問診中醫(yī)診斷學(xué)實用課件

1、 第一節(jié)：問診的意義及方法一、問診的意義 問診是了解病人病情，診察疾病的重要方法，在四診中占有重要位置。 1. 問診所獲得的與疾病有關(guān)的資料，是醫(yī)生分析病情、判斷病位、掌握病性、辨證治療的可靠依據(jù)。 2. 通過問診還可了解患者的思想動態(tài)，以便及時進行開導(dǎo)，也有助于診斷和治療。 第一節(jié)：問診的意義及方法一、問診的意義二、問診的方法：1. 問診應(yīng)選擇較安靜適宜的環(huán)境進行，以免受到干擾。尤其對某些病 因、病情不便告人的患者，應(yīng)單獨詢問，以便其詳細敘述病情。2. 問診時，醫(yī)生對病人的態(tài)度，應(yīng)既嚴肅認真，又和藹可親，細心詢 問、耐心聽取病人敘述病情。3. 醫(yī)生詢問病情，切忌使用病人聽不懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語，應(yīng)當

2、使用當?shù)厝?眾通俗易懂的語言問話。4. 醫(yī)生在問診時，如發(fā)現(xiàn)病人敘述病情不夠清楚，可對病人進行必要 的、有目的地詢問或作某些提示，但絕不可憑主觀意愿去暗示套 問病人，以避免所獲病情資料片面或失真。二、問診的方法：5. 醫(yī)生在問診時，應(yīng)重視病人主訴，要善于圍繞主訴內(nèi)容，深入詢問。6. 對危急病人應(yīng)扼要地詢問陪診者病人發(fā)病的情況，以便迅速搶救病人，待病情緩解后，再進行詳細詢問，書寫完整病歷。7. 醫(yī)生應(yīng)遵循為病人保密的原則。5. 醫(yī)生在問診時，應(yīng)重視病人主訴，要善于圍繞主訴內(nèi)容，深入 第二節(jié)：問診的內(nèi)容一、一般情況：包括姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)、籍貫、 工作單位、現(xiàn)住址等。二、主訴：病人

3、的主要痛苦，一般不超過20個字，能夠反應(yīng)疾病的概況， 主訴往往反映疾病的主要矛盾。三、現(xiàn)病史：圍繞主訴進行詳細的說明，內(nèi)容包括： 1.發(fā)病情況；2.病變過程；3.診治經(jīng)過；4.現(xiàn)在癥狀。四、既往史：1.既往健康狀況；2.既往患病情況。五、個人生活史：主要包括生活經(jīng)歷、精神情志、生活起居、飲食嗜 好、婚姻生育史等。六、家族史：對遺傳性、傳染性疾病尤為主要。 第二節(jié)：問診的內(nèi)容一、一般情況：包括姓名、性別、年齡、婚否 第三節(jié)：問現(xiàn)在癥一、問寒熱 寒熱是陰陽盛衰的表現(xiàn)，即寒為陰象，熱為陽征。(一) 惡寒發(fā)熱：表證寒熱的表現(xiàn) 1、病機要點：(1)惡寒重發(fā)熱輕表寒證(外感風寒) 寒熱輕重 (2) 發(fā)熱重

4、惡寒輕表熱證(外感風熱) 與病邪性質(zhì)有關(guān)(3)發(fā)熱輕，惡風太陽中風證(傷風證、風邪襲表) 與邪正盛衰有關(guān)外邪襲表 衛(wèi)陽被郁 肌腠失于溫煦 惡寒 多見于外感病 郁而化熱 發(fā)熱 初期惡寒發(fā)熱 正氣奮起抗邪 發(fā)熱 同時并見 2、臨床類型： 第三節(jié)：問現(xiàn)在癥一、問寒熱(1)惡寒重發(fā)熱輕表寒證(外(三) 但熱不寒：里熱證 病人只發(fā)熱，不覺寒冷，或反惡熱的，稱之。(二) 但寒不熱：里寒證1、壯熱：發(fā)熱特點：高熱（T39以上）持續(xù)不退，惡熱。證候特點：面赤、汗多、煩渴飲冷，舌紅苔黃，脈洪大外感寒邪 1、新病惡寒實證，病程短，起病急。 (直中) 突然惡寒，四肢不溫，腹部冷痛，喜溫拒按，泄瀉。陽氣被遏 咳喘痰鳴

