起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥培訓(xùn)課件

1、起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥人工心臟起搏器是醫(yī)學(xué)生物工程領(lǐng)域中進(jìn)展較快的一項(xiàng)新技術(shù)，近年來(lái)已成為治療嚴(yán)重心律失常和搶救危重病人的重要措施之一。其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，不僅是治療上的一種手段，同時(shí)也是診斷，預(yù)防和研究心律失常的重要方法。其產(chǎn)生的一些并發(fā)癥不僅影響起搏功能，而且還危及患者的生命。2起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥人工心臟起搏器是醫(yī)學(xué)生物工程領(lǐng)域中進(jìn)展較快的一項(xiàng)新技術(shù)，近年起搏器植入方法：起搏電極經(jīng)右鎖骨下靜脈穿刺送入，單腔起搏著電極固定于右室心尖部，雙腔起搏著電極則分別固定于右心耳和右室心尖部。植入電極后測(cè)試和調(diào)節(jié)起搏器閾值、阻抗及P/R波振幅等參數(shù)，結(jié)果

2、滿意后報(bào)告術(shù)者。起搏器脈沖發(fā)生器與電極相連后埋于術(shù)側(cè)前胸壁囊袋內(nèi)。3起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥起搏器植入方法：起搏電極經(jīng)右鎖骨下靜脈穿刺送入，單腔起搏著電一.與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥心律失常局部出血電極脫位感染胸大肌刺激皮膚壓迫性壞死心臟穿孔膈肌刺激腦栓塞鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥： 1氣胸、血胸 2誤入鎖骨下動(dòng)脈 3空氣栓塞4起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥一.與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥心律失常4起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期 1. 心律失常起搏器植入中，當(dāng)電極進(jìn)入心腔內(nèi)，由于機(jī)械刺激，極易引起各種心律失常的發(fā)生，甚至心臟驟停。一旦電極導(dǎo)線固定或撤離原部位，心律失常通常即可消失而無(wú)需特殊處理。 預(yù)防：術(shù)前使

3、患者情緒穩(wěn)定或用少量鎮(zhèn)靜劑，操縱電極導(dǎo)線避免粗暴。術(shù)中除心率極緩者外盡量避免使用異丙基腎上腺素靜滴【有阿斯綜合癥發(fā)作傾向的患者應(yīng)先作臨時(shí)起搏，術(shù)中保持良好的靜脈通道以利搶救治療：1如出現(xiàn)持續(xù)快速心律失常，應(yīng)回撤電極導(dǎo)線，避免電極對(duì)心肌 的繼續(xù)刺激 2如反復(fù)出現(xiàn)，則應(yīng)嘗試更換電極導(dǎo)線的安置部位。通常經(jīng)上述處理后心律失常即可消失而不必應(yīng)用藥物治療。若乃持續(xù)存在，可使用抗心律失常藥物，必要時(shí)終止手術(shù)。5起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥 1. 心律失常起搏器植入中，當(dāng)電極進(jìn)入心腔內(nèi)，由于2. 局部出血較常見(jiàn)，多表現(xiàn)為術(shù)后囊袋積血。與手術(shù)止血不完全有關(guān)。通常是由于囊袋內(nèi)小靜脈滲血引起，也可能是來(lái)自小動(dòng)脈或

4、沿起搏電極導(dǎo)線逆行溢出的靜脈血液。癥狀和體征包括疼痛、腫脹和有時(shí)囊袋切口位置的出血。持續(xù)的囊袋大量積血是起搏器囊袋感染的重要原因，因?yàn)檠涸诜茄芙M織中的淤積可成為一個(gè)良好的細(xì)菌培養(yǎng)基。預(yù)防：術(shù)前停用抗血小板或抗凝藥物，術(shù)中嚴(yán)格止血，如術(shù)中滲血明顯，可囊袋內(nèi)放置引流條12天。處理：小量積血可以采用加壓包扎、沙袋壓迫等措施并停用抗血小板或抗凝藥物,通?？梢宰孕形铡Ｓ忻黠@血腫形成時(shí)可在嚴(yán)格無(wú)菌條件下加壓擠出積血。需要注意的是不應(yīng)草率反復(fù)多次抽取積血，以免感染，出血量較大且經(jīng)上述處理無(wú)效時(shí)需要重新拆開(kāi)切口手術(shù)探查。6起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥2. 局部出血較常見(jiàn)，多表現(xiàn)為術(shù)后囊袋積血。與手術(shù)止

