淺談一例手術室墜床不良事件案件

1、淺談一例手術室墜床不良事件的管理CONTENTS目錄第一部分第二部分第三部分第三部分我院不良事件上報系統我院不良事件的管理一例手術室墜床事件案例分享對不良事件管理的體會我院不良事件上報系統簡介單此處添加文本單此處添加文本我院不良事件上報系統簡介-依托信息化平臺自主開發(fā)-跨平臺連接醫(yī)院各類信息系統-方便運用科學分級分類分析法-能自動檢測并識別不良事件全面管理多類別的不良事件-便于事件快速反饋及改進報告程序簡化/報表填寫便捷能梳理所有不良事件高危流程過程化管理上報原因分析，改進措施最終意見中心意見效果評價數據上報-簡化流程醫(yī)生站不需要?不需要!直接填:息.添m改藥從后星報吿類豈 為尸WH接讀取窺人

2、 所有専本信息機據所送藥g自 動壊歲詼藥品的 相關信息-!?iaraKaaRfiiiiiK mi. ttxtvn珂選拜IB關辰 択人員.Dff 讀取其基本信:aani*iio 9-?anii!at205*22 8 “820K-11-24 800 00nnx 8500 0000mlrsaaIL 5BHKUSH4A 號MV.nfiw wnnn*MfiMMmiM貰rasa*itniK*(a9w*ioamiK)sooooocritfia3O1&-11-2283JOO2016-11-24iX-K數據上報-主動推送- 智能識別可疑不良事件并推送，減少漏報率。拔管置管時間I 厚管類型回胃管瓠管口尿管 _引流

3、管曰胸管Die 氣管情管 回其他| 數據管理-短信微信提醒【江蘇大學附屬醫(yī)院】護理部： 產科上報護理事件壓瘡報表， 患者8001031276發(fā)生I級醫(yī)療不良事件，需要及時填寫最終 意見，上報人電話：江蘇大學附屬醫(yī)院】護理部： 產科上報護理事件壓瘡報表， 患者 發(fā)生丨級巨療 _ 不良事件，需要及時填寫效果 評價，上報人電話：江蘇大學附屬醫(yī)院】護理部： 產科上報護理事件壓瘡報表， 患S8QQ1Q31276發(fā)生I級醫(yī)療 不良事件，需要及時填寫中心 意見，上報人電話：江蘇大學附屬醫(yī)院】護理部：產科上報護理事件壓瘡報表，患#8

4、001031276發(fā)生I級醫(yī)療不良事件，需要及時填寫，上報人電話 （短信/彩信 Q數據分析-事件明細3、不良事件類型同比分析3、不良事件類型同比分析。不良事件按類別較上一季度同比排序依次為：總務増加1例，藥品増加2例，醫(yī)務減少2 例，護理增加3例，器械減少6例，院感減少II例，護理類別又可細分為：壓瘡増加。例， 患者跌倒増加。例，意外事件増加。例，其他事件増加1例.用藥錯誤減少1例，非計劃性 拔管増加6例，不良事件類墮虹度同比分析4、不良事件分級分析不良事件例數按分級排序從多到少依次為：m級醫(yī)療不良事件loo例，iv級醫(yī)療不良事件7 例，II級醫(yī)療不良事件2例，I級醫(yī)

5、療不良事件1例.WF良事件析護理不良事件其他類別分析標本問1!E他冋題 漏做治療未堵身 輻液外渉屮空安制用 藥品遺失充后遺失數據分析綜合報表2018年二季度不良事件上報結果分析_、不*胎體分析2018-04-01至2018-07-01出院人次15603,共計上報不良事件12例,不良事件發(fā)生率0.7% . 遲報不良事件19例：其中I級和II級不良事件遲報3例，11184# IV顧不良事件;遲報16例, 分類為：急診內科I例，消化科1例，M外科1例，CT室1例，急診中心外科1例，化 療科1例.總務1例，神經內或I例，門診腎內科例，普外二科2例，心內科2例.產 科3例，普外一科3例.漏報率為17.2