5、，痰液稀白，關(guān)節(jié)拒急疼痛，喜溫。 2、久病惡寒虛證，病程長，起病緩。 經(jīng)常畏寒肢冷，得溫可緩，神疲乏力，舌淡，脈沉遲 無力等 ，為陽氣虧虛，溫煦無能。風寒入里化熱 邪正相搏 蒸達于外 溫病氣分證 風熱內(nèi)傳 陽熱內(nèi)盛 傷寒陽明經(jīng)證(三) 但熱不寒：里熱證(二) 但寒不熱：里寒證1、(四) 寒熱往來：惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作（界限清楚） 發(fā)無定時：少陽證 發(fā)有定時：瘧疾，寒戰(zhàn)與高熱交替發(fā)作 半表半里證3、微熱： 陰虛潮熱：午后及夜間低熱，五心煩熱，顴紅，盜汗，發(fā)熱不高(T38) 舌紅少苔或無苔，脈細數(shù)。 或僅自覺發(fā)熱 氣虛發(fā)熱：長期低熱，煩勞則甚，神疲乏力， 少氣懶言，面色白， 舌淡脈虛。 氣郁發(fā)熱：情

6、志抑郁易怒，微熱。2、潮熱：發(fā)熱如潮汐之有定時 按時發(fā)熱 按時熱更甚(1)日晡潮熱（陽明潮熱）：申時（下午3-5時）發(fā)熱明顯，或熱度更甚，口渴飲冷，腹?jié)M 硬痛，便秘胃腸燥熱內(nèi)結(jié)（常見傷寒陽明腑實證）。(2)午后及夜間潮熱濕溫潮熱：午后發(fā)熱明顯，身熱不揚，身重團倦 濕遏熱伏、濕郁熱蒸陰虛潮熱：夜間潮熱，五心煩熱，骨蒸盜汗 陰虛內(nèi)熱，營陰被灼(四) 寒熱往來：惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作（界限清楚）半表半里(四) 寒熱往來 ：惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作（界限清楚），邪正交爭 于半表半里。 發(fā)無定時：少陽證 發(fā)有定時：瘧疾，寒戰(zhàn)與高熱交替發(fā)作，發(fā)有定時，每日 發(fā)作一次，或二、三日發(fā)作一次，并兼頭痛劇烈、口渴、多 汗等

7、癥，常見于瘧疾。 (四) 寒熱往來 ：惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作（界限清楚），邪正二、問汗汗液的產(chǎn)生：陽氣 蒸化 體液 玄府 體表 汗 調(diào)和營衛(wèi)，滋潤肌膚。 簡言之：汗由津液所化。 (一) 有汗無汗 1、表證有汗：(1)太陽中風證（表虛證）外感風邪風性開泄，腠理疏松 (2)表熱證外感風熱之邪 風性開泄 熱性升散腠理疏松2、表證無汗表寒證（傷寒表實證） 腠理致密 玄府閉塞 外感寒邪寒性收引3、里熱汗出： 里熱熾盛，陽氣過亢 迫津外出，多汗，伴發(fā)熱，口渴 。4、里熱無汗： 陽氣不足，蒸化無力 久病里證患者 津血虧耗，生化乏源 當汗出時而不出汗 二、問汗汗液的產(chǎn)生：陽氣 蒸化 體液 玄府 體表 汗 腎精不足

8、：頭暈耳鳴，腰膝酸軟。2、久病惡寒虛證，病程長，起病緩。(直中) 突然惡寒，四肢不溫，腹部冷痛，喜溫拒按，泄瀉。一般規(guī)律：凡新病疼痛，痛勢較劇，持續(xù)不解，痛而拒按多屬實證腠理致密多因脾腎虛衰，肛門失約所致。水津不能上承渴喜熱飲，飲亦不多肝氣犯脾，腸道氣滯腹痛腹瀉，排出不爽，腹脹矢氣常由肝膽火逆，上壅于耳，清竅失靈而成。大病之后，正氣未復(fù)神疲嗜睡瘀血阻絡(luò)：腰痛部位固定，痛勢較劇。消渴病口渴多飲，小便量多，多食易饑，體漸消瘦黃疸肝膽疏泄失常，膽汗外溢，不能下輸大腸以助消化。（七）身重：多與肺、脾二臟病變有關(guān)。按時熱更甚5、排便不爽臨床上可分為哪三個類型及癥狀表現(xiàn)如何？(1)太陽中風證（表虛證）外感