5、血不完3. 電極脫位是手術(shù)后期最常見(jiàn)的功能障礙，主要是由于電極尖端尚未與心內(nèi)膜形成牢固的粘連所造成，其癥狀為有刺激信號(hào)而起搏失靈?；颊弑憩F(xiàn)頭暈、胸悶、眩暈、嚴(yán)重者可出現(xiàn)阿斯氏綜合征。原因：1.術(shù)后過(guò)早活動(dòng)2.術(shù)側(cè)上肢劇烈運(yùn)動(dòng)，過(guò)度牽拉電極3.心內(nèi)膜條件差，電極容易脫位。護(hù)理：為防止電極導(dǎo)管脫位，應(yīng)囑患者術(shù)后盡量避免劇烈活動(dòng)，臥床休息，保持大便通暢，密切觀察起搏器發(fā)放信號(hào)是否正常，功能是否良好。7起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥3. 電極脫位是手術(shù)后期最常見(jiàn)的功能障礙，主要是由于電極尖4. 感染可發(fā)生于植入早期與手術(shù)有關(guān)或后期通常由于囊袋壞死或破潰引起。感染部位早期呈紅腫硬結(jié)，繼而化膿。感染可能累

6、及起搏器囊袋，也可累及整個(gè)系統(tǒng)，后者可引起危及生命的膿毒血癥。再次手術(shù)即更換起搏器較初次植入的感染發(fā)生率高，致病微生物多為皮膚菌屬如表皮葡萄球菌。預(yù)防：術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后注意保護(hù)囊袋處皮膚，一旦發(fā)現(xiàn)局部異常，如壞死等應(yīng)盡快處理避免皮膚潰破、感染。處理：炎癥處于侵潤(rùn)期時(shí)可考慮全身用抗生素并局部用藥外敷，一旦局部有膿腫形成者保守治療愈合的機(jī)會(huì)極少，應(yīng)盡早切開(kāi)排膿、清創(chuàng)，拔出創(chuàng)口內(nèi)電極導(dǎo)線取出起搏器消毒，并應(yīng)用足量抗生素。除局部感染外，可發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血培養(yǎng)陽(yáng)性、心臟超生顯示電極導(dǎo)線和或心臟瓣膜上有贅生物，肺動(dòng)脈栓塞及肺動(dòng)脈高壓等。8起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥4. 感

7、染可發(fā)生于植入早期與手術(shù)有關(guān)或后期通常由于囊5.胸大肌刺激起搏器與電極導(dǎo)線連接處絕緣不良或固定電極導(dǎo)線的塑料螺帽脫落、起搏器電極導(dǎo)線斷裂引起電流泄露到周?chē)M織、分離囊袋時(shí)太深至肌層、電極導(dǎo)線的起搏器正面朝下放置在囊袋陽(yáng)極直接接觸胸部肌肉內(nèi)等原因均可引起局部肌肉跳動(dòng)。 處理：接觸不良者或電極導(dǎo)線斷裂著需重新手術(shù)，否則可調(diào)底起搏強(qiáng)度或改用雙極起搏。9起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥5.胸大肌刺激起搏器與電極導(dǎo)線連接處絕緣不良或固定電極導(dǎo)線6.皮膚壓迫性壞死常見(jiàn)于手術(shù)時(shí)制作的皮下囊袋過(guò)緊，張力過(guò)高或位置過(guò)淺，以及皮下隧道過(guò)淺的消瘦患者在電極導(dǎo)線跨越鎖骨前的相應(yīng)部位處。處理：一旦出現(xiàn)壞死應(yīng)立即作壞死區(qū)切

