改革醫(yī)療糾紛處理“雙軌制”,重構(gòu)醫(yī)療損害法律制度新進展課件

1、改革醫(yī)療糾紛處理“雙軌制”重構(gòu)醫(yī)療損害法律制度新進展 張寶珠解放軍總醫(yī)院法律處主任律師（010）6693925513910408799 改革開放30年來，隨著經(jīng)濟體制、醫(yī)療體制改革的不斷深入發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系也發(fā)生了深刻的變化。在1978年改革開放之前，醫(yī)患矛盾并不突出；改革開放之初，規(guī)制醫(yī)療糾紛并沒有統(tǒng)一的法律和法規(guī)；改革開放之后，醫(yī)患糾紛大量增加，1986年6月29日，國務(wù)院出臺了中國歷史上第一部專門處理醫(yī)療糾紛的行政法規(guī)醫(yī)療事故處理辦法，這個法規(guī)出臺的背景，是實行公費的福利化政策，醫(yī)療行為的性質(zhì)是社會福利保障。因醫(yī)療事故造成患者人身損害的，采取的是嚴格限制賠償政策。突出政府對醫(yī)療機構(gòu)的行政保

2、護的力度是很大的，表現(xiàn)在三個方面： 醫(yī)療糾紛法律制度的發(fā)展 第一，限制醫(yī)療事故責任構(gòu)成，明確規(guī)定醫(yī)療差錯不構(gòu)成事故，也不予賠償； 第二，嚴格限制賠償數(shù)額； 第三，醫(yī)療事故鑒定他人不得插手，法官無權(quán)審查。 因此，受到社會各界普遍反對，法院判決不斷突破辦法規(guī)定限制賠償?shù)牡拙€劉穎案例.doc；最高法院的司法解釋關(guān)于賠償也放寬了政策 李新榮案例.doc；鑒定也突破了訴訟前置的限制性規(guī)定。鑒定程序前置.doc 醫(yī)療糾紛法律制度的發(fā)展 醫(yī)療糾紛法律制度的發(fā)展1987年6月29日國務(wù)院發(fā)布醫(yī)療事故處理辦法1992年3月24日最高人民法院關(guān)于李新榮訴天津市第二醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故賠償一案如何適用法律問題的復(fù)

3、函醫(yī)療糾紛處理法律適用二元制由此產(chǎn)生 醫(yī)療糾紛法律制度的發(fā)展2002年4月4日，國務(wù)院將辦法修訂為條例予以公布，并于同年9月1日施行。條例對辦法進行了重大修改：擴大了事故的范圍；為患者設(shè)立了知情權(quán)、復(fù)印病歷權(quán)等十二種權(quán)利條例.doc；改革了鑒定體制；提高了賠償數(shù)額；對醫(yī)療機構(gòu)增大了行政處罰力度等。但這些措施并沒有使醫(yī)患矛盾得到有效緩解，也沒有擺脫行政機關(guān)偏袒醫(yī)療機構(gòu)的嫌疑?！搬t(yī)鬧”事件一浪高過一浪，成為社會不能承受之痛。 醫(yī)療糾紛法律制度的發(fā)展階段2002年9月1日國務(wù)院施行醫(yī)療事故處理條例2004年5月1日最高人民法院施行關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋2003年1月6日最高院

4、關(guān)于參照條例審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知2001年3月8日最高院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責任若干問題的解釋 適用法律上：訴訟地位上：舉證責任倒置使醫(yī)療機構(gòu)置于嚴重的不利地位 當前醫(yī)療糾紛處理是一個極端的混亂場面（132象），即一個醫(yī)療損害事實，面對三個“雙軌制”，形成醫(yī)療損害責任制度“二元化”。 1、進一步激化了醫(yī)患矛盾，形成了重傷輕賠，輕傷重賠的尷尬局面； 2、加重醫(yī)療機構(gòu)責任，形成防御性醫(yī)療，殃及全體患者利益；3、造成審判秩序混亂，損害司法權(quán)威。司法解釋與行政法規(guī)的嚴重沖突，各地法院政出多門。北京市高院的意見.doc當前存在的主要問題 破解案由雙軌制，拆除醫(yī)療過錯“蘿筐”正確的也是最有效

