區(qū)內(nèi)出現(xiàn)