8、除并重新再原位置或更換位置重新制作囊袋。應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚壓迫壞死征象以免破潰后引起繼發(fā)感染，增加處理難度。10起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥6.皮膚壓迫性壞死常見(jiàn)于手術(shù)時(shí)制作的皮下囊袋過(guò)緊，張力過(guò)高7.心臟穿孔質(zhì)硬的臨時(shí)起搏器電極導(dǎo)線和內(nèi)有指引鋼絲的永久起搏電極導(dǎo)線操作過(guò)于粗暴和或?qū)π呐K壁頂?shù)锰o均可導(dǎo)致心臟穿孔?？稍谛g(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)。當(dāng)患者在植入起搏器后出現(xiàn)胸痛、心包摩擦音或低血壓時(shí)應(yīng)考慮心臟穿孔可能。胸部X線檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)心影增大或電極頭在心影外。膈肌刺激，心室起搏電圖的改變，提示心室電極穿出心臟。預(yù)防：術(shù)中操作應(yīng)避免粗暴，尤其在指引鋼絲存在時(shí)，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。11起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥

9、7.心臟穿孔11起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥8.膈肌刺激可引起頑固性呃逆。右心室心尖部收博，尤其是在高起搏輸出時(shí)可能會(huì)刺激左側(cè)膈肌，而心房電極可能會(huì)刺激右側(cè)膈神經(jīng)而使右側(cè)膈肌收縮.預(yù)防：在安置電極時(shí)應(yīng)以最大的起搏強(qiáng)度測(cè)試是否存在膈肌刺激，可預(yù)防日后發(fā)生并發(fā)癥。12起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥8.膈肌刺激可引起頑固性呃逆。右心室心尖部收博，尤其是在高9.腦栓塞對(duì)心率很慢的房顫患者，安置起搏器時(shí)，建議常規(guī)抗血小板2周后再予進(jìn)行，但也有可能有機(jī)化栓子脫落造成腦栓塞。如出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)考慮為腦栓塞。出現(xiàn)腰痛、肉眼血尿時(shí)警惕腎栓塞。忽然出現(xiàn)胸悶、氣促、紫紺或咳暗紅色黏稠血痰注重是否為肺動(dòng)脈栓塞。出現(xiàn)肢

10、體劇烈疼痛、蒼白、溫度降低、脈搏消失可考慮肢體動(dòng)脈栓塞如發(fā)現(xiàn)有栓塞現(xiàn)象，及時(shí)給予相應(yīng)處理。進(jìn)行抗凝治療的患者定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間及肝功能，觀察有無(wú)血尿等癥狀，防止外傷。13起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥9.腦栓塞對(duì)心率很慢的房顫患者，安置起搏器時(shí)，建議常規(guī)抗血10. 鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥 氣胸、血胸可能沒(méi)有癥狀，只有在胸部X線檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)。在植入起搏器后患者出現(xiàn)呼吸困難或胸膜炎樣胸痛時(shí)應(yīng)考慮該診斷。少量氣胸不需要預(yù)治療，氣胸對(duì)肺組織壓迫大于30%時(shí)需抽氣或放置引流管。誤入鎖骨下動(dòng)脈此時(shí)應(yīng)拔出針頭和導(dǎo)引鋼絲并局部加壓止血，通常勿需特殊處理。 空氣栓塞很少見(jiàn)?？砂l(fā)生在鎖骨下靜脈和勁靜脈穿刺時(shí)。手術(shù)

11、前應(yīng)補(bǔ)足液體、術(shù)中取頭低腳高位、靜脈穿刺過(guò)程中囑患者避免深呼吸、咳嗽，并注意靜脈鞘管口的封堵等14起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥10. 鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥14起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)二.與起搏器有關(guān)的并發(fā)癥：起搏功能不良感知功能障礙電池提前耗竭起搏器下墜15起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥二.與起搏器有關(guān)的并發(fā)癥：起搏功能不良15起搏器置入術(shù)后近起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥培訓(xùn)課件2.感知功能障礙感知不良：起搏器不能感知心肌自主除極電活動(dòng)，出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)心律。感知過(guò)度：由于起搏器的感知靈敏度太高，或由于外界信號(hào)太強(qiáng)如環(huán)境中的高頻電磁波，造成起搏脈沖的發(fā)放受抑制，可引起患者心率變慢甚至因長(zhǎng)時(shí)間無(wú)