5、的策略： -糾紛分類法醫(yī)療事故損害賠償糾紛（醫(yī)療事故處理條例）； 非法行醫(yī)損害賠償糾紛條例六十一條.doc 最高院關(guān)于審理非法行醫(yī).doc 傳染病預(yù)防事故糾紛；傳染病防治法第十二條.doc 胎兒保健服務(wù)合同糾紛；母嬰保健法第十四條.doc 看病與查體糾紛； 醫(yī)療產(chǎn)品(藥品、醫(yī)療器械、消毒制劑、血液等)質(zhì)量糾紛(產(chǎn)品質(zhì)量法)； 醫(yī)療美容糾紛；醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法.doc三個雙軌制（1） 【典型案例】醫(yī)療服務(wù)合同糾紛 王書敏案代理詞.doc胎兒保健糾紛 超聲科糾紛防范與處理.ppt傳染病防治糾紛 傳染病預(yù)防糾紛.doc人體廢物處理糾紛 關(guān)于人體廢物處理問題.doc 三個雙軌制（1） 三個雙軌制（2

6、） 鑒定雙軌制1、條例改革鑒定體制其中立性、獨立性仍被廣泛質(zhì)疑；醫(yī)學(xué)會鑒定.doc2、醫(yī)療事故與民事賠償和行政處罰捆綁處理；捆綁處理.doc3、鑒定人不署名也不出庭接受質(zhì)詢，證據(jù)證明力大打折扣；不署名，不出庭.doc4、 高法承認（通知第二條 ）最高院關(guān)于參照條例寔醫(yī)療糾紛民事案件的通知.doc盡管醫(yī)療機構(gòu)對法醫(yī)鑒定的科學(xué)性、公正性提出諸多質(zhì)疑和反對，多數(shù)法院對醫(yī)療過錯鑒定予以采信，被患者廣泛采用，醫(yī)療機構(gòu)卻無法改變這種鑒定“雙軌制”司法現(xiàn)實。北京市高院的意見.doc 三個雙軌制（2） 針對鑒定雙軌制，怎樣選定鑒定機構(gòu)？鑒定選擇主動權(quán)在患方，醫(yī)方應(yīng)考慮如下因素：如果認為醫(yī)療行為無過錯，應(yīng)從醫(yī)療

7、特殊性、專業(yè)性、復(fù)雜性等方面爭取進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；如果患者死亡，醫(yī)療存在過錯，醫(yī)療機構(gòu)出于經(jīng)濟考慮，應(yīng)爭取進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；如出于聲譽考慮可迎合患方進行法醫(yī)鑒定。如果醫(yī)療行為存在過錯，患者未發(fā)生死亡后果的，醫(yī)學(xué)會可能被鑒定為醫(yī)療事故的，可迎和患方進行法醫(yī)鑒定，二者賠償數(shù)額相當。確定為醫(yī)療事故的案例，庭審抗辯時應(yīng)當用醫(yī)療事故鑒定結(jié)論抗辯。 三個雙軌制（2） 參加鑒定會準備工作及注意事項專人負責，參加鑒定人員由臨床專家與律師組合；充分了解對方的情況：認真研究對方的鑒定申請和掌握的證據(jù)，特別是對方認為存在醫(yī)療過錯的理由和根據(jù)，是否有證人出席鑒定會；熟悉病歷；召開內(nèi)部專家論證會，正視自己存在的

8、問題，做到心中有數(shù)：切實準備好相關(guān)鑒定材料：包括診療情況書面辯狀意見、證據(jù)目錄和清單三個雙軌制（3）賠償雙軌制不同案由體現(xiàn)的是請求權(quán)的法律基礎(chǔ)不同，即適用不同的法律，由于人身損害司法解釋規(guī)定的人身損害賠償標準遠遠高于條例規(guī)定的標準，所以，患者在案由選擇上盡量規(guī)避醫(yī)療事故概念，以醫(yī)療過錯為案由起訴，在鑒定機構(gòu)選擇上多選擇法醫(yī)醫(yī)療過錯鑒定，以期獲得大大高于醫(yī)療事故標準的賠償。對此，最高院的態(tài)度是“參照”而非依照條例賠償，造成條例被邊緣化，違背了條例作為處理醫(yī)療糾紛特別法的立法本意，實際上條例在司法實踐中早已被駕空。北京市高院的意見.doc三個雙軌制（3）條例與人身損害賠償司法解釋的賠償最大不同在于

