康復(fù)心理學(xué)課件心理生理障礙

1、Psychophysiological Disease第四章 心理生理障礙心理生理障礙發(fā)病機(jī)制概述臨床表現(xiàn)診治原則本章內(nèi)容心理生理障礙(Psychophysiological Disease)一組綜合征或軀體疾病，它們的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)防、康復(fù)與心理因素密切相關(guān)。心身疾病phychosomatic disease也可稱其為心理生理疾病、心身障礙或心身癥一門與心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)、生理學(xué)、生物學(xué)、精神病學(xué)、行為醫(yī)學(xué)等都有關(guān)的邊緣科學(xué)。廣義：研究生物學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)因素在人類健康和疾病過程中相互關(guān)系的學(xué)科。狹義：研究心身疾病的發(fā)病因素、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療和預(yù)防，闡述心理因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)

2、治過程中所起的作用。心身醫(yī)學(xué)phychosomatic medical心身疾病心身反應(yīng)（心理生理反應(yīng)）心身疾病：心身反應(yīng)+易患傾向的個(gè)體心身疾?。阂活惏殡S有可觀察到的或自我報(bào)告的軀體變化，在其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)治過程中與心理社會(huì)因素有密切關(guān)聯(lián)的疾病。主要是由心理社會(huì)因素刺激，通過情緒和人格特征等作用而發(fā)病； 必須具有軀體癥狀和與癥狀相關(guān)的體征，有明確的器質(zhì)性損害；損害往往涉及的是植物神經(jīng)所支配的器官；區(qū)別于神經(jīng)癥和精神?。欢鄶?shù)病人不了解心理社會(huì)因素在自身發(fā)病中作用 心身疾病特點(diǎn)軀體疾病心身疾病心身障礙神經(jīng)癥精神病 廣義心身疾病生物因素心理生物因素祖國醫(yī)學(xué)與心理生理醫(yī)學(xué)心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展： 亞歷山

3、大 “特殊沖突理論”； 當(dāng)伯情緒與軀體變化； 沃爾夫“情境與情緒對(duì)軀體疾病有重要影響； 塞里“應(yīng)激理論”我國心身醫(yī)學(xué)概況心理生理醫(yī)學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史心身疾病的流行病學(xué)研究作 者病 人心身疾病比例徐俊冕（1983）吳彩云（1986年）李文哲（1982年）賀云香（1982年）各科門診病人肺科心血管科內(nèi)分泌科門診病人住院病人門診病人（連續(xù)14天）內(nèi)科住院病人（1年）老干部體檢文藝工作者1,1082,6905535532,137484567368（33.2%）55.6%60.3%75.4%613（22.8%）150（27.1%）150（27.1%）439（20%）211（43.5%）286（50.4%）心身疾

4、病的流行病學(xué)研究在綜合性醫(yī)院就診的初診病人中，有略高于1/3的病人是軀體疾病，不足1/3的病人是心理疾患，其余1/3的病人是心身疾病。在性別方面，女性高于男性；在年齡方面，以中年人的更年期最高， 在地區(qū)方面，城市高于農(nóng)村，工業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)高于工業(yè)不發(fā)達(dá)地區(qū)； 在工作性質(zhì)方面，腦力勞動(dòng)者高于體力勞動(dòng)者 心身疾病的范圍器官性神經(jīng)癥心理因素相關(guān)的生理障礙器質(zhì)性疾病 分 類 各 類 主 要 疾 病 名 稱循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)婦產(chǎn)科骨骼肌系統(tǒng)外科兒科皮膚科耳鼻咽喉科眼科口腔科老年病科原發(fā)性高血壓、冠心病、冠狀動(dòng)脈痙攣、支氣管哮喘、過度換氣綜合癥、喉頭痙攣等消化性潰瘍、潰瘍性

