多發(fā)傷+++復(fù)合傷課件

1、多發(fā)傷 復(fù)合傷東陽市人民醫(yī)院急診科 沈丹芳多發(fā)傷 復(fù)合傷東陽市人民醫(yī)院急診科病例簡介患者女性,40歲,因被人刀砍傷頭面部及全身多處流血不止并從四樓高處扔下十余分鐘入搶。入搶時測T不升，P 165次/分，R 16次/分，BP測不到，神志清楚，面色蒼白，表情淡漠，頭部多處皮膚裂傷流血，左上眼臉、眉弓約3cm長皮膚裂傷，左側(cè)下頜皮膚裂傷約長10cm出血止，四肢濕冷，雙手多處刀砍傷處流血不止，左胸部壓痛明顯，雙肺呼吸音減弱，左上腹痛明顯，腹略脹，輕度反跳痛，腸鳴音可聞及，骨盆擠壓試驗陽性，左髖部腫脹壓痛。病例簡介患者女性,40歲,因被人刀砍傷頭面部及全身多處流血不輔助檢查B超示盆腔少量積液,床邊拍片示

2、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折, 骶骨骨折，左側(cè)骶骨翼骨折，左髂骨多發(fā)骨折，左側(cè)髖臼骨折，雙側(cè)恥骨上下支骨折，左側(cè)股骨頸粉碎性骨折。CT檢查示：左額骨骨折，左側(cè)膈疝，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，雙側(cè)液氣胸，雙側(cè)肺挫傷。后腹膜血腫，盆腔積血。左側(cè)髂肌腫脹，骶骨骨折，左側(cè)骶骨翼骨折，左髂骨多發(fā)骨折，左側(cè)髖臼骨折，雙側(cè)恥骨上下支骨折，左側(cè)股骨頸粉碎性骨折。輔助檢查B超示盆腔少量積液,床邊拍片示左側(cè)多發(fā)肋骨骨折, 骶通過急診室處理后直接送手術(shù)室行開放性顱腦傷清創(chuàng)、廣泛頭皮裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)，雙側(cè)胸腔閉式引流，左側(cè)膈疝修補術(shù)，清創(chuàng)縫合術(shù)，雙手多處刀砍傷清創(chuàng)縫合術(shù)各專科同時手術(shù)。術(shù)后患者相繼轉(zhuǎn)入ICU、骨科，胸外科、血管外科治療，兩

3、個月后治愈出院。通過急診室處理后直接送手術(shù)室行開放性顱腦傷清創(chuàng)、廣泛頭皮裂傷（一）多發(fā)傷1)定義：多發(fā)傷是指在同一致傷因素的作用下，人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危機生命的嚴重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。（一）多發(fā)傷1)定義：2)我國創(chuàng)傷發(fā)生現(xiàn)狀我國每年創(chuàng)傷致死數(shù)十萬人，傷數(shù)百萬人1957年，創(chuàng)傷居死亡原因第9位，1975年居第7位，2019年居第4位以交通事故為例，19512019年，年死亡人數(shù)由852人增至83529人，年受傷人數(shù)由5159人增至286080人，分別增加97倍和54倍2019年因車禍死亡73655人，是1990的1.49倍2019年交

4、通事故傷494174人，死亡104372人近5年交通事故死亡人數(shù)每年增加10%2)我國創(chuàng)傷發(fā)生現(xiàn)狀我國每年創(chuàng)傷致死數(shù)十萬人，傷數(shù)百萬人3）Golden Hour創(chuàng)傷后1小時是挽救生命，減少致殘的“黃金時間” 主要取決于急救系統(tǒng)反應(yīng)速度日本東京 5.5min巴西圣保羅 5-8min美國西雅圖 5min以內(nèi)北京 16min上海急救中心15min以內(nèi)國內(nèi)其他大部分城市1h以上3）Golden Hour創(chuàng)傷后1小時是挽救生命，減少致殘的4）臨床特點生理功能紊亂嚴重常累及腦、心、肺、肝、腎、腸胃、血管等重要臟器，可直接造成組織器官結(jié)構(gòu)及功能損害。同時由于急性血容量減少，組織低灌流狀態(tài)與缺氧等病理生理變化

