氣胸的診斷及治療本科教學(xué)課件

1、氣胸的診斷治療The diagnosis and treatment of pneumothorax9/30/20221BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax（2003）英國胸科協(xié)會2003年自發(fā)性氣胸診斷治療指南9/30/202221、氣胸（pneumothorax）Pneumothorax is defined as air in the pleural space-that is, between the lung and the chest wall.氣體進入胸膜腔，造成胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)稱氣胸。9/30

2、/202239/30/202242、分類外傷性氣胸：由外傷、針刺治療等引起的氣胸稱為外傷性氣胸。自發(fā)性氣胸：因肺部疾病使肺組織及臟層胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大皰、細小氣腫泡自發(fā)破裂，肺及支氣管內(nèi)空氣進入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸。9/30/202253、病因和發(fā)病機制原發(fā)性氣胸：好發(fā)于30-40歲、體型瘦長男性。發(fā)病機制不清楚，認為系胸膜下肺大皰或微小皰破裂所致。身高和吸煙是兩個獨立的危險因素B。9/30/20227繼發(fā)性氣胸：此病發(fā)生機制是在原有肺部疾病的基礎(chǔ)上形成肺氣腫、肺大皰或直接胸膜損傷所致。 常見COPD和肺結(jié)核，其次見于支氣管哮喘、肺癌、肺囊性纖維化等。9/30/20228閉合性（

3、單純性）氣胸氣胸發(fā)生后破損的臟層胸膜隨著肺萎陷而閉合，自行封閉，呼氣與吸氣時均無氣體進入胸膜腔。抽氣后壓力下降而不復(fù)升。9/30/202210張力性（高壓性）氣胸破裂口形成單向活瓣或活塞作用，吸氣時活瓣開啟，氣體進入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉胸膜腔內(nèi)氣體不能排出，胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)升高，抽氣后壓力暫下降而又很快復(fù)升。9/30/202211開放性（交通性）氣胸破裂口較大，吸氣與呼氣時空氣可自由進出胸膜腔，抽氣后壓力無變化。9/30/202212少量氣胸?zé)o體征典型體征望診：患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸動度減弱。觸診：患側(cè)呼吸運動減弱、觸覺語顫減弱或消失、氣管移位。叩診：呈鼓音、心臟濁音區(qū)叩不清、肺肝界叩

4、不出。聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失9/30/202214 The clinical history is not a reliable indicator of pneumoth- orax size. C患者的癥狀、病史不能很好的反應(yīng)出氣胸的多少。 The re-expansion pulmonary oedema (RPO).復(fù)張性肺水腫。9/30/2022156、影像學(xué)評估A lateral chest or lateral decubitus radiograph. B 對于臨床高度懷疑氣胸,而普通胸部后前位片正常的，應(yīng)進行胸部側(cè)位片或側(cè)臥位片。9/30/202217When a pne

5、umothorax is suspected but not confirmed by standard posteroanterior (PA) chest radiographs, lateral radiographs provide added information in up to 14% of cases.The lateral decubitus radiograph is superior to the erect or supine chest radiograph and is felt to be as sensitive as CT scanning in pneum

6、othorax detection.9/30/2022186、影像學(xué)評估CT scanning C 當(dāng)存在嚴(yán)重、復(fù)雜的肺大泡或外科性氣腫使胸部X片鑒別困難，或氣胸導(dǎo)管引流后懷疑導(dǎo)管移位的，才推薦進行CT掃描。9/30/2022196、影像學(xué)評估6.1 plain chest radiography(PA) 是目前診斷氣胸最經(jīng)濟、可靠的方法。能顯示肺被壓縮的程度、有無縱隔移位、胸腔積液及胸膜粘連。9/30/202220典型氣胸的X線為肺臟有一弧形外凸的陰影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺組織、陰影以為為無肺紋理的胸腔氣體。小量氣胸：氣體僅局限于肺尖部液氣胸：液平面縱隔氣腫：縱隔旁透光帶局限性氣胸9/30/2