5、結(jié)腸炎、神經(jīng)性厭食、肥胖癥、糖尿病、神經(jīng)性低血糖、夜尿癥、原發(fā)性性功能障礙偏頭痛、肌緊張性頭痛、痛經(jīng)、原發(fā)性閉經(jīng)、更年期綜合征、慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身肌痛癥、外傷性神經(jīng)癥、整形術(shù)后綜合征等哮喘、直立性調(diào)節(jié)障礙、 神經(jīng)性皮炎、原發(fā)性皮膚瘙癢癥、眩暈綜合癥、神經(jīng)性耳鳴、飛蚊癥、神經(jīng)性大小變視癥、特發(fā)性舌痛癥、心因性牙痛、老年冠心病、老年原發(fā)性高血壓、心身疾病的病因生物因素心理因素社會(huì)因素 心理易患素質(zhì)：指在外界因素影響下，個(gè)體傾向 易患某種心身障礙的心理特征，對(duì)各種外在刺激的認(rèn)識(shí)、評(píng)價(jià)和應(yīng)對(duì)能力，對(duì)內(nèi)心矛盾和沖突的自我排解能力，以及個(gè)體獨(dú)特的行為模式。 個(gè)性心理特征：指人的氣質(zhì)、性格和能力；決定了

6、個(gè)體對(duì)刺激的反應(yīng)方式和態(tài)度。A型行為類型 心理反應(yīng)：生活事件、哲學(xué)知識(shí)、信念、經(jīng)歷和文化教育等導(dǎo)致的心理反應(yīng)。心身疾病的心理因素包括心理素質(zhì)、個(gè)性特征和心理反應(yīng)疾 病人 格 特 征哮 喘過分依賴，希望被人照顧結(jié)腸炎聽話，帶有強(qiáng)迫性，抑郁，心情矛盾冠心病忙碌，好勝，好爭(zhēng)斗，急躁，善于把握環(huán)境蕁麻疹渴望得到情感，煩惱，抑郁高血壓憤怒被壓抑，聽話，好強(qiáng)偏頭痛追求盡善盡美，死板，好爭(zhēng)斗潰瘍病依賴，刻板，怨恨被壓抑，感情受到挫折，有雄心癌 癥克制自己，壓抑憤怒，有不安全感人格特征與心身疾病 社會(huì)因素對(duì)于人類的健康和疾病起著一定的作用 政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)制度的不同對(duì)人類健康的影響也不同。 以冠心病為例，患病

7、最高者為美國和芬蘭，最低為尼日利亞。美國每年死于冠心病患者高達(dá)60萬人，占死亡者總數(shù)的1/3以上；而在尼日利亞連續(xù)8000例尸體解剖中，僅發(fā)現(xiàn)6例心肌梗塞，占死亡總數(shù)的0.75%。 在同一社會(huì)文化環(huán)境下，冠心病的發(fā)病率，腦力勞動(dòng)者比體力勞動(dòng)者高；而從事緊張和繁重腦力勞動(dòng)者，又比一般腦力勞動(dòng)者高。心身疾病的社會(huì)因素 機(jī)體器官易患性 機(jī)體功能狀態(tài) 理化生物因素 心身疾病的生理因素 外部條件-心理因素、 社會(huì)及文化因素 生物因素 內(nèi)部基礎(chǔ)-心理易患素質(zhì) 器官易患性心身疾病病因?qū)W心身疾病的中介機(jī)制 神經(jīng)生理機(jī)制 神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制 神經(jīng)遞質(zhì)機(jī)制 神經(jīng)免疫學(xué)機(jī)制 神經(jīng)生理中介機(jī)制LC大腦皮層及邊緣系統(tǒng)丘腦和

8、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)自主神經(jīng)系統(tǒng)stressor興奮、警覺緊張、焦慮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 兒茶酚胺分泌增加積極作用消極影響交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)心功能，改善組織供血保證心、腦供血改善肺泡通氣，增加攝氧升高血糖和血漿游離脂肪酸濃度提高機(jī)體警覺性和反應(yīng)靈敏度促進(jìn)其它激素分泌腎、胃腸缺血性損傷能量物質(zhì)大量消耗心血管應(yīng)激性損傷 神經(jīng)內(nèi)分泌中介機(jī)制軸構(gòu)成：下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)應(yīng)激原下丘腦分泌腺垂體分泌腎上腺皮質(zhì)分泌CRHACTHGC大腦皮層與邊緣系統(tǒng)、杏仁體、海馬調(diào)控情緒行為：適量適應(yīng),愉悅感;大量焦慮、抑郁升高血糖改善心血管功能穩(wěn)定溶酶體膜，減輕組織損傷。抑制炎癥反應(yīng)。蛋白質(zhì)分解過多，造成負(fù)氮平衡。抑制免疫

