心 律 失 常1課件

1、心 律 失 常 一、 概 念 心臟激動(dòng)起源異常和傳導(dǎo)異常，引起心臟節(jié)律或/和頻率異常，稱為心律失常。 二、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 由正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。包括竇房結(jié)、結(jié)間束、（前、中、后三束）、房室結(jié)、房室束（希氏束）、左、右束支和普肯耶纖維網(wǎng)。 三、竇性心律失常 （一）、竇性心動(dòng)過(guò)速 1.心電圖改變(1)符合竇性心律條件。(2). 竇性P波頻率100bpm。 （二）、竇性心動(dòng)過(guò)緩 1.心電圖改變(1).符合竇性心律條件。(2).P波頻率60bpm。(3). 常伴有竇性心律不齊。 2.臨床意義 (1).病因： 生理性：健康人； 病理性因素：病竇、下壁心梗、心肌炎、甲減、顱壓增高、阻黃等；

2、 藥物反應(yīng)：受體阻滯劑、洋地黃、非二氫呲啶類鈣通道阻滯劑等。 四、房性心律失常 （一）、 房性期前收縮 1. 定義 心房異位起搏點(diǎn)提前 發(fā)出的心臟激動(dòng)。 （二）、心房撲動(dòng)（房撲） （atrial flutter） 1.定義 心房異位起搏點(diǎn)頻率達(dá)250350bpm，心房尚有快而協(xié)調(diào)的收縮。 2.病因 (1)各種器質(zhì)性心臟病。 (2)其他病因：甲亢、酒精中毒等。 (3). 也可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性病變。 3.臨床表現(xiàn) (1)不穩(wěn)定傾向。按摩頸動(dòng)脈竇心率成比例減慢。 (2)可無(wú)癥狀。心室率快時(shí)，可誘發(fā)心絞痛、心衰。 (3)快速的頸靜脈撲動(dòng)，S1有變化，可聽(tīng)到心房音。 4.心電圖改變 (1)P波消失，規(guī)律的鋸

3、齒狀撲動(dòng)波（F波），頻率250350bpm。 (2)心室律規(guī)則或不規(guī)則，一般為2:1或4:1傳導(dǎo)。 (3). QRS波群形態(tài)正常，亦可出現(xiàn)室內(nèi)差傳。 5.治療 (1)減慢心室率藥物：洋地黃、受體阻滯劑，減慢心率后可能轉(zhuǎn)為竇律。 (2). 復(fù)律：直流電復(fù)律；普羅帕酮；胺碘酮；射頻消融術(shù)。 2.病因 (1)各種器質(zhì)性心臟?。猴L(fēng)心病；冠心?。患仔牟。桓咝牟?；其他。 (2)其他疾病：缺氧、酒精中毒等。 (3)孤立性房顫。 (4). 慢快綜合征。 3.臨床表現(xiàn) (1)可無(wú)癥狀。心室率快時(shí)（150bpm）發(fā)生心絞痛、心衰。 (2)S1強(qiáng)弱不一，心律絕對(duì)不規(guī)則，脈搏短絀，頸靜脈搏動(dòng)a波消失。 (3). 動(dòng)脈

4、栓塞并發(fā)癥。 5.治療 (1). 急性房顫：2448h以內(nèi)。 先減慢心室率后，可復(fù)律。洋地黃、受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，靜注； 無(wú)效時(shí)，可采用電復(fù)律或藥物復(fù)律。 (2). 慢性房顫：控制心室率：洋地黃、受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，一般為口服；復(fù)律：電復(fù)律或藥物復(fù)律：普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮等。 (3).預(yù)防栓塞并發(fā)癥：華法林，INR2.03.0；阿司匹林。 (4). 射頻消融、外科手術(shù)、植入式心房除顫器。 五、房室交界區(qū)性心律失常 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT），簡(jiǎn)稱室上速（一）臨床表現(xiàn) 突然發(fā)作，突然終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。心悸、胸悶、頭暈，少見(jiàn)有暈厥、心絞痛、心衰、休克。 心

