顱內(nèi)壓增高和腦疝培訓(xùn)課件

1、顱內(nèi)壓增高和腦疝顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/92第 一 節(jié) 概 述一.顱內(nèi)壓的生理 physiology of intracranial pressure（一）正常顱內(nèi)壓的產(chǎn)生： 顱腔是一個(gè)半密閉的體腔 1.腦brain 2.腦脊液cerebrospinal fluid 3.血液blood 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/32第 一 節(jié) 概 述一.顱內(nèi)壓的2022/10/93前 言 顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科領(lǐng)域的一種常見臨床病理綜合征。 是外傷、炎癥、腫瘤、出血所共有的一組臨床征象。顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/33前 言 顱三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，并維持一定的壓力，稱 顱內(nèi)壓（intr

2、acranial pressure）。 成人 70-200 mmH2O 兒童 50-100 mmH2O 4顱內(nèi)壓增高和腦疝三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)， 成人 70-202022/10/95 顱內(nèi)壓的生理（二）顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié) 正常人顱內(nèi)壓波動(dòng)范圍很小，它是通過一系列復(fù) 雜的生理調(diào)節(jié)機(jī)制來完成維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定作用的， 具體機(jī)制如下： 1. 腦脊液的調(diào)節(jié) 腦脊液由側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生 循環(huán) 蛛網(wǎng)膜顆粒 靜脈 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/35 2022/10/96 顱內(nèi)壓的生理顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié) 腦脊液的調(diào)節(jié)： （1）當(dāng)顱內(nèi)壓低于0.7kpa時(shí)： 側(cè)腦室脈絡(luò)叢分泌增加，吸收減少。 （2）當(dāng)顱內(nèi)壓高于0.7k

3、pa時(shí)： 側(cè)腦室脈絡(luò)叢分泌減少，吸收增加。 腦脊液占總?cè)莘e10%，全部腦脊液排出也只 能有10%的空間。 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/36 2022/10/97 顱內(nèi)壓的生理顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)2.血流調(diào)節(jié)regulation of the blood： 血流以1200ml/min的恒定速率進(jìn)顱。 血流量=（平均A-顱內(nèi)壓）/腦血管阻力3.腦組織 brain 一般情況腦組織無調(diào)節(jié)作用。 長期受慢性壓迫，可發(fā)生萎縮。 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/37 2022/10/98 顱內(nèi)壓的生理（三）顱內(nèi)壓增高： increased intracranial pressure 各種原因造成上述生理調(diào)節(jié)失

4、敗，使顱 內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH2O,并引起臨床上一系列 癥狀和體征。 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/38 2022/10/99 二.顱內(nèi)壓增高原因： 1.顱腔容積縮?。?（1）狹顱癥 craniostenosis （2）顱底陷入癥 basilar invagination （3）凹陷性顱骨骨折 skull fracture 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/39顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/910顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/310顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/911 顱內(nèi)壓增高原因2.顱腔內(nèi)容物增加： （1）顱腔正常內(nèi)容物增加： 腦體積增加、腦血流增加、AVM、 腦脊液分泌、吸收和

5、循環(huán)障礙 （2）占位病變： 腫瘤、血腫、膿腫、炎癥、寄生蟲顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/311 2022/10/912顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/312顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/913顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/313顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/914 三.顱內(nèi)壓增高的病理生理 （一）影響顱內(nèi)壓增高的因素： 1.年齡 age： （1）嬰幼兒 infant：小兒顱縫未閉 顱內(nèi)壓升高 顱縫裂開 （2）老年人 old folks： 腦萎縮 顱內(nèi)空間增大 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/314顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/915顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/315顱內(nèi)壓增高和腦

6、疝2022/10/916 顱內(nèi)壓增高的病理生理2.病變擴(kuò)張速度： 在狗硬膜外腔置一小球囊，造成顱內(nèi) 占位，每小時(shí)注入1ml鹽水，觀察顱內(nèi)壓 變化。顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/316 2022/10/917 顱內(nèi)壓增高的病理生理 顱內(nèi)壓 (mmH2O) 500 400 300 200 100 1 2 3 4 5 6 7 8體積 (ml) 體積 / 壓力曲線 此曲線表明顱內(nèi)壓力與體積之間的 關(guān)系不是線性 關(guān)系而是指數(shù)關(guān)系，有助于增加對(duì)病程演變的理解。 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/317 2022/10/918 顱內(nèi)壓增高的病理生理 結(jié)論 （難點(diǎn)）：（1）病變之初，腦功能調(diào)節(jié)良好，占位體積增