9、功能抑制組織再生造成激素抵抗，生長發(fā)育延緩抑制性腺軸積極作用消極影響 CRH-ACTH增多GC增多*應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制*心理社會(huì)因素大腦下丘腦其他腦區(qū)(NE.5-HTAch)行為變化或精神障 礙垂 體激素免疫功能軀體疾病大腦下丘腦性腺甲狀腺腎上腺心理- 神經(jīng)- 免疫機(jī)制大腦邊緣系下丘腦內(nèi)分泌系免疫系大腦皮質(zhì)植物神經(jīng)系Stress睡眠障礙 每年3月21日(春季第一天)是世界睡眠日 睡眠是人類不可缺少的生理過程 睡眠占人一生約1/3的時(shí)間, 是機(jī)體復(fù)原 &整合過程 生理重要性僅次于呼吸&心跳睡眠的生理意義腦電圖(EEG)眼球運(yùn)動(dòng)肌張力變化非快速眼球運(yùn)動(dòng)(non-rapid eye movemen

10、t, NREM)睡眠相快速眼球運(yùn)動(dòng)(rapid eye movement, REM)睡眠相睡眠相 肌張力降低 無明顯眼球運(yùn)動(dòng)NREM睡眠相特點(diǎn) 交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)降低 呼吸平穩(wěn)心率減慢 血壓體溫下降 全身代謝減慢 腦血流量減少 神經(jīng)元活動(dòng)降低3期(中度睡眠期)NREM睡眠分期2期(淺睡期)1期(入睡期)4期(深度睡眠期)1期(入睡期)指數(shù)減少節(jié)律變慢2期(淺睡期)睡眠紡綞k-綜合波3期(中度睡眠期)75200 0.53CPS 波4期(深度睡眠期)慢波占50%以上EEGEEGEEGEEGNREM睡眠相 自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定 腦代謝與腦血流量增加 大部分神經(jīng)元活動(dòng)增加 除眼肌中耳肌, 其他肌張力極低

11、陰莖勃起, 各感覺功能顯著減退REM睡眠相特點(diǎn)REM睡眠期腦活動(dòng)&EEG表現(xiàn)與清醒時(shí)相似 正常睡眠 先進(jìn)入NREM期 然后回到期 (NREM6080min) 再進(jìn)入REM (REM1520min) 睡眠周期90110min 每夜56個(gè)周期 先是慢波睡眠 (淺慢波深慢波) 后是REM(有夢(mèng)睡眠) 生理功能不同淺慢波睡眠恢復(fù)體力快波睡眠恢復(fù)精力 &記憶正常睡眠結(jié)構(gòu)睡眠期清醒REMNREM各期正常睡眠示意圖REM與NREM睡眠比較 REM NREM喚醒域較高較低肌張力及姿勢(shì)調(diào)整肌張力較高肌松弛, 約20min調(diào)整一次姿式自然清醒較頻繁不頻繁夢(mèng)85%15%記住夢(mèng)內(nèi)容可能性大小，NREM 開始8min后

12、記住夢(mèng)可能性為零夢(mèng)的性質(zhì)64%較悲傷、恐怖或憤怒，18%較快樂或興奮較平和、愉快，較模糊，很難記住內(nèi)容夢(mèng)出現(xiàn)時(shí)間入睡后80min以上入睡后即開始?jí)舳嘁娪谒叩那?/3睡眠的后1/3夢(mèng)占睡眠的時(shí)間20%25%75%80%失眠癥Insomnia導(dǎo)致睡眠時(shí)間&質(zhì)量不能滿足個(gè)體生理需要(慢性睡眠剝奪)影響日間社會(huì)功能&生活質(zhì)量概念失眠(insomnia)指入睡困難&維持睡眠障礙(易醒早醒&再入睡困難)入睡困難: 就寢后30min不能入睡維持睡眠困難: 夜間醒轉(zhuǎn)2次或2次以上總睡眠時(shí)間6h多夢(mèng)尤其惡夢(mèng)頻頻, 醒后不解疲勞失眠的操作性定義失眠是臨床癥狀, 而非疾病概念全球約30%人群睡眠困難 約10%以上