9、風邪風性開泄，腠理疏松10、掣痛：經(jīng)脈失養(yǎng)或阻滯不通所致亡陽之汗：病情危重面色蒼白，身涼肢厥，大汗淋漓，汗稀而冷，脈微欲絕。1、自汗：經(jīng)常日間汗出不止，活動后更甚。常見于氣虛、陽虛證。2、盜汗：入睡后汗出，醒后則汗止，多見于陰虛內(nèi)熱證，或氣陰兩虛證。3、絕汗：病情危重時，出現(xiàn)大汗不止，可致亡陰、亡陽，又稱脫汗。 亡陰之汗：病情危重，面色潮紅，高熱煩渴，汗出如油，熱而粘手，脈細數(shù)。 亡陽之汗：病情危重面色蒼白，身涼肢厥，大汗淋漓，汗稀而冷，脈微欲絕。4、戰(zhàn)汗：病勢沉重時，先見全身戰(zhàn)栗抖動，而后汗出邪正相爭，病變發(fā)展的轉(zhuǎn)折點。汗出熱退，脈靜身涼邪去正復(fù)。汗出身熱不減，煩躁不安，脈來疾急邪勝正衰之危

10、候。 (二) 特殊汗出 腎精不足：頭暈耳鳴，腰膝酸軟。1、自汗：經(jīng)常日間汗出不止，活(二) 局部汗出 1、自汗：僅見頭汗或頭頸部汗多實虛上焦熱盛，迫津外泄頭汗、面赤、煩渴、舌尖紅、苔薄黃、脈數(shù)。 中焦?jié)駸崽N結(jié) 濕郁熱蒸逼津上越頭汗、肢體困重，身熱不揚，苔黃膩。進食辛辣、酒熱陽氣旺盛，熱蒸于上素體陽盛者尤為多見。 陰寒內(nèi)盛，元氣將脫虛陽上越，津隨氣泄頭額冷汗不止 ，面色蒼白，四肢厥冷，脈微欲絕（亡陽、脫汗）。氣虛不攝產(chǎn)后婦女，老年體胖者頭汗不止。 2、半身汗出：左右、上下半身無汗或多汗風痰瘀痰風濕阻滯經(jīng)絡(luò)，營衛(wèi)不和，氣血失和多見于中風病，痿證 及截癱病人。 (二) 局部汗出 1、自汗：僅見頭汗或

11、頭頸部汗多實虛上焦熱盛3、手足心汗：陰經(jīng)郁熱熏蒸汗多，口燥咽干，五心煩熱，脈細數(shù)。陽明熱盛（陽明腑實證）手足心汗，連綿不斷，煩渴，便秘尿赤，脈洪數(shù)。中焦?jié)駸嵊粽纛^身困重，身熱不揚，苔黃膩。 4、心胸汗：多虛證 心脾兩虛：汗出，神疲納呆，食少，心悸失眠。 心腎不交：汗出，心悸心煩，失眠多夢，腰膝酸軟。 5、汗之性狀：冷汗陽氣虧虛；熱汗外感風熱或內(nèi)熱蒸；黃汗風濕熱邪交蒸。3、手足心汗：陰經(jīng)郁熱熏蒸汗多，口燥咽干，五心煩熱，脈細三、問疼痛(一) 疼痛的病因 實證感受外邪氣滯血瘀 痰濁凝滯 食滯蟲積 阻滯臟腑經(jīng)絡(luò) 閉塞氣機 氣血運行不暢 “不通則痛” 虛證氣血不足陰津虧損臟腑經(jīng)絡(luò)失榮“不榮則痛” 三、

12、問疼痛(一) 疼痛的病因 實證感受外邪阻滯臟腑經(jīng)絡(luò) (二) 問疼痛的部位 1、頭痛：（1）根據(jù)頭痛部位確定病在何經(jīng)頭痛連項太陽經(jīng)兩側(cè)頭痛少陽經(jīng)前額連眉棱骨痛陽明經(jīng) 巔頂痛者厥陰經(jīng)（頭痛昏沉，伴嘔吐太陰經(jīng)）（頭痛連齒少陰經(jīng)） （2）常見病因?qū)嵶C外感風寒暑濕火痰濁、瘀血阻滯或上擾清竅 虛證氣血精髓虧少不能上榮于頭腦海虧虛頭痛 (二) 問疼痛的部位 1、頭痛：（1）根據(jù)頭痛部位確定病在何2、胸痛：心肺病變心痛：胸前“虛里”部位作痛 或痛徹內(nèi)臂，徹背肺痛：胸膺作痛， 與呼吸運行有關(guān) 痰血痰濕 寒凝 氣滯 心脈痹阻不通則痛(陽氣虧虛為本) 外感六淫痰飲痰火3、脅痛：肝膽病變肝郁氣滯肝膽濕熱肝膽火盛瘀血阻