5、，多伴隨強烈的全身炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，以及膿毒癥等可引起組織器官的激發(fā)性損害。如果這些病理改變不能得到有效控制，可導(dǎo)致多器官功能不全綜合癥（MODS）。死亡率高死亡分為三個高峰：第一高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，死亡原因主要為腦、腦干、高位頸髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟、大動脈撕裂傷等。第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后6-8小時內(nèi)，原因為腦內(nèi)、硬腦膜下及硬膜外血腫，血氣胸，肝、脾破裂，骨盆骨折致大出血，如搶救及時，大部分可免于死亡。第三死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)，主要原因為創(chuàng)傷后引起嚴重感染和器官功能衰竭休克發(fā)生率高嚴重多發(fā)傷因損傷廣泛而嚴重，失血量大，休克發(fā)生率高，休克的發(fā)生原因主要為失血性休克，也可因胸部創(chuàng)傷、

6、心包壓塞、心肌損傷引起心源性休克。4）臨床特點生理功能紊亂嚴重嚴重低氧血癥嚴重多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率可高達90%。嚴重創(chuàng)傷常合并休克，另一方面內(nèi)源性擴血管物質(zhì)明顯增加，如PGI、腺苷、組胺、緩激肽、一氧化氮等，NO為作用最強的擴血管物質(zhì)。機體在釋放擴血管物質(zhì)的同時也釋放大量的縮血管物質(zhì)，如血栓素（TXA）、血管緊張素、內(nèi)皮素-1等，以內(nèi)皮素-1縮血管作用最強烈。從而產(chǎn)生血管舒縮功能障礙。一方面是短路血管大量開放并產(chǎn)生低阻，另一方面是微循環(huán)閉塞而導(dǎo)致細胞營養(yǎng)障礙。同時血管通透性增強，血管通透性增強將導(dǎo)致組織和器官水腫、單位體積血管床數(shù)量減少、氧彌散增加，從而導(dǎo)致或加重細胞缺氧。容易漏診及誤診由

7、于嚴重多發(fā)傷受損傷部位多，加上開放性創(chuàng)傷與閉合性創(chuàng)傷同時存在，明顯創(chuàng)傷與隱匿創(chuàng)傷共存，且大多數(shù)傷員傷勢嚴重不能自訴傷情，容易發(fā)生漏診與誤診，漏診率一般為12%-15%。嚴重低氧血癥處理矛盾多嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷常需要手術(shù)治療，由于創(chuàng)傷的嚴重程度、部位和累及臟器或深部組織不同，故對危及生命的創(chuàng)傷處理重點和先后次序不一樣，有時幾個部位的創(chuàng)傷都很嚴重，處理順序上就可能發(fā)生矛盾。如大的創(chuàng)面和活動性出血，常容易引起重視并作早期處理，而忽略了腹內(nèi)實質(zhì)臟器損傷的處理。腹部創(chuàng)傷大出血合并休克，既要迅速擴容，恢復(fù)有效血容量及組織灌流，又要立即手術(shù)止血，對嚴重傷員既要處理其原發(fā)損傷，又要兼顧傷員的全身情況，減輕其繼發(fā)性

8、病理損害。并發(fā)癥多嚴重多發(fā)傷并發(fā)癥發(fā)生率高，不少傷員常因嚴重并發(fā)癥而死亡。常見嚴重并發(fā)癥為休克、急性呼吸窘迫綜合癥、多器官功能衰竭等。同時因傷情重，機體防御功能下降和廣泛軟組織損傷、壞死、嚴重污染、內(nèi)臟破裂等均可引起嚴重污染，甚至膿毒癥。處理矛盾多5)傷情評估1.危及生命的傷情評估 氣道情況：有無氣道不暢或阻塞。呼吸情況：是否有通氣不良、有無鼻翼扇動、胸廓運動是否對稱、呼吸音是否減弱。特別注意有無張力性氣胸及連枷胸。循環(huán)情況：了解出血量多少，觀察血壓和脈搏，以判斷是否休克。 1）有無活動性出血，血容量是否減少。 2）毛細血管再充盈時間：用于評價組織灌注情況，當用手指壓迫傷員拇指甲床時，甲床顏色