12、心搏而出現(xiàn)危險(xiǎn)17起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥2.感知功能障礙感知不良：起搏器不能感知心肌自主除極電活動(dòng)3.電池提前耗竭在起搏器使用壽命前出現(xiàn)起搏頻率比原先設(shè)定頻率降低10%、脈寬增加10%、無(wú)脈沖輸出、雙腔起搏變?yōu)閂VI方式或R功能喪失、電池電壓下降、阻抗升高等提示電池提前耗竭。此時(shí)需更換起搏器。18起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥3.電池提前耗竭在起搏器使用壽命前出現(xiàn)起搏頻率比原先設(shè)定頻4.起搏器下墜可見(jiàn)于老年皮膚松弛患者，起搏器自發(fā)下墜至乳房下。起搏器囊袋不宜過(guò)大，植入沖脈發(fā)生器應(yīng)通過(guò)起搏器小孔與下層肌肉縫扎固定，不是所有起搏器均有并沿脈沖發(fā)生器與周?chē)M織縫和一圈，緊縮囊袋，達(dá)到固定目的

13、。19起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥4.起搏器下墜可見(jiàn)于老年皮膚松弛患者，起搏器自發(fā)下墜至乳房三.與電極導(dǎo)線有關(guān)的并發(fā)癥閾值升高電極脫位與微脫位電極導(dǎo)線折斷或絕緣破裂電極導(dǎo)線尾端連接器與起搏器接觸不良或松脫靜脈內(nèi)血栓形成或阻塞20起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥三.與電極導(dǎo)線有關(guān)的并發(fā)癥閾值升高20起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)1.閾值升高早期閾值增高，主要由電極接觸的心內(nèi)膜或心肌局部水腫所致。晚期閾值增高，可能與電極接觸的心肌纖維化、壞死或電極導(dǎo)線本身的故障等有關(guān)。21起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥1.閾值升高早期閾值增高，主要由電極接觸的心內(nèi)膜或心肌局部2.電極脫位與微脫位是術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，在電

14、極導(dǎo)線剛剛植入尚未發(fā)生血凝塊或纖維化時(shí)容易發(fā)生脫位。可導(dǎo)致間歇起搏、不能有效起搏、起搏閾值升高及感知功能障礙。如發(fā)生在術(shù)后早期，需與早期閾值升高相鑒別，后者隨著時(shí)間的推移閾值可恢復(fù)穩(wěn)定有助于鑒別。明顯移位時(shí)X線檢查可以發(fā)現(xiàn)，而微脫位者X線透視可見(jiàn)電極頭仍在原處，但實(shí)際已與心內(nèi)膜接觸不良。22起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥2.電極脫位與微脫位是術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，在電極導(dǎo)線剛剛植3.電極導(dǎo)線折斷或絕緣破裂通常發(fā)生再電極導(dǎo)線經(jīng)常屈曲處，如三尖瓣及鎖骨下，也可由于縫線結(jié)扎過(guò)緊或術(shù)中誤損傷?？杀憩F(xiàn)為間歇起搏或起搏完全失效、感知不良、局部肌肉刺激、電極導(dǎo)線阻抗改變等。如阻抗很低則考慮絕緣層破損；如阻抗很

