高血壓病例分享課件-2

1、高血壓病例分享高血壓病例分享優(yōu)選高血壓病例分享優(yōu)選高血壓病例分享一、概述高血壓繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓的檢出率較前明顯增加30%繼發(fā)性高血壓可能繼發(fā)于OSAS原醛不再是罕見病10/9/20223一、概述高血壓10/3/20223硝苯地平緩釋片20mg bid特殊癥狀、體征、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查：肌無(wú)力、周期性四肢麻痹；尿香草苦杏仁酸（VMA)39umol/24L1nmol/L(4Pm),166.高血壓?。?級(jí) 極高危組）阿司匹林腸溶0.腎血管性疾病1nmol/L(4Pm),166.血漿電解質(zhì)：血鉀（補(bǔ)鉀治療后血鉀變化情況）頭顱CT、胸片：未見異常腎的實(shí)質(zhì)性病變替米沙坦75mgqd對(duì)于高血壓患者

2、，上述基本實(shí)驗(yàn)室檢查可以為我們提示絕大多數(shù)繼發(fā)性高血壓的線索、同時(shí)反應(yīng)靶器官受損的狀況腎動(dòng)脈CTA、腎上腺增強(qiáng)CT：右腎40mm*47mm*92mm,左腎55mm*54mm*102mm,右腎動(dòng)脈距其始段6mm處95%狹窄，長(zhǎng)，左腎上腺外肢見一大小約8mm*7mm類圓形稍低密度影，考慮左腎上腺外肢小腺瘤腎功能：、Ccr 167umol/L腎動(dòng)脈CTA、腎上腺增強(qiáng)CT：右腎40mm*47mm*92mm,左腎55mm*54mm*102mm,右腎動(dòng)脈距其始段6mm處95%狹窄，長(zhǎng)，左腎上腺外肢見一大小約8mm*7mm類圓形稍低密度影，考慮左腎上腺外肢小腺瘤血壓120-130/70-80mmHg頑固性高

3、血壓的診斷：首先排除假性頑固性高血壓。二、繼發(fā)性高血壓病因阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征腎性高血壓 腎的實(shí)質(zhì)性病變 腎血管性疾病多種內(nèi)分泌疾病 腎上腺疾病 甲亢、橋本氏甲狀腺炎 垂體瘤 腎素分泌瘤心血管疾病全身性疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病10/9/20224硝苯地平緩釋片20mg bid二、繼發(fā)性高血壓病因阻三、繼發(fā)性高血壓臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡20mmHg、下肢血壓明顯低于上肢、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；頸部或腹部聞及粗糙的血管雜音；血尿、蛋白尿；嚴(yán)重低血鉀；睡眠呼吸暫停綜合癥降壓藥物療效差、血壓難于控制急進(jìn)性和惡性高血壓：病程進(jìn)展迅速、靶器官損害嚴(yán)重10/9/20225三、繼發(fā)性高血壓臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡30歲，

4、血壓水平呈中、重度四、臨床檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞增多？腎性貧血？尿常規(guī)：蛋白、管型、尿比重、紅細(xì)胞形態(tài)尿蛋白：24小時(shí)尿蛋白定量血漿電解質(zhì)：血鉀（補(bǔ)鉀治療后血鉀變化情況）尿電解質(zhì)：尿鉀排泄情況（大于25-40mmol/24h高度懷疑原醛）血糖和血脂：糖尿病、糖尿病腎病肌酐：評(píng)估腎功能血漿腎素、血管緊張素、醛固酮、風(fēng)濕、自身抗體 對(duì)于高血壓患者，上述基本實(shí)驗(yàn)室檢查可以為我們提示絕大多數(shù)繼發(fā)性高血壓的線索、同時(shí)反應(yīng)靶器官受損的狀況10/9/20226四、臨床檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞增多？腎性貧血？10/四、臨床檢查：器械檢查心電圖腎上腺增強(qiáng)CT腎動(dòng)脈CTA或腎動(dòng)脈造影主動(dòng)脈CTA心臟