9、變白，正常人除去壓力后2秒內(nèi)，甲床恢復(fù)到正常的紅潤。因甲床是末梢，再充盈時間延長是組織不足的最早指征之一。 3）評估血壓：急救現(xiàn)場可用手觸動脈法。如可觸及橈動脈、股動脈或頸內(nèi)動脈搏動，則收縮壓分別為80mmHg、70mmHg、60mmHg。中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反射、有無偏癱或截癱。5)傷情評估1.危及生命的傷情評估 2.全身傷情評估在進行緊急處理后，生命體征穩(wěn)定的情況下，應(yīng)及時進行全身檢查，對傷情做出全面估計。檢查診斷時可以參考Crash plan方案，即心臟(cardiac)、呼吸(respiration)、腹部(abdomen)、脊髓(spine)、頭顱(head)、

10、骨盆(pelvis)、四肢(limbs)、動脈(arteries)、神經(jīng)(nerves)。應(yīng)詳細采集病史，了解受傷原因和經(jīng)過，并進行各種特殊實驗檢查和影像診斷，如X線攝片、CT、MRI等。根據(jù)以上評估，以確立損傷救治的先后順序。2.全身傷情評估在進行緊急處理后，生命體征穩(wěn)定的情況下，應(yīng)及3.確立多發(fā)傷的診斷凡因同一傷因而致下列傷情兩條以上者定為多發(fā)傷顱腦損傷：顱骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的顱內(nèi)血腫，腦挫傷，頜面部骨折。頸部損傷：頸部外傷伴有大血管損傷血腫頸椎損傷胸部損傷：多發(fā)性肋骨骨折，血氣胸，肺挫傷，縱隔、心、大血管和氣管損傷。腹部損傷：腹內(nèi)出血，內(nèi)臟傷，腹膜后大血腫。泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂

11、，膀胱破裂，尿道破裂，陰道破裂，子宮破裂。骨盆骨折伴有休克。脊椎骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷。上肢肩胛骨、長骨干骨折。下肢長骨干骨折。四肢廣泛撕脫傷。3.確立多發(fā)傷的診斷凡因同一傷因而致下列傷情兩條以上者定為多4.救治與護理現(xiàn)場救護（1）脫離危險環(huán)境（2）解除呼吸道梗阻（3）處理活動性出血（4）處理創(chuàng)傷性氣胸（5）保存好離斷肢體（6）傷口處理（7）抗休克（8）現(xiàn)場觀察4.救治與護理現(xiàn)場救護轉(zhuǎn)運途中的救護運送條件要求：快速 縮短途中時間，途中搶救工作不間斷傷員體位：不同情況，不同體位搬運方法：脊柱骨折者俯臥在擔架上進行運送，若仰臥位，應(yīng)減少前屈位置，3-4人保持頭部、軀干成直線位置轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)注意傷員頭

12、部在后，下肢在前，便于觀察病情變化，車速不宜過快，減少顛簸。飛機轉(zhuǎn)運時體位應(yīng)橫放，以防飛機起落時頭部缺血。注意觀察傷員神志、瞳孔光反射、生命體征變化、面色、肢端循環(huán)、血壓、脈搏，保持靜脈通道通暢，留置尿管通暢，觀察尿量。轉(zhuǎn)運途中的救護運送條件要求：快速 縮短途中時間，途中搶救工作急診室救護有些危及生命的多發(fā)性創(chuàng)傷，需在急診室完成救命手術(shù)或搶救處理。手術(shù)應(yīng)在搶救生命、保存臟器和肢體的基礎(chǔ)上盡可能地維持功能。保持呼吸道通暢，視病情給予氣管插管、人工呼吸、吸氧。緊急情況可做環(huán)甲膜穿刺、氣管切開。急診室救護有些危及生命的多發(fā)性創(chuàng)傷，需在急診室完成救命手術(shù)或抗休克：盡快建立靜脈輸液通道，最好用多處靜脈輸