7、加，顱內(nèi) 壓不增加 或增加幅度小。（2）4ml 腦調(diào)節(jié)功能衰竭 顱內(nèi)壓明顯增加 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/318 2022/10/919 顱內(nèi)壓增高的病理生理臨床意義（難點(diǎn)） ： （1）顱內(nèi)占位緩慢發(fā)展時(shí)，長期無顱內(nèi)壓增高，一 旦出現(xiàn)，病情急劇發(fā)展，晚期可出現(xiàn)顱內(nèi)壓 增高危象及腦疝。 （2）顱內(nèi)占位發(fā)展迅速時(shí)，顱內(nèi)壓短期內(nèi)開始增高， 達(dá)到臨界點(diǎn)時(shí)發(fā)生腦疝，并隨病變發(fā)展繼續(xù)增 高，病情急轉(zhuǎn)直下。顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/319 2022/10/9203.病變的部位the parts of pathological changes ： 病變的部位將影響顱內(nèi)壓增高，一般說來，由于 顱內(nèi)的

8、生理調(diào)節(jié)，小病變不引起顱內(nèi)壓增高；大病變 腦失代償，顱內(nèi)壓增高，見于以下情況： （1）中線或后顱凹占位阻塞腦脊液循環(huán)通路， 腦積水。 （2）大靜脈竇附近病變，壓迫竇靜脈，使其回 流不暢，導(dǎo)致腦脊液吸收減少，腦水腫，產(chǎn) 生顱內(nèi)高壓。 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/3203.病變的部位the parts of2022/10/9214.伴發(fā)腦水腫程度the degree of hydrocephalus ： 炎癥（膿腫、結(jié)核）、惡性腫瘤顱高壓 出現(xiàn)較早，病情進(jìn)展迅速。5.全身狀況general condition： 肝昏迷，尿毒癥，敗血癥，肺感染， 酸中毒等。顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/321

9、4.伴發(fā)腦水腫程度the degree2022/10/922 （二）顱內(nèi)壓增高的后果 aftereffect of increased intracranial pressure： 1.對(duì)腦血流量（CBF)的影響： 腦血流量(CBF)=(平均動(dòng)脈壓 MSAP 顱內(nèi)壓 ICP)/腦血管阻力口徑 CVR 腦灌注壓(CPP)= MSAP-ICP CBF = CPP/CVR(取決于血管口徑，平滑肌的收縮） 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/322 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/923 （1）CPP保持在70-90mmHg，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)良好。 （2）CPP低于40mmHg,腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失。 （

10、3）顱內(nèi)壓與平均動(dòng)脈壓相等時(shí)： CBF=0/CVR=0 頸動(dòng)脈造影，腦血流消失。顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/323 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/9242.腦疝brain hernia：腦組織發(fā)生移位。3.腦水腫hydrocephalus： 顱內(nèi)壓 血流量和腦代謝 腦水腫 腦體積 加劇顱高壓。 （1）血管源性水腫：腫瘤、損傷初期 （2）細(xì)胞毒性水腫：缺血、缺氧初期兩類水腫均白質(zhì)水腫大于灰質(zhì)，常為兩者并存。顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/3242.腦疝brain hernia：腦組2022/10/925 4.胃腸功能紊亂dysfunction of gastralintestinal tr

11、act： 某些病例發(fā)生嘔吐、出血、潰瘍、穿孔等，與下丘腦 植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。 5.神經(jīng)源性肺水腫nervous pulmonary edema： 5-10%的患者表現(xiàn)為呼吸急促、痰鳴，泡沫樣血痰。 這是因?yàn)橄虑鹉X、延髓受壓導(dǎo)致腎上腺能神經(jīng)活性增 強(qiáng)所致。 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/325顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/9266.柯興氏反應(yīng)cushing reaction： 1900 生理鹽水 狗下腔 顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓舒張壓 BP P 脈壓 潮式呼吸 BP 脈搏細(xì)數(shù) 死亡。 人對(duì)顱腦損傷的典型反應(yīng)，多見于急性顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/3266.柯興氏反應(yīng)cushing