5、率150250bpm，律絕對(duì)規(guī)則，S1強(qiáng)度恒定。 （二）AVNRT的心電生理與發(fā)生機(jī)制 1.房室結(jié)雙徑路： 快（）徑路傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長(zhǎng)； 慢（）徑路傳導(dǎo)速度慢而不應(yīng)期短。 2.發(fā)生機(jī)制： 心房刺激或房早正遇快徑路不應(yīng)期時(shí)，激動(dòng)從慢徑路下傳至心室，SR或PR間期延長(zhǎng)，經(jīng)快徑路返回心房，產(chǎn)生逆P，再經(jīng)快徑路下傳，AVNRT發(fā)作。 心房期前刺激可誘發(fā)和終止室上速。 AVNRT示意圖（三）心電圖 1心率150250bpm，節(jié)律規(guī)則。 2QRS波群形態(tài)正常，亦可發(fā)生室內(nèi)差傳。 3逆行P波常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分。 4. 起始突然，第一個(gè)PR間期顯著延長(zhǎng)。 （四）治療 1急性發(fā)作期 (1)

6、 刺激迷走神經(jīng)： 頸動(dòng)脈竇按摩； Valsalva動(dòng)作； 誘導(dǎo)惡心反射； 冷水浸面。 （2) 藥物：腺苷612mg，iv；鈣通道阻滯劑：維拉帕米5mg，iv；或地爾硫卓0.250.35mg/kg ，iv；洋地黃：毛花甙丙0.4mg，iv；受體阻滯劑：艾司洛爾50200g/kg，iv（1min）或美托洛爾5mg，iv；普羅帕酮12mg/kg，iv；其他藥物：升壓藥物等。 （3）食管心房調(diào)搏術(shù)：超速抑制。 (4) 直流電復(fù)律術(shù)：洋地黃中毒者不能應(yīng)用。 2. 預(yù)防復(fù)發(fā) （1) 藥物：洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑、普羅帕酮等。 (2) 射頻消融術(shù)：安全、有效、根治。 六、 室性心律失常 （一）

7、、室性期前收縮 1.定義 心室異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的心臟激動(dòng)。 2.病因 (1). 功能性：見(jiàn)于正常人，神經(jīng)癥候群。 (2)器質(zhì)性心血管疾?。汗谛牟?、心肌炎、心肌病等。 (3). 其他：藥物、手術(shù)、物理、化學(xué)刺激、電解質(zhì)紊亂等。 3.臨床表現(xiàn) (1)偶發(fā)者一般無(wú)癥狀。 (2)功能性期前收縮者敏感性高，休息時(shí)增多；器質(zhì)性期前收縮者活動(dòng)時(shí)增多。 (3)心悸、間歇、停頓、有力跳動(dòng)、胸悶、咳嗽、咽部不適等癥狀。 (4). 聞及提前心音，S1增強(qiáng)，S2減弱或消失。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。頸靜脈可見(jiàn)巨大的a波。 4.心電圖(1)提前出現(xiàn)QRS波群，寬大畸形，STT方向與QRS主波方向相反。(2)偶聯(lián)間期（配對(duì)

8、間期）恒定。(3)完全性代償間歇，也可為間位性。(4). 偶發(fā)、頻發(fā)、聯(lián)律（二聯(lián)律、三聯(lián)律等）、成對(duì)出現(xiàn)，連續(xù)三個(gè)為短陣室速，單形性、多形性或多源性。 (5)室性并行心律性期前收縮：心室異位起搏點(diǎn)規(guī)律地自行發(fā)放沖動(dòng)，竇房結(jié)沖動(dòng)不能侵入。配對(duì)間期不恒定；長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間距是最短的兩個(gè)異位搏動(dòng)間距的整倍數(shù)；可出現(xiàn)室性融合波。 并行心律性室性期前收縮5.治療 (1). 無(wú)器質(zhì)性心臟?。?解除思想顧慮，避免誘發(fā)因素； 藥物治療：受體阻滯劑、美西律、 普羅帕酮、莫雷西嗪等。 (2).急性心肌缺血：尤其是AMI。危險(xiǎn)性室性期前收縮：頻發(fā)、多源、多形、成對(duì)、連續(xù)3個(gè)以上、RonT、RonP等。首選受體阻

9、滯劑，可選用利多卡因。 有心衰、休克者，改善血流動(dòng)力學(xué)，注意有無(wú)洋地黃中毒、低鉀、低鎂等。 (3).慢性心臟病變：胺碘酮； 受體阻滯劑降低MI后猝死發(fā)生率、再梗死率和總死亡率。 （二）、室性心動(dòng)過(guò)速（室速）（ventricular tachycardia VT） 1.病因 (1)大多有器質(zhì)性心臟?。汗谛牟?、心肌病、心衰、二脫、風(fēng)心病等。 (2)其他病因：代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長(zhǎng)QT綜合征等。 (3). 極少數(shù)無(wú)器質(zhì)性病變。 2.臨床表現(xiàn) (1)非持續(xù)性室速（30s），通常無(wú)癥狀。 (2)持續(xù)性室速（30s）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血。低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。 (3)律輕度不規(guī)則，S

