幻燈-房顫指南課件

1、ESC房顫治療指南貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 李羚LOGO房顫總患病率為人群的1.5-2%，房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的5倍，發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的3倍，并增加死亡率和住院頻度。普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲) 80歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中。非瓣膜性房顫患者缺血性卒中每年發(fā)生率（約5%）是非房顫患者的2-7倍。 2010年，ESC首次頒布房顫治療指南。由于近來(lái)一系列臨床研究的頒布，為新的臨床治療提供了新的證據(jù)。 ESC與2012年8月頒布了對(duì)指南的更新。概況LOGO概況 1）抗凝治療 2）左心耳封堵3）房顫藥物復(fù)律（急診藥物轉(zhuǎn)律）指南更新聚焦于：4）房顫

2、口服抗心律失常藥物（長(zhǎng)期節(jié)律控制） 5）房顫的導(dǎo)管消融 缺血性卒中與出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估1）指南更新提出：更多關(guān)注和篩選出真正低卒中風(fēng)險(xiǎn)（Truly Low-risk）的患者（65歲以下，孤立性房顫），這些患者不需要任何抗凝治（OAC）。2）更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)采用CHA2DS2-Vasc評(píng)分對(duì)房顫患者進(jìn)行更細(xì)致的卒中危險(xiǎn)分層。凡評(píng)分1的患者必須進(jìn)行抗凝治療?？蛇xVKA（INR 2-3）或NOAC。1）抗凝治療 合理的抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時(shí)亦將增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在確定患者是否適于進(jìn)行抗凝治療前應(yīng)評(píng)估其獲益風(fēng)險(xiǎn)比，只有預(yù)防血栓栓塞事件的獲益明顯超過(guò)出血性并發(fā)癥的風(fēng)

3、險(xiǎn)時(shí)方可啟動(dòng)抗凝治療。1）抗凝治療 隨著CHADS2評(píng)分的增高，房顫患者未來(lái)發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。若無(wú)禁忌證，所有CHADS2評(píng)分2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評(píng)分為1分，可應(yīng)用阿司匹林（100mg300mg, qd）治療，部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療。CHADS2評(píng)分為0分時(shí)一般無(wú)需抗凝治療。 現(xiàn)有證據(jù)認(rèn)為阿司匹林預(yù)防缺血性卒中的效果不佳。對(duì)于老年患者，阿司匹林發(fā)生嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)與OAC機(jī)率相似。抗血小板治療預(yù)防卒中僅限于拒絕服用任何形式0AC的房顫病人。1）抗凝治療CHADS2評(píng)分0分：一般無(wú)需抗凝治療CHADS2評(píng)分1分：ASA

4、100-300mg或華法林CHADS2評(píng)分2分: 華法林1）抗凝治療抗凝藥的選擇新型抗凝藥物達(dá)比加群酯利伐沙班阿哌沙班1）抗凝治療 直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯作用于凝血酶（即IIa因子）發(fā)揮抗凝療效16, 17。達(dá)比加群酯為前體藥物，其活性形式是達(dá)比加群。達(dá)比加群酯治療過(guò)程中無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，但對(duì)于高齡（75歲）、腎功能減退、體質(zhì)虛弱以及存在其他出血高危因素者需減小劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以免引起嚴(yán)重出血事件。達(dá)比加群酯 利伐沙班對(duì)游離型和結(jié)合型Xa因子以及凝血酶原酶復(fù)合物均有強(qiáng)效的抑制作用，因而具有顯著的抗凝療效。 現(xiàn)有證據(jù)表明利伐沙班在預(yù)防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優(yōu)于