13、液。補充有效循環(huán)血量，可加壓輸入平衡鹽、右旋糖酐、血漿、全血等。高張鹽液是創(chuàng)傷后現(xiàn)場、途中及急診室救護中的一種較理想的復(fù)蘇液體。必要時可用抗休克褲，并留置導(dǎo)尿管觀察每小時尿量?？刂瞥鲅嚎稍谠耐饷嬖儆梅罅霞訅喊?，并抬高出血肢體。對活動性較大的出血應(yīng)迅速鉗夾止血，對內(nèi)臟大出血應(yīng)進行手術(shù)處理。胸部創(chuàng)傷的處理：胸部開放性創(chuàng)口，應(yīng)迅速用各種方法將創(chuàng)口暫時封閉，張力性氣胸應(yīng)盡快穿刺閉式引流，必要時行開胸手術(shù)?？剐菘耍罕M快建立靜脈輸液通道，最好用多處靜脈輸液。補充有效循顱腦損傷的處理：有顱腦損傷者，應(yīng)注意防止腦水腫?？捎?0%甘露醇、50%葡萄糖、地塞米松潑尼松，并局部降溫。防止嘔吐物吸入，一旦明

14、確顱內(nèi)血腫，應(yīng)迅速鉆孔減壓。腹部內(nèi)臟損傷的處理：疑是腹腔內(nèi)出血時，應(yīng)立即行腹腔穿刺術(shù)、B超檢查、并盡快輸血，防止休克。做好術(shù)前準備，盡早剖腹檢查。多發(fā)傷+復(fù)合傷課件（二）復(fù)合傷人體同時或相繼受到兩種以上不同性質(zhì)的致傷因素的作用而發(fā)生的損傷稱為復(fù)合傷?；咎攸c：一傷為主 傷情可被掩蓋 多有復(fù)合效應(yīng) 復(fù)合傷通常分為放射復(fù)合傷和非放射復(fù)合傷兩大類。常見類型：放射復(fù)合傷 燒傷復(fù)合傷 化學(xué)復(fù)合傷（二）復(fù)合傷人體同時或相繼受到兩種以上不同性質(zhì)的致傷因素的作1)放射復(fù)合傷定義：人體同時或相繼遭受放射損傷和一種或幾種非放射損傷（如燒傷、沖擊傷），以放射損傷為主。病程經(jīng)過具有放射病特征，患者具有造血功能障礙、感

15、染、出血等特殊病變和臨床癥狀。放射損傷與燒傷、沖傷的復(fù)合效應(yīng)：整體損傷加重，休克加重，感染加重，出血明顯，血小板數(shù)下降，胃腸道出血嚴重。重要臟器的復(fù)合效應(yīng)：胃腸系統(tǒng)損傷明顯，胃腸道功能紊亂，食欲減退、厭食、拒食、惡心、嘔吐、腹瀉等，有時可發(fā)生腸套疊、腸梗阻；造血系統(tǒng)損傷加重，外周白細胞數(shù)進行性下降，紅細胞的破壞和貧血。救治與護理：現(xiàn)場救護 防治休克防治出血創(chuàng)面、傷口處理1)放射復(fù)合傷定義：人體同時或相繼遭受放射損傷和一種或幾種非2)燒傷復(fù)合傷定義：人員同時或相繼受到熱能（熱輻 射、熱蒸汽、火焰等）和其他創(chuàng)傷所致的復(fù)合傷。2)燒傷復(fù)合傷定義：人員同時或相繼受到熱能（熱輻 射、熱蒸汽傷情特點整體損

16、傷加重-體表損傷+多種內(nèi)臟并發(fā)癥。休克、感染發(fā)生率高，出現(xiàn)早，程度重，持續(xù)時間長。心肺損傷-早期心動過緩，后為心動過速，嚴重則心功能不全。沖擊波直接作用于胸腹壁，導(dǎo)致氣胸、血胸、肺不張，嚴重者很快出現(xiàn)肺出血、肺水腫癥狀，是現(xiàn)場死亡（傷后4小時）的主要原因。肝腎功能損傷-重度燒沖傷復(fù)合傷后肝臟可出現(xiàn)撕裂以及包膜下出血，ALT、AST升高；腎功能損害加重，少尿、無尿，腎功能異常直至腎衰竭。傷情特點整體損傷加重-體表損傷+多種內(nèi)臟并發(fā)癥。休克、感造血功能損害-外周血白細胞、紅細胞、血小板均減少復(fù)合有聽器損傷-燒傷伴有耳鳴、耳聾者復(fù)合有肺沖擊傷-伴有胸悶、咳嗽、呼吸困難、咳血性泡沫痰復(fù)合有顱腦損傷-伴