13、滯 肺懸飲 4、脘痛胃病寒熱食積氣滯胃失和降 實證食后痛勢加劇虛證進食后疼痛可緩解 5、腹痛大腹屬脾胃小腹腎、膀胱、大小腸、胞宮少腹足厥陰肝經(jīng)，大腸，卵巢， 輸卵管 痛有虛實實：寒凝，熱結(jié)，氣滯，血瘀，食積蟲積 虛：氣、血、陽虛 2、胸痛：心肺病變心痛：胸前“虛里”部位作痛肺痛：胸膺作痛，6、背痛：脊痛不可俯仰者，多因督脈損傷所致；背痛連及項部，常因風寒之邪客于太陽經(jīng)輸而致；肩背作痛，多為風濕阻滯，經(jīng)氣不利所引起。 7、腰痛：寒濕痹痛：冷痛沉重，遇天寒，陰雨為著。瘀血阻絡(luò)：腰痛部位固定，痛勢較劇。腎虛腰痛：酸痛無力，不能久立，久行，負重。 8、四肢痛：肌肉筋脈關(guān)節(jié) 風寒濕侵襲濕熱蘊結(jié)氣血陰精虧

14、虛肌肉筋脈失養(yǎng)。氣血不行。關(guān)節(jié)行痹風邪；著（著）痹濕邪；痛痹寒邪；關(guān)節(jié)紅腫熱痛風濕熱邪。 6、背痛：脊痛不可俯仰者，多因督脈損傷所致；7、腰痛：寒濕痹(三) 問疼痛的性質(zhì) 1、脹痛：氣滯2、刺痛：瘀血3、走竄痛（竄痛）：氣滯4、固定痛：血瘀、寒濕痹病5、冷痛：寒邪阻絡(luò)所致實證 ，陽氣不足虛證6、灼痛：（熱證）火邪竄絡(luò)實熱，陰虛火旺虛熱7、絞痛：有形實邪阻閉氣機，或寒邪凝滯氣機所致8、隱痛：（虛證）多由精血虧損，或陽氣不足9、重痛：濕邪困阻氣機而致，頭部重痛，亦可因肝阻上亢，氣血上壅所致10、掣痛：經(jīng)脈失養(yǎng)或阻滯不通所致11、空痛：氣血精髓虧虛，組織器官失其榮養(yǎng)所致 一般規(guī)律：凡新病疼痛，痛勢較

15、劇，持續(xù)不解，痛而拒按多屬實證 久病疼痛，痛勢較輕，時痛時止，痛而喜按多屬虛證(三) 問疼痛的性質(zhì) 1、脹痛：氣滯四、問頭身胸腹不適（一） 頭暈 肝火上炎：頭暈而脹，煩躁易怒，舌紅，脈弦數(shù)；肝陽上亢：頭暈脹痛，耳鳴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈弦細， 每因惱怒而加劇;氣血兩虛：頭暈面白，神疲體倦，舌淡，脈細，每因勞累而加重；痰濕內(nèi)阻：頭暈且重，如物裹纏，胸悶嘔惡，舌苔白膩；瘀血內(nèi)阻：外傷后頭暈剌痛，多屬瘀血阻滯，脈絡(luò)不通；腎精不足：頭暈耳鳴，腰膝酸軟。 四、問頭身胸腹不適（一） 頭暈 肝火上炎：頭暈而脹，煩躁易怒（二）胸悶：本癥與心、肺等臟氣機不暢有密切關(guān)系。（三）心悸：多是心神或心臟病變的反映。（

