醫(yī)學(xué)角膜病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講PPT培訓(xùn)課件

1、角膜病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講 第一學(xué)時(shí)概述 一、角膜的重要性 人類接受外界信息80%由眼睛完成，眼睛接受外界光信號(hào)傳導(dǎo)到大腦，分析后得出生物信息，完成各種生理功能。角膜是接受外界信息的第一道窗口。一雙明亮的眼睛即可看清世界，又讓人留下深刻印象 。通過(guò)眼睛表達(dá)各種信息。角膜病的后果：失明、外觀形象、影響心理健康二、角膜組織結(jié)構(gòu)和生理 角膜，位于眼球最前端，眼球外壁的前1/6。透明，無(wú)血管，橫徑11-12mm，縱徑10-11mm，中央厚0.5 mm ,周邊厚1mm。角膜組織學(xué)分五層：上皮細(xì)胞層：corneal epithelia 角膜的前屏障，與淚膜的關(guān)系, 可再生，不留瘢痕。前彈力層: Bowmanme

2、mbrane 無(wú)細(xì)胞纖維膜，不再生。基質(zhì)層：stroma 人體中結(jié)構(gòu)最規(guī)整、最透明的組織，角膜厚的9/10， 不再生，形成瘢痕。后彈力層：Descemets membrane 可再生 內(nèi)皮細(xì)胞層：corneal endothelia 內(nèi)屏障，單層細(xì)胞 不再生 角膜生理功能：維持眼球完整性、 無(wú)血管透明、重要屈光間質(zhì) 感覺敏銳 上皮基質(zhì)內(nèi)皮圓錐角膜第二節(jié) 角膜炎總論 keratitis 共性：角膜炎導(dǎo)致角膜混濁-視力下降， 角膜盲大多數(shù)可以復(fù)明 病因： 1.感染源性：角膜炎主要致盲原因 2 內(nèi)源性 角膜干燥 軟化 3 局部蔓延 分類： 多以病因分類病理過(guò)程： 四個(gè)階段第一階段：浸潤(rùn)期 corne

3、al infiltration 灰白色混濁灶 ，未達(dá)基質(zhì)層，可恢復(fù)透明第二階段：潰瘍形成期 corneal ulcer 角膜上皮和基質(zhì)脫落形成潰瘍 后彈力層膨出 角膜穿孔 角膜瘺 眼內(nèi)炎 眼球萎縮第三階段：潰瘍消退期 ulcer extinction 潰瘍邊緣浸潤(rùn)減輕，新生血管進(jìn)入角膜。 第四階段：愈合期 healing 潰瘍區(qū)上皮再生，瘢痕形成。 角膜云翳 corneal nebula 角膜斑翳 corneal macula 角膜白斑 corneal leucoma 粘連性角膜白斑 adherent leucoma 繼發(fā)青光眼 角膜葡萄腫臨床表現(xiàn)：癥狀、體征 診斷： 臨床 實(shí)驗(yàn)室 先進(jìn)設(shè)備

4、角膜共焦顯微鏡 治療： 細(xì)菌性角膜炎 bacterial keratitis 細(xì)菌性角膜炎是由細(xì)菌感染造成的一種急性化膿性角膜炎，常發(fā)生在輕微的角膜擦傷或角膜異物剔除術(shù)后，角膜上皮缺損或結(jié)膜囊內(nèi)的細(xì)菌黏附到角膜基質(zhì)，形成局部炎癥。細(xì)菌性角膜炎的主要致病菌目前我國(guó)主要致病菌： （1）銅綠假單胞菌 （2）表皮葡萄球菌 （3）金黃色葡萄球菌 河南省眼科研究所，6年中共分離細(xì)菌39個(gè)種屬2044株，依次為表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及蠟樣芽孢菌 （中華眼科雜志，2012，48：542-547.）細(xì)菌性角膜炎的風(fēng)險(xiǎn)因素 局部因素 慢性淚囊炎外傷、異物角膜接觸鏡倒睫角膜暴露污染的眼藥制劑等

5、全身因素 營(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑糖尿病嚴(yán)重?zé)齻杳愿啐g等臨床表現(xiàn)1、癥狀 發(fā)病急，常在角膜感染后24 48 小時(shí)發(fā)病，表現(xiàn)為眼痛、畏光、流淚、視力驟降、患側(cè)頭痛等，多伴有膿性分泌物2、體征 眼瞼水腫及痙攣、混合性充血；角膜上有黃白色浸潤(rùn)灶，邊界模糊，周圍角膜組織水腫；病灶很快形成潰瘍，底部污濁，表面常有壞死組織覆蓋不同的致病菌感染角膜會(huì)造成不同的角膜病變特征 革蘭陽(yáng)性菌感染常表現(xiàn)為圓形或橢圓形局灶性膿腫，伴有邊界明顯的灰白色基質(zhì)浸潤(rùn)和小范圍的周邊上皮水腫 表皮葡萄球菌 肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌感染造成的匐行性角膜潰瘍，易伴有前房積膿及角膜后纖維素沉著，常發(fā)生角膜穿孔 金黃色