7、022219/30/2022229/30/2022246.2 CT scanningCT診斷氣胸得敏感性明顯高于X片，能發(fā)現(xiàn)少量氣胸或包裹性、局限性氣胸。對于患嚴(yán)重肺部疾病、大量肺大泡的患者，CT的診斷優(yōu)勢更為明顯。其敏感性幾乎達100%。9/30/2022259/30/2022279/30/2022289/30/2022296.3 氣胸量的評估 過去對氣胸量的估計往往存在過低估計的傾向。在新的指南中對氣胸量進行了重新分類：將肺邊緣到胸廓的距離大于2cm的定為大量，小于2cm的定為少量。9/30/202230In the 1993 guidelines pneumothoraces were

8、classified into three groups: “small”: defined as a “small rim of air around the lung”; “moderate”: defined as lung “collapsed halfway towards the heart border”; “complete”: defined as “airless lung, separate from the diaphragm”.9/30/202231氣胸帶/同側(cè)膈面法 采用kircher方法計算，具體方法如下：在氣胸側(cè)，以脊柱中點至胸壁內(nèi)緣為基準(zhǔn)范圍（為整個一側(cè)肺野）

9、，當(dāng)肺野外側(cè)受壓至上述范圍之1/4時，肺組織大約受壓35%；當(dāng)受壓至1/3時，肺組織受壓50%；當(dāng)受壓1/2時，肺組織受壓65%；當(dāng)受壓至2/3時，肺組織受壓80%；而當(dāng)肺組織全部被壓縮至肺門，呈軟組織密度時，肺組織受壓約為95%。 9/30/202232新指南計算方法 氣胸壓縮比例（B3-A3）/B3AB9/30/202233鑒別診斷支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫急性心肌梗死急性肺栓塞肺大皰其他：消化性潰瘍、胸膜炎、膈疝9/30/2022347、治療治療目的：促進患側(cè)肺復(fù)張、消除病 因及減少復(fù)發(fā)。治療具體措施：內(nèi)科保守、胸腔排氣、 外科手術(shù)。治療原則：排氣緩解癥狀、預(yù)防和治 療并發(fā)癥、防止和減少復(fù)

10、發(fā)9/30/2022359/30/2022369/30/202237一般治療臥床休息吸氧對癥：止痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳抗感染、抗結(jié)核觀察9/30/202238排氣療法： 胸腔穿刺排氣 緊急排氣方法 胸腔閉式水封瓶引流 胸腔閉式引流+負壓吸引 9/30/2022397.1 觀察對于沒有明顯呼吸困難癥狀的少量閉合性氣胸可以選擇單純觀察治療。B對于沒有呼吸困難的少量原發(fā)性氣胸（2cm）可以考慮出院觀察，但要及時門診隨診。對于這些患者應(yīng)該給予清晰的書面建議：當(dāng)出現(xiàn)進行性呼吸困難立即再就診（chest radiograph after 2 weeks）。B（注意環(huán)境等實際情況）9/30/202240如果氣胸患者

11、需要入院觀察過夜，應(yīng)該給予高流量吸氧（10L/min），但對于患有COPD的患者其對高濃度氧氣較敏感，應(yīng)更加注意高流量吸氧的副作用。B對于存在呼吸困難的氣胸患者，無論其胸片上氣胸體積是多還是少，在沒有治療的情況下均不能離院。C9/30/2022417.1.1 癥狀輕微的原發(fā)性氣胸對于少量閉合性、癥狀輕微得原發(fā)性氣胸建議單純觀察治療。癥狀輕微的原發(fā)性氣胸不需要住院。離院前必須強調(diào)如有呼吸困難進行性加重，應(yīng)立即直接返回醫(yī)院。7080%的少于15%的氣胸患者沒有持續(xù)的漏氣，而單純觀察治療的患者再發(fā)氣胸的可能性也較安置閉式引流治療的患者低。9/30/2022427.1.2 癥狀輕微的繼發(fā)性氣胸建議都入