16、四）肋脹：脅脹多見于肝膽病變。（五）脘痞：脘痞是脾胃病變的反映。（六）腹脹：腹脹有虛實之分； 喜按屬虛，多因脾胃虛弱，失于健運所致； 拒按屬實，多因食積胃腸，或?qū)崯醿?nèi)結(jié)，阻塞氣機而引起。（七）身重：多與肺、脾二臟病變有關(guān)。（八）麻木：麻木多因氣血虧虛，或肝風內(nèi)動，或濕痰瘀血阻絡(luò)所致。 （二）胸悶：本癥與心、肺等臟氣機不暢有密切關(guān)系。五、問耳目（一） 問耳 1.耳鳴：耳鳴有虛實之分：實證：突發(fā)耳鳴，聲大如蛙聒，或如潮聲，按之鳴聲不減者，多屬實證。多因肝膽 火盛，上擾清竅所致。虛證：漸覺耳鳴，聲音細小，如聞蟬鳴，按之鳴聲減輕或暫止者，多屬虛證。常是 肝腎陰虛，肝陽上擾所致；或由腎虛精虧，髓海不充，

17、耳失所養(yǎng)而成。2.耳聾： 一般耳暴聾者，多屬實證。常由肝膽火逆，上壅于耳，清竅失靈而成。若溫病出現(xiàn)耳聾，多由熱邪蘊結(jié)上焦，蒙蔽清竅所致。 久病耳漸聾者，屬于虛證。多因精氣虛衰，不能上充清竅所致。 此外，年老耳漸聾者，多是精衰氣虛之故。3.重聽： 日久漸致重聽，以虛證居多。常因腎之精氣虛衰，耳竅所榮所致。多見于年老體衰的患者。 若耳驟發(fā)重聽，以實證居多。常見痰濁上蒙，或風邪上襲耳竅。 五、問耳目（一） 問耳 1.耳鳴：（八）麻木：麻木多因氣血虧虛，或肝風內(nèi)動，或濕痰瘀血阻絡(luò)所致。陽虛寒凝（冷秘）：腸道氣機窒塞，便秘（成塊）3、絕汗：病情危重時，出現(xiàn)大汗不止，可致亡陰、亡陽，又稱脫汗。(四) 寒熱

18、往來：惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作（界限清楚）五、個人生活史：主要包括生活經(jīng)歷、精神情志、生活起居、飲食嗜濕熱證渴不多飲，身熱不揚，頭身困重，脘悶，苔黃膩實痰濕困脾，清陽不升見于久瀉或久痢不愈患者。一般耳暴聾者，多屬實證。發(fā)有定時：瘧疾，寒戰(zhàn)與高熱交替發(fā)作熱性升散胃虛弱。食滯內(nèi)?！拔覆缓蛣t臥不安”中氣不足，脾失健運飯后嗜睡、神疲倦怠、食少納呆里熱熾盛，陽氣過亢 迫津外出，多汗，伴發(fā)熱，口渴 。（四）肋脹：脅脹多見于肝膽病變。(1)太陽中風證（表虛證）外感風邪風性開泄，腠理疏松(四) 寒熱往來：惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作（界限清楚）腸道燥化太過， 腸道失于濡潤， 傳導(dǎo)失常，屬熱證。（二） 問目 1. 目癢： 一般

19、目癢甚者，多屬實證。如兩目癢如蟲行，畏光流淚，并有灼熱之感，是肝經(jīng)風火上擾所致。 若兩目微癢而勢緩者，多屬血虛，目失濡養(yǎng)所致。2.目痛： 一般痛劇者，多屬實證；痛微者，多屬虛證。但臨床上實證較多，如目痛難忍，兼面紅目赤，口苦，煩躁易怒者，為肝火上炎所致。 目赤腫痛，羞明眵多者，是風熱之邪上行之象，多為暴發(fā)火眼或天行赤眼。 若目微赤微痛，時痛時止，并感干澀者，多由陰虛火旺所引起。3.目眩： 目眩的病機有虛有實。 風火上擾清竅，或痰濕上蒙清竅所引起的目眩屬實，多兼有面赤、頭脹、頭痛、頭重等邪壅于上的征象。 中氣下陷，清陽不升，或肝腎不足，精虧血虛，以致目竅失于充養(yǎng)所致的目眩屬虛，常伴有神疲、氣短或

20、頭暈、耳鳴等虛性征象，多見于年老體弱，或久病體衰之人。4. 目昏、雀盲、岐視： 病因、病機基本相同，多由肝腎虧虛，精血不足，目失充養(yǎng)而致。常見于久病或年老、體弱之人。 （八）麻木：麻木多因氣血虧虛，或肝風內(nèi)動，或濕痰瘀血阻絡(luò)所致六、問睡眠 通過詢問睡眠時間的長短、入睡難易、有無多夢等發(fā)病情況，便可了解機體陰陽氣血的盛衰、心腎等臟腑功能的強弱。臨床常見的睡眠失常有失眠、嗜睡。 （一） 失眠 失眠又稱不寐或不得眠。是以經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒不能再睡?；蛩缓〞r易驚醒，甚至徹夜不眠為特征的證候，且常并見多夢。 陽不入陰神不守舍虛實營血虧虛心神失養(yǎng)陰虛火旺內(nèi)擾心神 痰熱上擾心神心神不寧食滯內(nèi)?！拔?/p>