13、慢性失眠 (入睡&保持睡眠困難)我國最近統(tǒng)計(jì)高達(dá)40%, 可能是經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展帶來的 文化變化日本發(fā)病率低 但抗抑郁藥用量居全球前列40%失眠30%失眠流行病學(xué)The doctors dont ask for andthe patients dont tell” Only half of insomniacs are recognized by their doctors 醫(yī)生不去問 病人也不講 只有半數(shù)失眠患 者被醫(yī)生診斷醫(yī)生應(yīng)高度重視失眠的診斷&治療世界衛(wèi)生組織(WHO)指出軀體因素環(huán)境因素精神因素生物藥物因素精神疾病失眠的原因美國國家衛(wèi)生研究院(NIH, 1983)失眠分類長期失眠短期失眠

14、短暫失眠持續(xù)數(shù)d突發(fā)情景性緊張(住院&手術(shù)、乘飛機(jī))持續(xù)13w, 環(huán)境&緊張(失戀、考試)乘飛機(jī)遠(yuǎn)程旅行時(shí)差變化持續(xù)3w以上焦慮、抑郁&慢性疼痛住院突發(fā)情景性緊張手術(shù)初次乘飛機(jī)NIH(1983)失眠分類短暫(一過)性失眠環(huán)境因素&緊張失戀考試工作壓力外出旅行NIH(1983)失眠分類短期失眠 睡眠呼吸暫停 焦慮癥, 抑郁癥 慢性疼痛(頭痛, 神經(jīng)痛) 不安腿綜合征 害怕失眠 藥物依賴 心臟病患者擔(dān)心夜間 發(fā)作孤立無援NIH(1983)失眠分類長期(慢性)失眠按照ICD-10的失眠定義:A 有入睡困難、保 持睡眠障礙或睡 眠后沒有恢復(fù)感B 至少3次/W，持續(xù)至 少1個(gè)月C 睡眠障礙導(dǎo)致明 顯不適

15、或影響日 常生活D 無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系 統(tǒng)疾病、使用精神藥 物或其他藥物等因素世界衛(wèi)生組織的失眠定義失眠的治療明確失眠原因有助于采取針對(duì)性治療措施建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣, 糾正影響睡眠的行為重建正常睡眠模式&恢復(fù)正常睡眠結(jié)構(gòu)失眠的治療 作息時(shí)間規(guī)律, 按時(shí)入睡&起床 安靜舒適&安全的睡眠環(huán)境 不臥床閱讀&看電視 每日適度規(guī)律運(yùn)動(dòng) 晚餐后不飲酒咖啡&茶, 不吸煙 待有睡意時(shí)上床, 不要經(jīng)常看鐘 盡量避免白天小睡&午睡1. 非藥物治療(1) 睡眠衛(wèi)生教育失眠的治療一定的體力活動(dòng)，疲勞了自然容易入睡；不要喝茶，不飲用其他易引起興奮的飲料；每個(gè)人入睡時(shí)間的長短不同，不必顧慮；所需睡眠時(shí)間因人而異，只要