9、死亡賠償金。 關(guān)于死亡賠償金問題.doc二元化結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的嚴重后果賠償損失幻燈.ppt醫(yī)療損害責任立法的基本方向 A 侵權(quán)責任法草案醫(yī)療侵權(quán)部分1.doc B 楊立新醫(yī)療損害責任立法建議稿.doc C 中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療侵權(quán)責任法修改稿.doc醫(yī)療損害責任立法的基本方向 全國人大常委會侵權(quán)責任法二次審議稿中設(shè)專章規(guī)定了醫(yī)療損害賠償責任，將改革現(xiàn)行法律制度，其基本方向就是廢除訴因、賠償標準和責任鑒定三個雙軌制。草案的主要內(nèi)容：統(tǒng)一一個概念；規(guī)范一個鑒定體制；醫(yī)療損害責任劃分三類，適用三種不同歸責原則；兼顧患者、醫(yī)療機構(gòu)、全體患者利益，適當限制醫(yī)療損害賠償數(shù)額。改變現(xiàn)行法律適用混亂狀態(tài)，用統(tǒng)一尺度標準

10、平等保護醫(yī)患雙方利益。平衡三個關(guān)系.doc司法建議稿的基本架構(gòu)一、統(tǒng)一使用醫(yī)療損害責任概念目前在醫(yī)療糾紛處理中，存在著醫(yī)療事故、醫(yī)療侵權(quán)、醫(yī)療過失、醫(yī)療過錯、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療專家責任等眾多概念。概念的不統(tǒng)一，導(dǎo)致認識不統(tǒng)一、案由不統(tǒng)一、法律適用不統(tǒng)一，這是產(chǎn)生糾紛處理“二元化”的重要原因。侵權(quán)責任法將統(tǒng)一使用“醫(yī)療損害責任”概念，概念的統(tǒng)一旨在結(jié)束法律適用的混亂局面，構(gòu)建一個統(tǒng)一的、一元化結(jié)構(gòu)的醫(yī)療損害賠償制度，用統(tǒng)一尺度和標準保護醫(yī)患雙方權(quán)益，維護司法權(quán)威和法律的統(tǒng)一性。 司法建議稿的基本架構(gòu)三種類型適用三種規(guī)則原則 關(guān)于醫(yī)療損害歸責原則.doc 1、醫(yī)療技術(shù)損害責任。是指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在

11、診斷、治療、護理等醫(yī)療行為中，存在不符合當時醫(yī)療水平的過失行為，醫(yī)療機構(gòu)所應(yīng)當承擔的侵權(quán)賠償責任。 醫(yī)療技術(shù)損害責任的歸責原則為過錯責任原則，舉證責任由受害人承擔，“誰主張，誰舉證”。特殊情況下實行有條件的推定。草案第五十八條.doc司法建議稿的基本架構(gòu) 2、醫(yī)療倫理損害責任。是指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，未履行告知義務(wù)、未征得患者同意或違反保密義務(wù)所承擔的侵權(quán)賠償責任。 醫(yī)療倫理損害責任,適用過錯推定責任原則，即損害事實、因果關(guān)系、違法行為由受害人舉證，醫(yī)療機構(gòu)不能證明自己無過失的，推定構(gòu)成侵權(quán)責任。關(guān)于醫(yī)療損害鑒定 鑒于醫(yī)療行為的特殊性、復(fù)雜性，認定醫(yī)療侵權(quán)損害，主要還要借助于鑒定認

12、定。目前醫(yī)學(xué)會鑒定存在缺陷，而法醫(yī)鑒定存在問題也是嚴重的：(1)鑒定程序不完善，暗箱操作；(2)缺乏相關(guān)專門知識，難保鑒定結(jié)論科學(xué)公正，出庭質(zhì)證流于形式；(3)市場化運行，追求利潤，錯誤鑒定沒有追究機制?？傊t(yī)療事故鑒定獨立性、中立性受質(zhì)疑；司法鑒定科學(xué)性、公正性無保障。應(yīng)當構(gòu)建一元化結(jié)構(gòu)的醫(yī)療鑒定法律制度，鑒定人直接向法律、法庭負責，保障鑒定結(jié)論的科學(xué)公正，減少重復(fù)鑒定，減少司法、醫(yī)療資源浪費，保障公正與效率的和諧發(fā)展。關(guān)于醫(yī)療損害賠償責任一、為什么要限制醫(yī)療損害賠償？ (1) 中國的醫(yī)療制度具有一定的福利性。醫(yī)院并非一般的市場經(jīng)營模式,這一點在醫(yī)療改革之前尤其如此。即使在今天的形勢下,我