21、不和則臥不安” （二） 嗜睡 嗜睡是指患者不論晝夜，睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡，或稱多寐、多眠睡。 痰濕內(nèi)盛陽虛陰盛證實痰濕困脾，清陽不升虛困倦嗜睡、頭目昏沉，胸悶脘痞，肢體困重中氣不足，脾失健運飯后嗜睡、神疲倦怠、食少納呆大病之后，正氣未復(fù)神疲嗜睡心腎陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛精神極度疲憊、欲睡未睡，似睡非睡 六、問睡眠 通過詢問睡眠時間的長短、入睡難易、有無多夢等七、問飲食口味（一） 口渴與飲水 1、口不渴飲津液未傷寒證、濕證無明顯燥熱癥狀的病證2、口渴欲飲津液損傷多見熱證、燥熱證外感濕熱病初期，傷津較輕口干微渴，發(fā)熱微惡風寒， 咽喉腫痛陽明經(jīng)證大渴喜冷飲，面赤，汗出，脈洪數(shù)消渴病口渴多飲，小便量

22、多，多食易饑，體漸消瘦3、渴不多飲痰飲內(nèi)停陽氣虛弱水津不能上承渴喜熱飲，飲亦不多 濕熱證渴不多飲，身熱不揚，頭身困重，脘悶，苔黃膩 溫病營分證渴不多飲，身熱不揚，舌紅絳，譫語。 先渴飲而作嘔或飲后即吐 飲停于胃“水逆證” 嘔吐后渴欲飲水津液耗傷，飲水自救。 口干、漱水不欲咽瘀血內(nèi)阻（舌青紫、瘀斑） 七、問飲食口味（一） 口渴與飲水 1、口不渴飲津液未傷寒證、（二） 食欲與食量 1、食欲減退 包括不欲食、納少與納呆。 實濕熱內(nèi)阻飲食停滯 脾運失職 虛脾胃虛弱2、厭惡食物，或惡聞食味，稱厭食，或稱惡食。 飲食不節(jié)，停滯胃腑，腐熟水谷功能失常：常兼噯氣酸腐，脘腹脹滿；脾胃濕熱：厭食油膩之物，兼胸悶嘔

23、惡，脘腹脹滿；肝膽濕熱：厭食油膩厚味，伴脅肋脹痛灼熱，身熱不揚；妊娠反應(yīng)，嚴重者為妊娠惡阻。 3、消谷善饑胃火熾盛，腐熟太過 胃熱證消渴病形體消瘦，口渴多飲（生長發(fā)育旺盛正常生理現(xiàn)象） 胃強脾弱多食易饑，大便溏瀉。 4、饑不欲食胃陰不足，虛火內(nèi)擾（脾氣虧虛運化功能減弱） 除中：久病或重病，食少無味或不能食，如突然欲食或暴食，屬脾胃正氣將絕，病危（假神）。 （二） 食欲與食量 1、食欲減退 包括不欲食、納少與納呆。八、問二便大便大腸所司 脾胃的腐熟運化肝的疏泄 命門(腎陽)的溫煦 肺氣的肅降 小便膀胱所主 腎的氣化 脾的運化轉(zhuǎn)輸 肺的肅降(通調(diào)水道)三焦的通調(diào) 密切聯(lián)系密切聯(lián)系了解消化功能水液代

24、謝判斷疾病的寒熱虛實 八、問二便大便大腸所司 脾胃的腐熟運化小便膀胱所主 腎的（一） 大便 1、便秘 （1）實證 熱結(jié)腸道：便秘（急性起病、肛門口大糞塊堵塞）高熱，腹?jié)M脹痛，舌紅苔黃燥，脈數(shù)。 （2）虛證 津液虧少：便秘干燥，口干咽燥，口臭頭暈， 舌紅少津，脈細澀，病程較長。 陰血不足：便秘（便如羊矢），五心煩熱，顴紅 盜汗，病程長，舌紅少苔無苔，脈細數(shù)。 腸道燥化太過， 腸道失于濡潤， 傳導(dǎo)失常，屬熱證。 氣虛傳送無力：排便困難，大便軟少，面白神疲 舌淡脈虛，多見于老年人及久病體虛者陽虛寒凝（冷秘）：腸道氣機窒塞，便秘（成塊） 面白畏寒，精神萎靡，舌淡胖苔白，脈沉遲無力 。 黃疸肝膽疏泄失常