6、葡萄球菌不同的致病菌感染角膜會(huì)造成不同的角膜病變特征 肺炎鏈球菌 銅綠假單胞菌所致的角膜炎起病急，病情重，發(fā)展迅速，由于銅綠假單胞菌產(chǎn)生蛋白分解酶使角膜板層融解并迅速壞死，往往24小時(shí)波及全角膜，常伴有多量前房積膿，如不及時(shí)治療，極易導(dǎo)致角膜穿孔和眼內(nèi)炎。銅綠假單胞菌不同的致病菌感染角膜會(huì)造成不同的角膜病變特征 LASEK術(shù)后銅綠假單胞菌感染淋球菌性角膜炎：常見于新生兒（俗稱新生兒濃漏眼）伴大量膿性分泌物致角膜穿孔。三、診斷1、根據(jù)病史，是否有外傷、淚道阻塞或淚囊炎、戴角膜接觸鏡史2、臨床癥狀：注意病情發(fā)展速度和癥狀嚴(yán)重程度3、實(shí)驗(yàn)室診斷： 角膜病灶刮片檢查 細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn) 4、臨床共聚焦

7、顯微鏡檢查 可以用于排除真菌或阿米巴的感染四、治療原則1、去除風(fēng)險(xiǎn)因素，如治療慢性淚囊炎、處理內(nèi)翻倒睫、剔除角膜異物等 2、對(duì)于擬診為細(xì)菌性角膜炎患者，開始時(shí)即按經(jīng)驗(yàn)治療，首選廣譜抗生素滴眼液進(jìn)行治療，對(duì)已有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的，按藥敏結(jié)果執(zhí)行3、如藥物不能控制感染，病情加重者應(yīng)果斷手術(shù)治療，包括清創(chuàng)加結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、板層角膜移植和穿透角膜移植術(shù)4、輔助治療：適當(dāng)應(yīng)用非甾體抗炎藥、膠原酶抑制劑、睫狀肌松 弛劑等 治療 局部用藥 1 左氧氟沙星、妥布霉素眼液頻繁點(diǎn)眼 2 結(jié)膜下注射 3 阿托品眼藥散瞳 全身用藥 1 抗菌素類 口服 靜脈用藥 2 支持療法 維生素C B 手術(shù)治療 羊膜移植術(shù) 結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)

8、 角膜移植術(shù)真菌性角膜炎 fungal keratitis 真菌性角膜炎是真菌直接感染角膜引起的一種嚴(yán)重致盲性眼病，該病主要與農(nóng)業(yè)外傷有關(guān)，是我國(guó)感染性角膜病致盲主要原因. 我國(guó)主要致病菌為鐮刀菌屬，約占感染病例的70-80%,次之為曲霉菌屬，約占10%串珠鐮刀菌 Fusarium moniliform煙曲霉菌 Aspergillus fumigatus 我國(guó)真菌性角膜炎的主要致病菌真菌性角膜炎的風(fēng)險(xiǎn)因素 局部因素植物外傷史佩戴角膜接觸鏡史局部使用糖皮質(zhì)激素史既往眼部手術(shù)史局部使用抗生素史眼表慢性疾病 全身因素長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑機(jī)體免疫功能低下全身使用抗生素史全身使用糖皮質(zhì)激素史臨床表現(xiàn)1、癥

9、狀 感染早期眼部刺激癥狀較輕，病變發(fā)展相對(duì)緩慢，常表現(xiàn)為異 物感或刺痛、視物模糊，有少量分泌物 合并有細(xì)菌感染或?yàn)E用糖皮質(zhì)激素會(huì)使病情迅速加重2、體征 真菌性角膜炎典型的角膜病變有 ： 眼部充血同細(xì)菌性角膜炎，角膜浸潤(rùn)灶呈白色、致密、牙膏或苔垢樣外觀，菌絲苔被 、偽足、衛(wèi)星灶 、免疫環(huán) 、內(nèi)皮斑 、前房積膿粘稠或糊狀. 菌絲苔被 表現(xiàn)為角膜感染處有灰白色輕度隆起，外觀干燥，無(wú)光澤，有的為羊脂狀，與下方炎癥組織粘連緊密偽足 在感染角膜病灶周圍似樹枝狀浸潤(rùn)，稱為偽足衛(wèi)星灶 位于角膜主要感染灶周圍，與病灶之間沒(méi)有聯(lián)系的小的圓形感染灶免疫環(huán) 在感染灶周圍，有一混濁環(huán)形浸潤(rùn)環(huán)，與感染灶之間有一模糊的透明