5、B超眼底檢查24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓 上述相關(guān)檢查對(duì)于明確病因、定位、明確靶器官損害程度、病情評(píng)估、治療方案制定有重要意義。10/9/20227四、臨床檢查：器械檢查心電圖10/3/20227五、繼發(fā)性高血壓的治療病因治療：手術(shù)、介入等基礎(chǔ)病的治療：糖尿病、卒中、冠心病并發(fā)癥治療：腎功能不全、動(dòng)脈粥樣硬化高血壓本身的治療：藥物的選擇10/9/20228五、繼發(fā)性高血壓的治療病因治療：手術(shù)、介入等10/3/202七、病例報(bào)告病例患者男性，52歲主訴：間斷頭痛5年，雙眼視力下降1周，伴惡心嘔吐2天現(xiàn)病史：5年前感頭痛、頭暈、心悸，勞累或情緒激動(dòng)時(shí)明顯，休息后可緩解，未診治。近半年因心慌，測(cè)血壓升高，具體不

6、詳，自服復(fù)方降壓片和阿替洛爾，心慌減輕，1周前感視力有所下降，未注意，近2天出現(xiàn)頭痛，伴惡心、嘔吐，無(wú)腹痛，不伴意識(shí)與肢體活動(dòng)障礙，不伴胸背部疼痛，測(cè)血壓達(dá)250/130mmHg，含服硝苯地平后來院個(gè)人史：吸煙30年，約20支/日，常飲白酒10余年，5-8兩/次1. 臨床資料10/9/20229七、病例報(bào)告病例患者男性，52歲1. 臨床資料10/3/2睡眠質(zhì)量差，肥胖（165cm，體重78kg）查體：血壓：245/130mmHg，急性病容，頸無(wú)抵抗，甲狀腺不大，雙肺呼吸音清晰，心界略大，心率96次/分，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)2/6級(jí)舒張期雜音，心尖區(qū)2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)

7、水腫，肌力、肌張力正常。心電圖：左室高電壓、繼發(fā)性ST-T改變。眼底檢查：視網(wǎng)膜少許片狀出血，視盤水腫，邊界模糊頭顱CT、胸片：未見異常心臟B超：左室舒張功能減退，LVEF60%，室間隔13mm、左室后壁12mm，輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，輕度二尖瓣關(guān)閉不全上腹部B超：肝光細(xì)密、余未見異常。10/9/202210睡眠質(zhì)量差，肥胖（165cm，體重78kg）10/3/202化驗(yàn)檢查空腹血糖：、隨機(jī)血糖：血脂：總膽固醇 、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白：腎功能：、Ccr 167umol/L24小時(shí)尿微量白蛋白：甲狀腺功能：正常風(fēng)濕及自身抗體：均陰性化驗(yàn)檢查空腹血糖：、隨機(jī)血糖：2.入院診斷高血壓?。?級(jí)

8、極高危組）高血壓急癥慢性腎功能不全2型糖尿病高脂血癥10/9/2022122.入院診斷高血壓?。?級(jí) 極高危組）10/3/202213.治療患者入院后給予靜脈微泵注射硝普鈉，24小時(shí)后改口服硝苯地平緩釋片20mg,2次/日，阿替洛爾50mg,2次/日，呋塞米20mg,1次/日，格列美脲2mg,1次/日?；颊甙Y狀緩解。48小時(shí)后停用硝普鈉，帶藥出院，院外血壓不穩(wěn)定，一月后，患者血壓仍有較大波動(dòng)，血壓波動(dòng)于150-160/90-120mmHg，為進(jìn)一步診治再次入院口服藥物：速尿片20mgqd阿替洛爾片50mgbid硝苯地平緩釋片20mg bid格列美脲2mgqd10/9/2022133.治療患者入

9、院后給予靜脈微泵注射硝普鈉，24小時(shí)后改口服硝多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，患者血壓仍不能控制，該患者為頑固性高血壓或是繼發(fā)性高血壓？頑固性高血壓的定義：除外近期診斷的高血壓和未治療的高血壓。至少三種降壓藥物（包括1種利尿劑）足量治療4周以上，血壓仍高于140/90mmHg。包括三種類型：收縮壓顯著升高、舒張壓顯著升高、收縮壓/舒張壓均升高。患病率：估計(jì)頑固性高血壓的患病率為20-30%（目前缺乏確切的 數(shù)據(jù)）。頑固性高血壓的診斷：首先排除假性頑固性高血壓。應(yīng)從多個(gè)因素考慮：尋找造成頑固性高血壓的生活因素、排除繼發(fā)原因、 10/9/202214多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，患者血壓仍不能控制，該患者為頑固性高血壓或頑