25、，膽汗外溢，不能下輸大腸以助消化。 大便色灰白（陶土色），溏結(jié)不調(diào)。 （一） 大便 1、便秘 （1）實證 熱結(jié)腸道：便秘（急性起病2、泄瀉 大腸郁熱，下迫直腸肛門灼熱。 實證大腸濕熱 泄瀉濕熱蘊結(jié)，腸道氣機傳導(dǎo)不暢。 腹痛，瀉下黃糜爛，粘滯不爽，肛門灼熱。 痢疾濕熱交阻于腸，脈絡(luò)受損，氣血瘀滯。 腹痛窘迫里急后重，膿血便 偏于熱，病在氣分血多膿少； 偏于濕，病在血分膿多血少。 傷食泄瀉便瀉不爽，酸腐臭穢(臭如敗卵)，夾有不消化食物，瀉后腹痛減。 肝脾不和 肝郁脾虛，肝脾不調(diào)大便時干時?。ㄤ缃Y(jié)不調(diào)），泄后則安。 肝氣犯脾，腸道氣滯腹痛腹瀉，排出不爽，腹脹矢氣 寒濕泄瀉大便清稀如水樣，急性發(fā)病，腹

26、部冷痛較劇。 新病,腹瀉勢急，大便失控，或神昏，大便自行流出為熱迫津泄，非虛證。 2、泄瀉 大腸郁熱，下迫直腸肛門灼熱。 實證大腸濕熱 泄瀉虛證脾腎脾胃虛寒（脾陽虛）或腎虛命門火衰（腎陽虛）大便清稀，完谷不化， 或如鴨溏。 脾胃虛弱（氣虛）大便先干后稀，面白，腹脹納少。脾虛，中氣下陷久泄久痢不愈患者，肛門氣墜。脾胃虛寒或腎陽虛便溏而腥。腎虛命門火衰，陰寒濕濁內(nèi)積五更泄。腎陽虛下利清谷。虛證脾腎脾胃虛寒（脾陽虛）或腎虛命門火衰（腎陽虛）大里急后重：腹痛窘迫，時時欲便，肛門重墜，便出不爽稱之。多因濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯 所致，為痢疾主癥之一。 完谷不化：即大便中經(jīng)常含有較多未消化的食物，多見于脾胃虛寒

27、或腎虛命門火衰所致 的泄瀉。 五更泄：黎明前腹痛作泄，泄后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟者稱之。多由腎虛命門火衰， 陰寒濕濁內(nèi)積所致。 滑瀉失禁：指大便不能控制，滑出不禁，甚則便出而不自知，稱大便失禁，又稱滑瀉。 多因脾腎虛衰，肛門失約所致。 肛門氣墜：即肛門有下墜之感，甚則脫肛，常于勞累或排便后加重，多屬脾虛中氣下陷。 見于久瀉或久痢不愈患者。 溏結(jié)不調(diào)：即大便時干時稀。多因肝郁脾虛，肝脾不調(diào)而致。若大便先干后稀，多屬脾 胃虛弱。 里急后重：腹痛窘迫，時時欲便，肛門重墜，便出不爽稱之。多因濕(二) 小便 實證下焦?jié)駸嵝”泐l數(shù)，澀痛短赤急迫，灼熱淋證 癃閉虛證腎虛 腎陽虛腎氣不固小便頻數(shù)，量多色清，

28、夜間尤甚。腎陽虛，氣化無力癃閉。 腎氣虛余瀝不盡，小便失禁，遺尿。 癃閉 實下焦?jié)駸?，瘀血，結(jié)石。 虛腎陽虧虛，氣化無力，開合失司。 (二) 小便 實證下焦?jié)駸嵝”泐l數(shù)，澀痛短赤急迫，灼熱 思 考 題1、名詞解釋：里急后重，完谷不化，五更瀉，滑瀉失禁， 肛門氣墜，溏結(jié)不調(diào)，癃閉，淋證。2、便秘可分為哪些類型？其癥狀表現(xiàn)如何？3、大腸濕熱可見哪些大便改變，其病機特點是什么？4、傷食泄瀉癥狀特點是什么？肝脾不和大便可有哪些改變？ 寒濕泄瀉證大便特點是什么？5、排便不爽臨床上可分為哪三個類型及癥狀表現(xiàn)如何？6、脾胃虛弱大便可有哪些改變？ 腎陽虧虛大便可有哪些改變？7、下焦?jié)駸峥梢娔男┬”愕母淖儯?腎