12、reac第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高類型原因癥狀診斷治療27顱內(nèi)壓增高和腦疝第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高類型27顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/928顱內(nèi)壓增高的類型 根據(jù)病因分為： (一)彌漫性顱內(nèi)壓增高 diffused increased intracranial pressure ： 特點(diǎn)：1.各分腔之間無壓力差，無腦組織移位。 2.此類病人對(duì)顱內(nèi)高壓耐受良好，放出 腦脊液，病情可得到良好改善。 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/328顱內(nèi)壓增高的類型顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/929 常見 1.腦膜腦炎meningocephalitis 2.彌漫性腦水腫diffused hydrocephalus 3

13、.蛛網(wǎng)膜下腔出血subarachnoid hemorrhage 4.交通性腦積水communication hydrocephalus 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/329顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/930(二)局灶性顱內(nèi)壓增高 focal increased intracranial pressure ： 特點(diǎn)：1.病變?cè)诰植?，產(chǎn)生的壓力向遠(yuǎn)處傳遞，造成 各分腔之間產(chǎn)生壓力差，導(dǎo)致腦干等中線結(jié) 構(gòu)移位。 2.此類病人對(duì)顱內(nèi)高壓耐受力差，壓力解除后 神經(jīng)功能恢復(fù)較慢且不完全。這與局部受壓 后，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損害有關(guān)。顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/330顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/1

14、0/931 根據(jù)病變發(fā)展速度分為： （一）.急性顱內(nèi)壓增高：病情急、發(fā)展快 見于：顱內(nèi)血腫、腦出血等。 （二）.亞急性顱內(nèi)壓增高： 見于：顱內(nèi)腫瘤、炎癥等。 （三）.慢性顱內(nèi)壓增高：發(fā)展緩慢，長期無顱內(nèi)壓增 高的表現(xiàn)，病程中可有自發(fā)性反復(fù)。 見于：良性腫瘤。顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/331 根據(jù)病變發(fā)展速度分為：顱內(nèi)壓增高2022/10/932臨床表現(xiàn)clinic represent： 1.頭痛headache： 部位：兩顳、額部、眶部 特點(diǎn)：早晚重，雖咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)加重。 2.嘔吐vomit： 為噴射樣嘔吐，與進(jìn)食無關(guān)。 3.視乳頭水腫edema of optic disk：

15、視乳頭充血，邊緣不清，中央凹消失，視盤隆起，靜脈努張。 原因：顱壓高 視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔壓力高視神經(jīng)鞘內(nèi)淋巴及眼靜脈回流受阻 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/332臨床表現(xiàn)clinic represen2022/10/933 臨床表現(xiàn) 此外 1.一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)不全麻痹。 2.復(fù)視，黑朦，頭暈，意識(shí)模糊，情感淡漠， 大小便障礙。 3.脈搏徐緩，血壓升高。 4.頭皮靜脈努張。 5.兒童顱縫裂開，囟門飽滿。顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/333 2022/10/934 診斷diagnosis： 1.病史history： 頭痛病史，神經(jīng)系統(tǒng)體征，癲癇發(fā)作，癱瘓。 2.體征sign： 視乳頭水腫為確切體

16、征，神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位 體征，視乳頭正常也不能否認(rèn)高顱壓。 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/334顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/935 3.輔助檢查： (1) 頭部CT：無痛檢查，明確病因。 (2) MRI：無痛檢查，明確病因。 (3) 頭顱X片：腦回、蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡加深，蝶鞍 擴(kuò)大顱骨局部破壞，松果體鈣化斑移位。 （4）腰穿：測(cè)壓力、蛋白、白細(xì)胞、免疫學(xué)檢查、 PCR菌群分析等。 （5）腦血管造影：診斷腦血管病。顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/335顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/936七.處理treatments 1.一般處理 ： (1) 觀察：意識(shí)，瞳孔，血壓，呼吸，脈搏等，有條 件的話

17、，行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。 (2) 意識(shí)不清者：保持呼吸道通暢。 (3) 頻繁嘔吐：補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì)及熱量。 2.病因治療： 腫瘤切除，血腫切除，腦積水分流 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/336七.處理treatments顱內(nèi)壓增高2022/10/937 3.降顱壓治療：原因不明或暫時(shí)無法解決的病例。 (1) 利尿劑： 速尿：20-40mg/次 Tid 雙氫克尿塞：50mg Tid po (2) 高滲脫水劑： 20%甘露醇：250ml 2-4次/日 (3) 膠體：血漿，白蛋白。顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/337 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/938 4.激素：穩(wěn)定溶酶體膜，減輕腦水腫。 5.冬眠