5、華法林，且具有更好的安全性。利伐沙班 目前認(rèn)為左心耳（LAA）是房顫患者血栓形成的主要部位，但非唯一部位。外科切除LAA或介入封堵LAA用于減少卒中風(fēng)險(xiǎn)。但缺乏大型對(duì)照試驗(yàn)提供肯定的證據(jù)，介入性左心耳封堵尚無(wú)法替代OAC用于預(yù)防卒中。關(guān)于經(jīng)皮介入左心耳封堵術(shù)，指南更新強(qiáng)調(diào)，對(duì)于不能長(zhǎng)期接受任何一種口服抗凝藥治療的血栓風(fēng)險(xiǎn)患者，經(jīng)皮介入左心耳封堵術(shù)可能有作用（IIb，B）。2）左心耳封堵 2010年ESC指南頒布后，一種新的靜脈抗心律失常藥物維那卡蘭（Vernakalant）被批準(zhǔn)用于房顫發(fā)作7天，或者心臟外科手術(shù)后房顫3天的快速?gòu)?fù)律。 維那卡蘭是一種心房選擇性多通道阻滯劑，起效快。3）房顫藥物

6、復(fù)律（急診用藥）新發(fā)房顫復(fù)律的流程圖近期發(fā)作的房顫 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 電治療患者/醫(yī)生選擇藥物治療器質(zhì)性心臟病 擇期 急診 嚴(yán)重 中度 無(wú) 電復(fù)律靜脈注射胺碘酮靜脈注射伊布利特維納卡蘭 靜脈注射 氟卡尼 伊布利特 普羅帕酮 維納卡蘭 隨身攜帶藥物（高劑量口服） 氟卡尼 普羅帕酮 靜脈注射 胺碘酮 靜脈注射 胺碘酮 一：上游治療 近年發(fā)表的前瞻的安慰劑對(duì)照雙盲試驗(yàn)，均未證實(shí)ARB或不飽和脂肪酸在房顫上游治療中的作用。因此，對(duì)于無(wú)或輕微基礎(chǔ)心臟病的房顫患者，無(wú)需使用此類藥物。 對(duì)復(fù)律后患者，為增加維持竇率的可能性，AAD聯(lián)合使用ARB或者ACEI仍是合理的。4）房顫的口服抗心律失常藥物治療（長(zhǎng)期口

7、服） 二:長(zhǎng)期口服抗心律失常藥物（AAD）的臨床使用原則：長(zhǎng)期口服AAD，在治療房顫的同時(shí)，可能會(huì)增加不良事件和死亡率，因此指南強(qiáng)調(diào)： 1：AAD只用于房顫反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重癥狀患者。 2：藥物選擇時(shí)，安全性是第一優(yōu)先考慮。4）房顫的口服抗心律失常藥物治療（長(zhǎng)期口服）依據(jù)合并基礎(chǔ)心臟病選擇AAD 輕度或者無(wú)器質(zhì)性 心臟病 嚴(yán) 重 器 質(zhì) 性 心 臟 病 基礎(chǔ)疾病治療 預(yù)防重構(gòu)-ACEI/ARB/他叮類決奈達(dá)隆/氟卡尼普羅帕酮/索他洛爾決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆 胺碘酮 胺碘酮 胺碘酮 MANTRA-PAF和RAAFT 等文獻(xiàn)隨機(jī)研究證實(shí)：導(dǎo)管消融治療房顫在維持竇率，改善生活質(zhì)量，房顫復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)時(shí)癥狀等方面明顯優(yōu)于AAD。 基于以上研究，指南更新中，對(duì)于使用過(guò)AAD的有癥狀的陣發(fā)性房顫患者，愿意接受節(jié)律控制治療，在有經(jīng)驗(yàn)的中心，推薦導(dǎo)管消融治療（ 類推薦）。5）心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融導(dǎo)管消融的推薦 雖接受抗心律失常藥物治療（胺碘酮/決奈達(dá)隆/氟卡胺/普羅帕酮/索他洛爾）仍反復(fù)發(fā)作的伴明顯癥狀的陣法性房顫患者，及這些患者有意愿接受進(jìn)一步節(jié)律控制，在有經(jīng)驗(yàn)的中心由接受正規(guī)培訓(xùn)的術(shù)者施行手術(shù)時(shí)，推薦導(dǎo)管消融治療。 對(duì)于選擇性的合并癥狀的陣法性房顫，綜合考慮患者的選擇/收益/風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，房顫導(dǎo)管消融可作為一線治療，替代抗心律失常藥物治療。1：盡早帥選出房顫患者，有利于預(yù)防腦卒中。2