17、有神志障礙復(fù)合有腹腔臟器損傷-伴有急腹癥造血功能損害-外周血白細胞、紅細胞、血小板均減少救治與護理防治肺損傷 補液、抗休克抗感染 保護心、腦、肺、腎功能創(chuàng)面處理：需轉(zhuǎn)送者做好創(chuàng)面的包扎處理；盡早對燒傷創(chuàng)面進行冷療；爭取在傷后6小時內(nèi)進行清創(chuàng)；深度燒傷創(chuàng)面位于長骨骨折處時，可早期切痂植自體皮；骨折可內(nèi)固定或石膏托固定；手術(shù)切口不能避開燒傷創(chuàng)面時，手術(shù)應(yīng)在燒傷創(chuàng)面發(fā)生感染前進行。救治與護理防治肺損傷 補液、抗休克3)化學(xué)復(fù)合傷多見于戰(zhàn)時使用軍用毒劑時，也可見于民用化學(xué)致傷因素，最常見的是農(nóng)藥、強酸強堿、工業(yè)有害氣體與溶劑。 毒劑種類不同，臨床表現(xiàn)不同神經(jīng)性毒劑：傷口染毒時無特殊感覺，染毒局部可出現(xiàn)

18、明顯肌顫，如不及時處理可很快出現(xiàn)中毒癥狀而死亡。如沙林、梭蔓、VX等。糜爛性毒劑：染毒當時傷口處立即發(fā)生局部劇痛，10-20分鐘后傷口嚴重充血、出血和水中。全身吸收中毒癥狀迅速而強烈，常出現(xiàn)嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肺水腫、循環(huán)衰竭。如路易氣等。3)化學(xué)復(fù)合傷多見于戰(zhàn)時使用軍用毒劑時，也可見于民用化學(xué)致傷全身中毒劑：如氫氰酸、氯化氫等，中毒后呼吸困難，嚴重者呼吸衰竭，呼氣帶有苦杏仁味。窒息性毒劑：如光氣、雙光氣。有干稻草或生蘋果味，主要損害支氣管系統(tǒng)，染毒后咳嗽、胸悶、流淚，繼而發(fā)生中毒性肺水腫。刺激性毒劑：西埃斯可有辣椒味，苯氯乙酮有荷花香味，亞當劑無特殊氣味。染毒時流淚、噴嚏、胸悶胸痛、牙痛

19、、頭疼、皮膚損害等，嚴重則肺水腫、煩躁、肌無力。失能性毒劑：如畢茲（BZ），主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中毒時眩暈、頭痛、嗜睡、幻覺、狂躁、木僵、昏迷等，同時口干、瞳孔散大、皮膚潮紅、心率快等阿托品類作用。全身中毒劑：如氫氰酸、氯化氫等，中毒后呼吸困難，嚴重者呼吸衰救治與護理清除毒物：皮膚染毒：消毒時先用紗布、手帕等蘸去可見液滴，避免來回擦拭擴大染毒范圍，然后用消毒劑消毒。消毒劑對局部皮膚有一定刺激，消毒10分鐘后應(yīng)用清水沖洗局部。無消毒劑，肥皂水、清水、堿水等都可以應(yīng)急消毒使用。大面積皮膚染毒，可以全身清洗消毒。傷口染毒：立即除去傷口內(nèi)毒劑液滴，四肢傷口上方扎止血帶，用消毒液加數(shù)倍水或大量清水反復(fù)沖洗傷口，簡單包扎，半小時后放開止血帶。救治與護理清除毒物：眼染毒：立即用2%碳酸氫鈉液、0.5