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1、名期度住址職業(yè)聯(lián)系電話年月日婚否性性 別生理癥狀:心理癥狀:社會(huì)功能:病程(病史、家族遺傳史、咨詢史):接待咨詢師姓名年 月 日名聯(lián) 系 電話年 月 日(1)睡眠狀況：(2)食欲狀況:(3)軀體異常反應(yīng)：A、是否有頭痛、頭暈、緊張出汗、驚慌氣短；是否有軀體抖、顫現(xiàn)象B、是否有軀體疾病:2、心理功能狀態(tài):(1)認(rèn)知方面(感覺(jué)、知覺(jué)、注意力、記憶力、思維能力)(2)情感方面(焦慮、抑郁、恐懼)(3)意向行為(是否有自殺傾向、回避行為或異常行為)(4)興趣(理想、信念、價(jià)值觀、性格)(1)學(xué)習(xí)方面：(2)工作方面：(3)人際交往：接待咨詢師姓名記錄表姓名 性別 年齡會(huì)談范圍及內(nèi)容:(1) 居住條件：

2、(2)日常活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)場(chǎng)所：(3)生活方式和習(xí)慣：(4)近期生活方式有無(wú)重大改變：2、婚姻家庭：(1)一般婚姻狀況(自由戀愛(ài)、他人介紹、包辦、買賣婚姻)，婚姻關(guān)系是否滿意(性生活、心理相容度):(2)婚姻中有無(wú)重大事件發(fā)生,事件原因中有無(wú)道德和文化因素：(3) 家庭組成成員,對(duì)家庭各成員的看法，家庭成員在日常生活中的分工，自(4) 家庭中發(fā)生的重要事件和原因，原因中有無(wú)道德、文化因素：接待咨詢師姓名記錄表年 月 日名年 月 日3、工作記錄 :( 1)對(duì)工作的態(tài)度、興趣、滿意程度:(2) 是否改變過(guò)職業(yè)，理由何在：(3) 能給予求助者幫助的人和求助者幫助過(guò)的人有幾個(gè)：(4) 舉例說(shuō)明社交中的相互影響：(5) 社交中相互在道德和法律方面的責(zé)任感：(6) 參加集體活動(dòng)的興趣如何：(1) 社交網(wǎng)以及社交興趣和社交活動(dòng)的主要內(nèi)容：(2)與自己交往最多、最密切的人有幾個(gè)：5、 娛樂(lè)活動(dòng):(1)最令求助者感到愉快的活動(dòng)：(2)求助者對(duì)愉快情緒體驗(yàn)的描述是否恰當(dāng):6、 自我描述:(1)描述自

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