13、國的醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營模式也仍然不是營利性的,除了國家的行政撥款之外,醫(yī)療機構(gòu)基本上是自收自支,自負盈虧。讓具有福利性的醫(yī)療機構(gòu)來承擔完全市場化的損害賠償責任,在理論、邏輯和情理上都是講不通的。 關(guān)于醫(yī)療損害賠償責任 (2) 任何醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療手段都具有風險性。即使是成熟的醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療手段,也都是在風險積累的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療手段都是與時俱進、不斷發(fā)展的,任何一項醫(yī)學(xué)技術(shù)采用的初期,都是有缺陷的。這就決定了,接受某項醫(yī)療技術(shù),實際上就等于接受了這種醫(yī)療風險,因此,確定醫(yī)療過失責任必須具備醫(yī)護人員過失的要件。醫(yī)療機構(gòu)如果沒有過失,就是醫(yī)療意外或者醫(yī)療風險。只有在患者知道風險并且愿意接受

14、風險,風險已經(jīng)發(fā)生,醫(yī)護人員在沒有過失的情況下,才不予賠償；如果醫(yī)護人員具有過失,能夠防范風險而持放任的態(tài)度，則構(gòu)成醫(yī)療過失行為,應(yīng)當承擔賠償責任?？紤]醫(yī)學(xué)進步和醫(yī)療技術(shù)的風險因素,應(yīng)當限制醫(yī)療過失的賠償責任。關(guān)于醫(yī)療損害賠償責任 (3) 醫(yī)療損害具有多因一果性。醫(yī)療損害的發(fā)生并非醫(yī)療行為的單一原因,原因力復(fù)雜。在一般情況下,醫(yī)療損害結(jié)果的發(fā)生都不是由單一的醫(yī)療過失行為引起的,而是具有多個原因。即使患者在手術(shù)的過程中死亡,醫(yī)護人員具有過失,其中也仍然有患者自身疾病的原因。因此，在確定醫(yī)療損害賠償額時,應(yīng)充分注意到患者原發(fā)疾病對目前疾病狀況的影響。這就是醫(yī)療過失行為的原因力規(guī)則,從原因力的程度確

15、定減輕醫(yī)療過失行為的賠償責任,是最有道理的理由。關(guān)于醫(yī)療損害賠償責任 (4)更重要的是受害患者利益與全體患者利益的平衡關(guān)系。在我國現(xiàn)行醫(yī)療體制下,醫(yī)院的經(jīng)費基本上來源于向患者收取的費用,這樣的來源必然是確定的,受害患者的賠償金只能在醫(yī)院的經(jīng)費中支出。如果賠償數(shù)額過高,或者超過必要程度,就一定會損害醫(yī)院的利益,醫(yī)院為了尋求經(jīng)費的供求平衡,也必然會向患者收取更多的費用,以填補虧空。因此,超過必要限度賠償?shù)暮蠊?必然轉(zhuǎn)嫁到全體患者身上,由全體患者以多支出醫(yī)療費用的方法承擔損害賠償?shù)呢熑?。這是適當限制醫(yī)療過失損害賠償責任最為有力的理由。 關(guān)于醫(yī)療損害賠償責任二、怎樣限制醫(yī)療損害賠償數(shù)額 ？ 1、限制醫(yī)

16、療損害賠償中精神撫慰金賠償數(shù)額?，F(xiàn)有判例精神損害撫慰金高達40余萬元，有專家建議醫(yī)療損害精神撫慰金按照不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平，因地制宜，賠償額度不宜過高。關(guān)于醫(yī)療損害賠償責任 2、醫(yī)療引起的財產(chǎn)損失賠償運用原因力規(guī)則合理確定。醫(yī)療損害具體多因一果性和間接性，因而在確定財產(chǎn)損失賠償考慮（1）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療損害后果中的責任程度；（2）醫(yī)療損害后果與患者原有疾病之間的關(guān)系。也就是說，由幾個原因造成一個損害后果的情況下，違法行為人僅對自己的違法行為引起的具有原因力的損害后果承擔賠償責任。通過這樣的限制，減輕醫(yī)療機構(gòu)賠償責任的壓力。關(guān)于醫(yī)療損害賠償責任 3、強調(diào)定期金在醫(yī)療損害賠償中的作用。人身損害賠償司法解釋33條規(guī)定了定期金賠償制度。如殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、殘疾輔助器具費、后續(xù)醫(yī)療費、護理費等，由于受害人的生存期具有不確定性，一次性支付即增大醫(yī)療機構(gòu)的賠償負擔，又可能產(chǎn)生不當?shù)美?。所以，?yīng)當將定期金賠償作為人身損害賠償?shù)某B(tài)和首選。如果建立醫(yī)療過失責任保險制度，將定期金賠償轉(zhuǎn)由保險公司承擔支付義務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)就能從沉重的醫(yī)療損害賠償責任中解