6、7% .具體分析如下：寸1.不良事件2季度總體分析及同比分析2、不良事件類型分析不良事件例數從多到少按類別排序依次為：護理93例.院感9例,藥品3例，器械3例， 醫(yī)務1例，總務1例.其中護理不良事件又可細分為：其他事件30例.非計劃性抜管29 例，用藥錯誤17例，患者趺倒13例，意外事件2例，壓瘡2例，#100806040200Mftt我院不良事件的管理單此處添加文本 單此處添加文本成立不良事件管理中心專題工作會議一每月例會專題工作會議一季度分析會專題工作會議一年度總結會垂不良事件 管理總結年度數 據分析匕X不良事 LTU件分析1=) 年度數 據匯總下年度工 作計劃0不良事件整 改落實及效 果

7、專題工作會議一隨時事件垂、II級不良事件1=) 糾紛事件隱患事件檢查發(fā)現問題一例手術室墜床事件管理案例分享單此處添加文本 單此處添加文本事件經過-患者聯合腰麻下行右髕骨切開復位內固定術-2018年3月14日13: 58分手術結束-巡回護士與手術醫(yī)生交接病人轉運相關內容-工勤人員轉運病人至南樓換車間，在進行內外車 交換時，內車剎車失靈，患者滑落至地面。-啟動應急預案，將患者重新安置到手術推床-手術醫(yī)生檢查病人全身情況后，確定未發(fā)生相關 損傷，安撫患者后，將其轉運并護送至病房，未 發(fā)生不良后果。事件管理過程科室對原因分析并討論整改意見（48小時內）123分管領導組織對整改措施新流程進行評估不良事件

8、管理中心組織進行討論，分析原因、 討論整改措施 （1周內）根本原因分析組建RCA團隊，由分管院長、醫(yī)務處主任、麻醉科主 任、護理部主任、手術室護士長、不良事件管理員組 成，由手術室護士長、麻醉科主任負責資料收集。資料的收集采用訪談法，采用訪談法，在事件發(fā)生后 第2天開始進行資料收集，訪談的對象：當班麻醉 師、當班護士、手術者、工勤人員、其他參與人員5-why原因分析法l.Why?1. 內床床體滑開2. 轉運人員不到位3. 工勤人員擅自轉運1.內剎車失靈2.Why?今2.轉運制度執(zhí)行不到位3.工勤人員安全意識薄弱5.Why?未重視細節(jié)管理對策擬定在手術室加強手術病人轉運的安全教育，嚴格按照各項規(guī)

9、范和指南實 施相關醫(yī)療護理工作手術室病人轉運必須有醫(yī)務人員參與，工勤不可單獨轉運手術病人再次明確過床時各方職責全面檢查轉運工具，緊急添置工具，滿足手術病人轉運需要加強手術室質量監(jiān)督，將手術醫(yī)生轉運職責納入質量考核安全手槌I耿員飆缺耕1,傑冊2頂化缺;桝；0灶3,賂夜的賊離勵，耕就秫,橄任&4釵林眺翹郵臓的翩嫩I,瓣舫盅5準贓辯糙燃醐、攤觸齢,HSM.6. Mtto教育轉運規(guī)范注意事項:1.移動患者時嚴禁工勤一人轉運，必須要有醫(yī)務人員參與2.推送患者須站在頭端，根據需要抬高頭部，提住推床把手,不可拉其他部位3.上下坡時，保持患者頭端處于高位注意事項：1. 移動患者時嚴禁工勤一人轉運，必須要有醫(yī)務

10、人員參與2. 推送患者須站在頭端，根據需要抬高頭部，提住推床把手, 不可拉其他部位3. 上下坡時，保持患者頭端處于高位過床職責明確江蘇大學附屬醫(yī)院醫(yī)務處通知關于逐一步加發(fā)手術患者接送交接曾理的通知手抵.5.麟W士當面洶嫂恵3、接臺手術,提前30分鐘電話通知有關病房作準備。手術室工人 憑手術通知單到病房，病房護士核對病人信息無誤后與手術室工人將 病人送到手術室換車間，醫(yī)師在手術室等候,待病人接人手術室后， 醫(yī)師隨即進入手術室?；颊哌M入手術室，巡回護士査對無誤后送到指 定手術間，a4.手*SK&, BffiPJPStalffiE .麻術后患者由手術醫(yī)生和手術鋤士護送回痂區(qū).特大手術、神4、手術結束