12、院治療。只有對氣胸帶小于1cm或單純肺尖氣胸而無明顯癥狀的患者可以采取單純觀察治療。上述情況以外的繼發(fā)性氣胸，即使癥狀輕微也建議進行積極干預(yù)，包括抽氣或閉式引流等。9/30/2022437.1.3 癥狀明顯的氣胸（原發(fā)、繼發(fā)）建議都入院治療。單純觀察不適合。積極采取干預(yù)措施（抽吸、引流）。給予高流量的吸氧（10L/分）。氣胸每天吸收約1.251.8%，高流量吸氧后吸收速度會增加4倍。9/30/2022447.2 單純抽氣治療單純抽氣治療是所有需要進一步處理的原發(fā)性氣胸首選方法。A 推薦使用Catheter aspiration of simple pneumothorax (CASP) kit

13、進行抽氣治療。9/30/202245單純抽氣治療繼發(fā)性氣胸成功的可能性較小。因此只有年齡小于50歲、僅有輕微呼吸困難的少量繼發(fā)性氣胸患者（2 cm),尤其是年齡超過50歲的患者，應(yīng)充分考慮到單純抽氣治療很難有效和復(fù)發(fā)可能性高的危險，因此置管引流才是最恰當(dāng)?shù)某跏贾委煼椒ā?/30/2022477.2.1 重復(fù)抽氣和導(dǎo)管抽氣對于首次抽氣治療不成功（如抽氣后仍有癥狀）并且首次抽氣量少于2.5L的患者進行再次抽氣治療是合理的。B9/30/202248只要有氣胸導(dǎo)管抽氣裝置(CASP)并有操作經(jīng)驗，都應(yīng)該采用導(dǎo)管抽氣治療。B附帶單向活瓣系統(tǒng)的導(dǎo)管抽氣裝置可以減少抽氣的必要。 C9/30/2022497.

14、3 Intercostal tube drainage任何單純抽氣或?qū)Ч艹闅庖髦委熆刂瓢Y狀不佳的患者均應(yīng)進行肋間置管引流術(shù)。 B9/30/202250對繼發(fā)性氣胸患者，都推薦進行胸腔閉式引流術(shù)，除非患者無呼吸困難癥狀并且氣胸量非常小(57 days of tube drainage; air leak or failure to completely re-expand)Spontaneous haemothoraxProfessions at risk (e.g. pilots, divers)9/30/2022637.5.1 外科處理策略 外科處理的兩個目的：1、切除肺大泡或縫合胸膜破口

15、；2、使胸膜融合來防止復(fù)發(fā)。對第二個目的的措施目前還有很大爭議。一部分建議行外科胸膜剝脫術(shù)或胸膜摩擦法（復(fù)發(fā)2.3%），另一部分建議行胸膜部分或全部切除術(shù)（復(fù)發(fā)0.4%）。9/30/2022647.5.1 外科處理策略開胸手術(shù)外科藥物胸膜固定術(shù)經(jīng)腋下小切口開胸術(shù)電視輔助胸腔鏡手術(shù)9/30/2022657.6 出院和隨訪對沒有干預(yù)治療出院的患者均應(yīng)避免空中旅行，直至胸片檢查確定氣胸已完全吸收恢復(fù)（6 weeks）。C所有發(fā)生過氣胸的患者均應(yīng)永久性避免跳水和潛水，除非進行了雙側(cè)胸膜切除術(shù)。9/30/202266單純抽氣治療的原發(fā)性氣胸患者必須觀察到臨床癥狀已經(jīng)穩(wěn)定后才能離院。而單純抽氣治療成功的繼發(fā)性氣胸患者應(yīng)該觀察24h并確定未復(fù)發(fā)后才能離院。C9/30/2022675 氣胸和AIDS推薦盡早積極治療，綜合采用胸腔閉式引流、藥物胸膜固定、胸腔鏡和雙側(cè)胸膜部分切除等治療方案。B9/30/2022686 氣胸與肺纖維囊泡癥氣胸合并肺纖維囊泡癥推薦盡早積極治療。C假如患者條件許可，肺纖維囊泡癥患者一旦發(fā)生氣胸均應(yīng)考慮手術(shù)治療。C9/30/2022697 張力性氣胸一旦發(fā)現(xiàn)有張