10、1、S2分裂，S1強(qiáng)度經(jīng)常變化，間歇出現(xiàn)巨大a波。 3.心電圖 (1).心電圖特征：發(fā)作突然，3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；心室率通常為100250bpm，律基本規(guī)則；QRS波群寬大畸形，STT方向與QRS主波方向相反；干擾性房室分離；心室?jiàn)Z獲；室性融合波。 4.治療 (1). 治療原則： 病因治療； 無(wú)器質(zhì)性病變、非持續(xù)性VT同室性期前收縮； 持續(xù)性VT給予治療； 充分認(rèn)識(shí)抗心律失常藥物致心律失常作用（受體阻滯劑、胺碘酮能改善預(yù)后）。 (2)終止VT發(fā)作： 積極藥物治療，無(wú)效時(shí)改用直流電復(fù)律。 常用藥物有：利多卡因、普魯卡因胺、普羅帕酮、胺碘酮，靜注，靜滴。洋地黃中毒者不宜電復(fù)律。

11、必要時(shí)經(jīng)靜脈右室超速抑制。 (3). 預(yù)防復(fù)發(fā)：尋找和治療病因與誘因； 選擇有效藥物，注意藥物不良反應(yīng)； 受體阻滯劑能降低AMI后猝死發(fā)率； 維拉帕米可用于“維拉帕米敏感性室速”患者（右束支阻滯圖形伴電軸左偏）； 植入式心臟復(fù)律除顫器；外科手術(shù)；射頻消融術(shù)。 （三）、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng) 1.定義 (1)室撲：心室快而微弱的無(wú)效收縮，其心電圖QRS波群與T波無(wú)法區(qū)分稱為室撲。 (2). 室顫：心室肌纖維更快而不協(xié)調(diào)的亂顫，心電圖QRS波群與T波消失，代之以室顫波。 2.病因 見(jiàn)于各種心血管疾病，尤其是冠心病、AMI； 電解質(zhì)紊亂； 各種意外傷害； 手術(shù)、麻醉等。 3.心電圖 (1)室撲：波幅大而

12、規(guī)則、呈正玄圖形，頻率150300bpm。 (2). 室顫：波形、振幅、頻率極不規(guī)則，無(wú)法辨認(rèn)QRS、STT。 室撲與室顫4.臨床表現(xiàn) 兩者均為心臟驟停，突然停止有效排血，突然意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓、聽(tīng)診心音消失，脈搏觸不到，血壓無(wú)法測(cè)到，搶救不及時(shí)，很快死亡。 5.治療 參見(jiàn)“心臟驟停與心臟性猝死”。主要措施為人工胸外按壓、人工呼吸、電復(fù)律、藥物復(fù)律等。 七、心臟傳導(dǎo)阻滯 定義和分類 沖動(dòng)在傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位傳導(dǎo)時(shí)發(fā)生的減慢或阻滯。 按發(fā)生部位分為： 一度（傳導(dǎo)延緩）； 二度（部分沖動(dòng)傳導(dǎo)中斷）； 三度（傳導(dǎo)完全中斷）。 （一）、 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯（atrioventricular

13、block AVB） 1.定義 心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。可發(fā)生在房室結(jié)、希氏束及束支等不同部位。 2.病因 (1)功能性病變：迷走神經(jīng)張力增高。 (2)器質(zhì)性心臟病變：冠心病、AMI、心肌炎、心肌病、風(fēng)心病、先心病等。 (3)傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌退行性變：Lev病、原因不明的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化等。 (4). 其他：手術(shù)、損傷、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。 3.臨床表現(xiàn) (1)一度AVB：常無(wú)癥狀，S1。 (2)二度AVB：心悸、自覺(jué)心搏脫漏。 (3). 三度AVB：乏力、胸悶、頭暈、心絞痛、心衰癥狀，AdamsStokes綜合征。嚴(yán)重者可猝死。S1強(qiáng)弱不一、大炮音、S2可有分裂。頸靜脈巨大a波。 4.