10、固性高血壓的原因1.確立是否真正的耐藥：血壓測(cè)量方法準(zhǔn)確性降壓藥物依從性、劑量、服藥時(shí)間除外繼發(fā)性高血壓2.找出頑固性高血壓高危因素（可糾正的）3.確立靶器官損害的程度4.聯(lián)合治療：觀察預(yù)后10/9/202215頑固性高血壓的原因1.確立是否真正的耐藥：10/3/2022查找有無(wú)影響頑固性高血壓的危險(xiǎn)因素女性黑人高齡肥胖?jǐn)z鹽過多（大于6g）飲酒（過量每日超過100mg酒精）LVH合并糖尿病、腎臟病合并冠心病合并OSAS其它藥物因素（與降壓藥物相互作用）10/9/202216查找有無(wú)影響頑固性高血壓的危險(xiǎn)因素女性10/3/202216根據(jù)上述頑固性高血壓診斷相關(guān)內(nèi)容分析該患者5年高血壓史，未正規(guī)

11、診治，本次因血壓顯著升高、高血壓腦病、腎功能不全入院，入院后靜脈藥物降壓，停用靜脈藥物后，聯(lián)合多種藥物降壓治療，血壓仍波動(dòng)較大、控制不佳入院后查體除心臟雜音外無(wú)別的陽(yáng)性體征，考慮該患者可能為頑固性高血壓，高血壓原因既有原發(fā)性因素同時(shí)又合并繼發(fā)性原因在積極藥物控制血壓同時(shí)，可完善腎動(dòng)脈CTA、腎上腺增強(qiáng)CT、冠狀動(dòng)脈造影等檢查10/9/202217根據(jù)上述頑固性高血壓診斷相關(guān)內(nèi)容分析10/3/202217檢查結(jié)果腎動(dòng)脈CTA、腎上腺增強(qiáng)CT：右腎40mm*47mm*92mm,左腎55mm*54mm*102mm,右腎動(dòng)脈距其始段6mm處95%狹窄，長(zhǎng)，左腎上腺外肢見一大小約8mm*7mm類圓形稍低

12、密度影，考慮左腎上腺外肢小腺瘤10/9/202218檢查結(jié)果腎動(dòng)脈CTA、腎上腺增強(qiáng)CT：右腎40mm*47mm化驗(yàn)結(jié)果血皮質(zhì)醇：487.1nmol/L(8Am),255.1nmol/L(4Pm),166.7nmol/L(12MN),551.7NMOL/L(次晨8Am)血ARS:基礎(chǔ)態(tài)： 激發(fā)態(tài)：尿香草苦杏仁酸（VMA)39umol/24L 化驗(yàn)結(jié)果血皮質(zhì)醇：487.1nmol/L(8Am),255.再次入院診斷1. 高血壓?。?級(jí) 極高危組）右腎動(dòng)脈狹窄 左腎上腺外肢小腺瘤慢性腎功能不全2型糖尿病患者頑固性高血壓為腎動(dòng)脈狹窄所致，行右腎動(dòng)脈支架術(shù)10/9/202220再次入院診斷1. 高血壓

13、?。?級(jí) 極高危組）患者頑固性高血壓頑固性高血壓的定義：除外近期診斷的高血壓和未治療的高血壓。阿司匹林腸溶0.心電圖：左室高電壓、繼發(fā)性ST-T改變。氯吡格雷 75mg qd患者入院后給予靜脈微泵注射硝普鈉，24小時(shí)后改口服硝苯地平緩釋片20mg,2次/日，阿替洛爾50mg,2次/日，呋塞米20mg,1次/日，格列美脲2mg,1次/日。高血壓本身的治療：藥物的選擇頭顱CT、胸片：未見異常查找有無(wú)影響頑固性高血壓的危險(xiǎn)因素30%繼發(fā)性高血壓可能繼發(fā)于OSAS急進(jìn)性和惡性高血壓：病程進(jìn)展迅速、靶器官損害嚴(yán)重頸部或腹部聞及粗糙的血管雜音；尿電解質(zhì)：尿鉀排泄情況（大于25-40mmol/24h高度懷疑原醛）阿司匹林腸溶0.患者入院后給予靜脈微泵注射硝普鈉，24小時(shí)后改口服硝苯地平緩釋片20mg,2次/日，阿替洛爾50mg,2次/日，呋塞米20mg,1次/日，格列美脲2mg,1次/日。尿常規(guī)：蛋白、