29、氣虧虛，腎陽不足可見哪些小便改變？ 思 考 題1、名詞解釋：里急后重，完谷不化，五更瀉，滑瀉失二、問汗汗液的產(chǎn)生：陽氣 蒸化 體液 玄府 體表 汗 調(diào)和營衛(wèi)，滋潤肌膚。 簡言之：汗由津液所化。 (一) 有汗無汗 1、表證有汗：(1)太陽中風證（表虛證）外感風邪風性開泄，腠理疏松 (2)表熱證外感風熱之邪 風性開泄 熱性升散腠理疏松2、表證無汗表寒證（傷寒表實證） 腠理致密 玄府閉塞 外感寒邪寒性收引3、里熱汗出： 里熱熾盛，陽氣過亢 迫津外出，多汗，伴發(fā)熱，口渴 。4、里熱無汗： 陽氣不足，蒸化無力 久病里證患者 津血虧耗，生化乏源 當汗出時而不出汗 二、問汗汗液的產(chǎn)生：陽氣 蒸化 體液 玄府

30、 體表 汗 3、手足心汗：陰經(jīng)郁熱熏蒸汗多，口燥咽干，五心煩熱，脈細數(shù)。陽明熱盛（陽明腑實證）手足心汗，連綿不斷，煩渴，便秘尿赤，脈洪數(shù)。中焦?jié)駸嵊粽纛^身困重，身熱不揚，苔黃膩。 4、心胸汗：多虛證 心脾兩虛：汗出，神疲納呆，食少，心悸失眠。 心腎不交：汗出，心悸心煩，失眠多夢，腰膝酸軟。 5、汗之性狀：冷汗陽氣虧虛；熱汗外感風熱或內(nèi)熱蒸；黃汗風濕熱邪交蒸。3、手足心汗：陰經(jīng)郁熱熏蒸汗多，口燥咽干，五心煩熱，脈細（二）胸悶：本癥與心、肺等臟氣機不暢有密切關(guān)系。（三）心悸：多是心神或心臟病變的反映。（四）肋脹：脅脹多見于肝膽病變。（五）脘痞：脘痞是脾胃病變的反映。（六）腹脹：腹脹有虛實之分； 喜

31、按屬虛，多因脾胃虛弱，失于健運所致； 拒按屬實，多因食積胃腸，或?qū)崯醿?nèi)結(jié)，阻塞氣機而引起。（七）身重：多與肺、脾二臟病變有關(guān)。（八）麻木：麻木多因氣血虧虛，或肝風內(nèi)動，或濕痰瘀血阻絡(luò)所致。 （二）胸悶：本癥與心、肺等臟氣機不暢有密切關(guān)系。六、問睡眠 通過詢問睡眠時間的長短、入睡難易、有無多夢等發(fā)病情況，便可了解機體陰陽氣血的盛衰、心腎等臟腑功能的強弱。臨床常見的睡眠失常有失眠、嗜睡。 （一） 失眠 失眠又稱不寐或不得眠。是以經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒不能再睡?；蛩缓〞r易驚醒，甚至徹夜不眠為特征的證候，且常并見多夢。 陽不入陰神不守舍虛實營血虧虛心神失養(yǎng)陰虛火旺內(nèi)擾心神 痰熱上擾心神心神不寧食滯內(nèi)?！拔覆缓蛣t臥不安” （二） 嗜睡 嗜睡是指患者不論晝夜，睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡，或稱多寐、多眠睡。 痰濕內(nèi)盛陽虛陰盛證實痰濕困脾，清陽不升虛困倦嗜睡、頭目昏沉，胸悶脘痞，肢體困重中氣不足，脾失健運飯后嗜睡、神疲倦怠、食少納呆大病之后，正氣未復(fù)神疲嗜睡心腎陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛精神極度疲憊、欲睡未睡，似睡非睡 六、問睡眠 通過詢問睡眠時間的長短、入睡