16、沒有嚴(yán)重的睡眠不足感，就無需為睡眠時(shí)間較短而擔(dān)心；接連幾個(gè)晚上睡眠較差也不要焦慮，可以聽其自然、疲勞了總會(huì)睡好；任何人的睡眠都呈現(xiàn)周期性變化，并非每晚都睡得一樣好。 下面的觀念有助于改善睡眠失眠的治療1) 認(rèn)知治療: 不以8h作為正常睡眠標(biāo)準(zhǔn), 只要次日精神充沛即為正常, 不過分關(guān)注失眠不良后果&擔(dān)心失眠而恐懼1. 非藥物治療(2) 心理治療2) 行為治療: 學(xué)會(huì)精神&軀體放松, 建立良好的 睡眠衛(wèi)生習(xí)慣, 阻斷臥床與失眠間形成的條 件反射水合氯醛安全, 適于老年 失眠患者胃腸道刺激性是 唯一副作用長期使用有依賴性抗組胺藥 多有催眠 作用 不宜常用 巴比妥類 20世紀(jì)初應(yīng)用 成癮性 過量不良反

17、應(yīng) (譫妄&癲癇樣發(fā)作) 已不用于失眠非苯二氮卓類 80年代上市 唑吡坦(Zolpidem) 佐匹克隆(Zopiclone) 扎來普隆(Zaleplon)失眠的治療安眠藥發(fā)展史苯二氮卓類 70年代末應(yīng)用 迄今全球使用 最廣抗失眠藥的選擇短效中效長效入睡困難睡眠維持困難&早醒 藥物失眠的治療神經(jīng)性厭食癥神經(jīng)性厭食癥診斷要點(diǎn)1.比正常平均體重減輕15%以上，或在青春期前有發(fā)育延遲或停止；2.自己故意造成體重減輕；3.常有病理性怕胖；4.常有廣泛內(nèi)分泌紊亂；5.癥狀至少已3個(gè)月；6.可有間歇發(fā)作的暴飲暴食；7.排除軀體疾病所致的體重減輕。神經(jīng)性厭食癥病因-1社會(huì)文化因素：社會(huì)的壓力可嚴(yán)重地影響個(gè)人的

18、觀念及行為。現(xiàn)代社會(huì)中以身材苗條作為有能力、高雅、有吸引力的標(biāo)志，使體重偏低受到人們的青睞。社會(huì)心理因素： 13歲以后，是性的生理及性的心理發(fā)展最快的階段。對(duì)于性心理發(fā)育尚不成熟的女孩，對(duì)自身的第二性征發(fā)育和日益豐腴的體形缺乏足夠的心理準(zhǔn)備，容易產(chǎn)生恐懼不安，羞怯感，有強(qiáng)烈的愿望要使自己的體形保持或恢復(fù)到發(fā)育前的“苗條”。其他社會(huì)學(xué)因素：在多數(shù)對(duì)神經(jīng)性厭食癥的患病率調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，本患者多來自于社會(huì)地位偏高或經(jīng)濟(jì)較富裕的家庭；城市人群的患病率高于農(nóng)村人群；在城市中，私立學(xué)校的女生患病率高于普通學(xué)校。神經(jīng)性厭食癥病因-2個(gè)體的易感素質(zhì)：常有爭(zhēng)強(qiáng)好勝、做事盡善盡美、喜歡追求表揚(yáng)、自我中心、神經(jīng)質(zhì)；而另一方面又常表現(xiàn)出不成熟、不穩(wěn)定、多疑敏感，對(duì)家庭過分依賴，內(nèi)向，害羞等。遺傳因素：本病的發(fā)生也可能與某些遺傳素質(zhì)有一定的關(guān)系。營養(yǎng)支持療法神經(jīng)性厭食癥治療心理治療：行為治療、認(rèn)知療法、支持療法、暗示療法藥物治療：抗抑郁癥藥物、神經(jīng)阻斷劑等勞動(dòng)與體育療法要點(diǎn)：很少自己尋求醫(yī)生的幫助，多由家屬說服或強(qiáng)制進(jìn)行治療。很少主訴體重減輕，而是描述與饑餓有關(guān)的軀體或生理上的苦惱，如怕冷、肌肉無力或精力缺乏、閉經(jīng)、便秘、腹痛、情緒抑郁等。常否認(rèn)核心問題神經(jīng)性貪食癥伊麗莎白泰勒神經(jīng)性貪食癥診斷要點(diǎn)1.有持續(xù)的難以控制的進(jìn)食和渴求