15、高，則要考慮電極導(dǎo)線折斷。顯示電極導(dǎo)線斷裂的前后位X線表現(xiàn)。23起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥3.電極導(dǎo)線折斷或絕緣破裂通常發(fā)生再電極導(dǎo)線經(jīng)常屈曲處，如4.電極導(dǎo)線尾端連接器與起搏器接觸不良或松脫表現(xiàn)為無(wú)或間歇出現(xiàn)刺激脈沖信號(hào)，與體位或按壓囊袋等有關(guān)，電極導(dǎo)線阻抗可隨兩者接觸情況可正常或很高。24起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥4.電極導(dǎo)線尾端連接器與起搏器接觸不良或松脫表現(xiàn)為無(wú)或間歇5.靜脈內(nèi)血栓形成或阻塞與起搏電極導(dǎo)線有關(guān)的血栓形成通常是亞臨床性的。靜脈通常為鎖骨下靜脈阻塞后可出現(xiàn)同側(cè)手臂腫脹、面部腫脹或胸壁表淺靜脈曲張。通常隨著側(cè)支循環(huán)的建立水腫逐漸消失。與起搏電極導(dǎo)線有關(guān)的血栓形成脫落后

16、可引起肺栓塞、肺主動(dòng)脈高壓甚至右心衰竭，但較少見(jiàn)。25起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥5.靜脈內(nèi)血栓形成或阻塞與起搏電極導(dǎo)線有關(guān)的血栓形成通常是四.與起搏器系統(tǒng)有關(guān)的并發(fā)癥旋繞綜合癥起搏器綜合癥起搏器介入性心動(dòng)過(guò)速26起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥四.與起搏器系統(tǒng)有關(guān)的并發(fā)癥旋繞綜合癥26起搏器置入術(shù)后近期1.旋繞綜合癥起搏器在囊袋內(nèi)旋轉(zhuǎn)，患者可能未察覺(jué)。電極導(dǎo)線因此可能扭轉(zhuǎn)并導(dǎo)致過(guò)度牽拉甚至將電極導(dǎo)線拉出心臟。27起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥1.旋繞綜合癥起搏器在囊袋內(nèi)旋轉(zhuǎn)，患者可能未察覺(jué)。電極導(dǎo)線2.起搏器綜合癥尤其好發(fā)于V V I型起搏模式，患者可出現(xiàn)頭暈、乏力、活動(dòng)能力下降、心悸、胸悶

17、等表現(xiàn)嚴(yán)重者和出現(xiàn)心力衰竭。V V I型起搏器植入患者術(shù)后12小時(shí)出現(xiàn)起搏器綜合癥，主要表現(xiàn)為心悸、胸悶、低血壓、而起搏器功能正常。可能與以下因素有關(guān)：1.房室不同步，心室舒張充盈不足，心排血量下降2.房室收縮分離，心房壓明顯升高，周?chē)芊瓷湫詳U(kuò)張，導(dǎo)致低血壓3.室房逆?zhèn)鳎瑢?dǎo)致不良血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。護(hù)理：1.預(yù)防 2.術(shù)后仔細(xì)觀察有無(wú)起搏器綜合癥的臨床表現(xiàn)認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 3.一旦發(fā)生起搏器綜合癥可協(xié)助醫(yī)生采取以下措施：程控起搏參數(shù)，盡可能利用竇性心律，提高心輸出量。使用藥物避免房室同時(shí)收縮或減少房室傳導(dǎo)。以雙腔起搏代替單腔起搏恢復(fù)生理傳導(dǎo)模式。28起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥2.起搏器綜合癥尤其好發(fā)于V V I型起搏模式，患者可出現(xiàn)3.起搏器介入性心動(dòng)過(guò)速是雙腔起搏器主動(dòng)持續(xù)參加與引起的心動(dòng)過(guò)速。由于所引起的心動(dòng)過(guò)速呈現(xiàn)寬QRS波群因而易誤認(rèn)為是室性心動(dòng)過(guò)速，尤其是雙極起搏電極的刺激信號(hào)不易辨認(rèn)時(shí)。29起搏器置入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥3.起搏器介入性心動(dòng)過(guò)速是雙腔起搏器主動(dòng)持續(xù)參加與引起起搏器并發(fā)癥的觀察和護(hù)理患者返病房后，應(yīng)立即描記心電圖，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，了解起搏性能，并嚴(yán)密觀察有無(wú)心律失常等情況。沙袋壓迫6-8小時(shí)，注意觀察局部有無(wú)滲血、血腫及有無(wú)波動(dòng)感，注意血壓變化。術(shù)后臥床