11、后，全麻術后無特殊情況的患者由麻醉護士護送回病區(qū), 非全麻術后患者由手術醫(yī)生和手術室護士護送回病區(qū)。特大手術、神 志不清及危重患者由手術醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、手術室護士送病人到病 房。a為了逬實患者安全目標，不斷加強手術患者接送交接管 理，根據相關規(guī)定并結合我院實際情況，制定手術患者接送制 度,請各科室醫(yī)護人員認真執(zhí)行，履行好各自職責，確保手術 患者賦隣1、 第一臺手術由手提前30 渺迫験，士共同床位、病,覲臨手 杓可.2、 手術必備是否誤,手棉 需用物是否準備好，如：病歷、合血單、記賬單、輸液筒、開關夾、肺歸丁乗m 海燈手憑手蜻房，病人信息與手術將 病人送到手術詼車間.醫(yī)雌手術室等候，待病人接人

12、手術室后, 醫(yī)師隨即必手術室.患手術室，巡回脂定手術虱曲時、交瞬miM、輸血慚財碘跳品，二。一八年六月七曰轉運工具管理與更新手術環(huán)節(jié)督查2019年2月手術室督査情況科室住院號手術名稱手術醫(yī)師王力is師是否符合資手術病歷打印簽字償at麻醉知情同意術前 討論術81小結手術知情 同意書ftia 耗材 知情手術安全 核査表考核胴外科642766根治性腹1二指騙切除術柳掘等入院錄、賞次病程諭來笠 字 dbl SHOiiJtX.肝膽B(tài)WH外科643909腹IB鏡下膽糞切除術王慶爾等AKS- ii加程豪未笠字料主任、醫(yī)師未串簽醫(yī)師未簽字-3)肝膽外科644092腹腔鏡卜粗囊切除術沙蠢等入院錄、甘次痛程錄卷簽

13、 字 時-50肝膽胰腫外斜644127府粘連松絆術徐三榮等肝膽HW外科643995腹腔fit bfi*切除術張進等肝膽胰腫外斜644294右葉甲狀胞全切術周科軍等入院錄 首次病程錄來簽科主任、醫(yī)師未審簽-200疝外科644128右側腹郵斜疝無張力作張清等關節(jié)外科643701右腰關節(jié)能卜,滑旗切除術張廣程等育柱一科643757椎冋盤切除術左華等籽柱一科644202左恨骨骨折切開K位內固 *李大誚等科主任.醫(yī)師未審簽-100骨柱二科644216JR戻璃性骨折經皮穿剌推江凱衛(wèi)等入院錄.首次病程錄未夢-Iflfl婦科643978腹腔鏡F全子宮切除術楊帆芳等產科643507于宮下段剖宮產術王維佳等入院錄

14、,首次病程sft*S-50乳腺外科644025右乳貯塊切除術超志燃等乳腺外科644175右乳腫塊切除術王林等口腔科644115右下前牙區(qū)牙配痛切除術陳臘風等胸外科643611右肺上葉后段切除術眸等耳鼻峽科643378功能性鼻竇內SE鏡術李桂珠等耳鼻噸科644308鼻內鏡下鼻腔咽!病損活夷虢等提醒：1.手術患者進入手術室前，床位醫(yī)師應完成前期醫(yī)療文件書寫，并打印請上級醫(yī)師審簽;2、 術前小結在手術前應及時打印，上級審簽：手術同意書需要有替代治療方案3、 所有醫(yī)療文書除電子打印的簽名外，必須要手寫簽名.對本例不良事件的管理體會一,鼓勵性上報制度能夠明顯提高不良事件 上報效率與質量鼓勵性上報制度能夠

15、明顯提高不良事件上報效率與質量-醫(yī)院實施獎勵性上報，在全院 營造無懲罰氛圍-系統匿名上報功能與權限設置, 降低了報告人的顧慮，具有更 高的保密性網絡上報流程方便，顯著提高 主動上報的積極性，提高了不 良事件上報率唐德導術仁佑健康二,信息化的報告系統是保障患者安全 的有效手段紙質上報不良事件流程缺陷明顯紙質上報 不良事件 流程缺陷增加非 醫(yī)療工作量調查核 實周期較長無法及 時監(jiān)管抵觸情緒,容易隱瞞不良事件信息需要調閱大量資料，對事件詳細了解無法嚴格執(zhí)行相關管理制度用信息化手段規(guī)范不良事件管理-建立不良事件管理網絡，明確各級職責權限-優(yōu)化不良事件管理流程，用信息化手段規(guī)范管理行為-不良事件的定期分析和改進通過建設報告系統，不