10、帶，稱為免疫環(huán)，此環(huán)的出現(xiàn)被認(rèn)為是真菌抗原與宿主之間的免疫反應(yīng)前房積膿 前房積膿時(shí)說(shuō)明感染已達(dá)角膜深基質(zhì)層，部分菌絲已穿透后彈力層進(jìn)入前房。前房積膿，真菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率為47%。膿液較細(xì)菌性角膜炎粘稠，不易隨頭位移動(dòng)診斷 刮片查找菌絲 培養(yǎng) confoscan 檢查 治療 局部用藥 兩性霉素B 那他霉素 氟康唑眼液 環(huán)胞素A眼液 阿托品眼膏 全身用藥 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑手術(shù)治療角膜潰瘍清創(chuàng)聯(lián)合藥物治療結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)角膜移植術(shù) 單純皰疹病毒性角膜炎herpes simplex keratitis （HSK）一、病因和發(fā)病機(jī)制單純皰疹病毒引起，人是HSV-1唯一的天然宿主密切接觸傳染，引起眼部

11、感染的主要是HSV-1病毒男性占64.5%，女性占35.5% 正常成人血清陽(yáng)性率大于90%HSK是世界上最常見的感染性角膜病之一1、原發(fā)感染HSV-1是嗜神經(jīng)病毒損傷非神經(jīng)元細(xì)胞DNA序列，導(dǎo)致細(xì)胞壞死對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞的DNA不造成損傷，抑制其功能，與神經(jīng)元細(xì)胞呈現(xiàn)共生狀態(tài)HSK 絕大部分病毒被機(jī)體的特異性抗體和免疫細(xì)胞清除1%-6%的初次感染患者會(huì)有臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制角膜三叉神經(jīng)節(jié)(TG）逆行順行誘因？上皮基 質(zhì)角膜潛伏TG潛伏2、潛伏感染病毒經(jīng)周圍神經(jīng)末梢逆軸漿流到宿主感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)三叉神經(jīng)節(jié)（TG）6個(gè)月5歲的兒童60%有潛伏感染,成人100%有潛伏感染除了TG外，我國(guó)學(xué)者首先提出角膜也是HSV

12、-1潛伏感染和復(fù)發(fā)的源地3、復(fù)發(fā)感染潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)和角膜內(nèi)的HSV活化增殖疾病的嚴(yán)重性和發(fā)作次數(shù)是多因素作用的結(jié)果，與病毒株和它的毒力及宿主抵抗力有關(guān)HSK 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素1.機(jī)體的抵抗力下降 感冒、月經(jīng)期、睡眠不足（麻將、考試）、精神緊張（持續(xù)高強(qiáng)度工作）、使用皮質(zhì)類固醇激素，免疫抑制劑 2.角膜激光手術(shù)3.紫外線過(guò)度照射4.眼科手術(shù)、眼外傷引起的非特異性炎癥反應(yīng)（如測(cè)眼壓）1、原發(fā)感染：常見于幼兒眼部主要表現(xiàn)為急性濾泡性或假膜性結(jié)膜炎，角膜 點(diǎn)狀、樹枝狀上皮型角膜炎，眼瞼皮膚水皰和膿皰可同時(shí)存在唇部和頭面部的皮膚感染，常有全身發(fā)熱和耳前淋巴結(jié)腫痛二、臨床表現(xiàn)2、復(fù)發(fā)感染：典型的角膜損害1、

13、樹枝狀和地圖狀角膜炎 病變主要在上皮層 點(diǎn)狀角膜炎 樹枝狀角膜炎 地圖狀角膜炎2、角膜基質(zhì)炎1）非壞死性角膜基質(zhì)炎： 盤狀角膜炎 、 角膜內(nèi)皮炎2）壞死性角膜基質(zhì)炎 基質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)壞死浸潤(rùn)灶 新生血管形成 角膜 潰瘍 變薄 穿孔 上皮型點(diǎn)狀樹枝狀地圖狀基質(zhì)型淺中基質(zhì)型深基質(zhì)型（盤狀角膜炎）深基質(zhì)型（基質(zhì)壞死型）內(nèi)皮型反復(fù)發(fā)作的病史 典型的臨床表現(xiàn) 輔助檢查三、診斷印跡細(xì)胞學(xué)檢查 C免疫病理學(xué) C四、治療原則1、藥物治療2、手術(shù)治療羊膜移植術(shù)結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)板層角膜移植術(shù)穿透角膜移植術(shù)抗病毒藥物糖皮質(zhì)激素人工淚液（1）局部首選：阿昔洛韋(ACV)滴眼液、更昔洛韋（GVC）滴眼液 聯(lián)合更昔洛韋（GVC）眼膏（2）重癥患者全身靜脈應(yīng)用: 乳酸林格氏液 500ml ACV 0.25g ivdrop q8h 共用57天（3）全身靜脈應(yīng)用57天后改為阿昔洛韋口服，需持續(xù)13個(gè)月