18、：亞低溫療法減少腦耗氧量，防止腦水腫 的發(fā)生。 6.腦脊液外引流 7.巴比妥治療 8.過度換氣 9.抗生素：預(yù)防感染。 10.對(duì)癥治療：高熱，消化道出血等。顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/338顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/939第三節(jié) 急 性 腦 疝 acute brain hernia一.解剖學(xué)基礎(chǔ)the basis of anatomy： 1.硬膜在顱腔前后位形成大腦鐮， 水平位形成小腦幕， 中間圍成小腦幕切跡。 大腦鐮和小腦幕將顱腔分為： 幕上腔：左右大腦半球。 幕下腔：小腦，橋腦，延髓。 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/339第三節(jié) 急 性 腦 疝 2022/10/940 2.小腦

19、幕切跡附近的結(jié)構(gòu)： 海馬回，鉤回，動(dòng)眼神經(jīng)，中腦。 3.枕骨大孔處： 脊髓續(xù)于延髓，小腦扁桃體。 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/340 2.小腦幕切跡附近的結(jié)構(gòu)：顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓增高和腦疝培訓(xùn)課件2022/10/942顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/342顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/943二.腦疝形成的原因causes of brain hernia： 腦局部占位 該分腔壓力增高 腦叢高壓區(qū)向低壓區(qū)移位 產(chǎn)生一系列臨床癥狀和體征。 1.原因：各種顱內(nèi)血腫，腫瘤，膿腫，寄生蟲及 慢性肉芽腫。 幕上稱為：海馬鉤回疝 幕下稱為：枕骨大孔疝 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/343二.腦疝形成的原因c

20、auses of 2022/10/9442.分類classification： 小腦幕切跡疝：顳葉海馬回，鉤回。 枕骨大孔疝：小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔形成。 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/3442.分類classification：2022/10/945三.病理pathology： 1.小腦幕切跡疝： (1) 中腦受壓 昏迷 (2) 動(dòng)眼神經(jīng)受壓 瞳孔散大，眼球外展位。 (3) 錐體束受壓：直接或間接受壓，對(duì)側(cè)或同側(cè)癱 。 (4) 阻塞腦脊液通路，中腦導(dǎo)水管閉塞。 (5) 腦干受壓 內(nèi)部血管受壓，牽拉引 起腦干出血、缺血改變。 (6) 大腦后動(dòng)脈被壓致枕葉缺血壞死。 顱內(nèi)壓增高和腦疝202

21、2/10/345三.病理pathology：顱內(nèi)壓增高2022/10/946顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/346顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/947 臨床表現(xiàn)clinic presentation： 1.高顱壓癥狀：劇烈頭痛，頻繁嘔吐，煩躁不安。 2.意識(shí)障礙：嗜睡 昏迷 3.瞳孔改變： 開始：略小，光關(guān)反射遲鈍。 隨后：散大，略不規(guī)則，直接或間接反射消失， 眼瞼下垂，眼球外斜。 晚期：雙側(cè)瞳孔散大。 4.運(yùn)動(dòng)障礙：病變對(duì)側(cè)肢體少動(dòng)，少數(shù)為同側(cè)，晚 期呈角弓反張，去大腦強(qiáng)直。 5.生命體征紊亂：血壓，呼吸，脈搏等極度紊亂。顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/347 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/9482.枕骨大孔疝： 壓迫延髓 呼吸循環(huán)衰竭驟然發(fā)生。顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/3482.枕骨大孔疝：顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/949 (二) 枕骨大孔疝： 特點(diǎn)：1. 頭痛，嘔吐，生命體征紊亂出現(xiàn)早； 2. 頸項(xiàng)強(qiáng)直，意識(shí)障礙出現(xiàn)晚； 3.呼吸驟停而無瞳孔改變。 顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/349顱內(nèi)壓增高和腦疝2022/10/950五.治療therapy： 1. 立即給予脫水劑，緩解病情。 2. 進(jìn)行必要檢查，明確病因。 3. 去除病因治療：一時(shí)不能確診或暫無法治療時(shí)，行姑息