妊娠并發(fā)癥妊娠期高血壓疾病

1、妊娠并發(fā)癥妊娠期高血壓疾病二、發(fā)生率: 有地區(qū)、種族差異。 中國(guó) 9.4%10.4% 國(guó)外 712%2020/11/42三、病因：至今尚未徹底闡明。 1. 高危因素 （1） 初產(chǎn)婦、孕婦年齡40歲 （2） 多胎妊娠 （3） 妊娠期高血壓病史及家族史 （4） 慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史 （5） 抗磷脂綜合征 （6） 血管緊張素基因T235陽(yáng)性 （7） 營(yíng)養(yǎng)不良 （8） 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況2020/11/432. 病因?qū)W說(shuō)（1）免疫學(xué)說(shuō)：同種異體移植 不發(fā)生排斥反應(yīng) 同種異體抗原，影響血管重鑄 母胎免疫失衡，封閉抗體 蛻膜細(xì)胞對(duì)NK細(xì)胞的抑制作用 夫妻、母嬰HLA-DR4 出現(xiàn)頻率2020/11/

2、442. 病因?qū)W說(shuō) （2） 胎盤(pán)淺著床 （3） 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 （4） 遺傳因素 （5） 營(yíng)養(yǎng)缺乏 （6） 胰島素抵抗2020/11/45四、病理生理變化 1、基本病變: 全身小血管痙攣 由于小動(dòng)脈痙攣，造成管腔狹窄，周?chē)枇υ龃?，?nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液和蛋白質(zhì)滲漏。全身各器官組織因缺血和缺氧而受到損害。腦水腫、抽搐、昏迷、腦溢血、心腎功能衰竭、肺水腫、出血和梗死，胎盤(pán)早期剝離(Placental abruption)。2020/11/46基本病理生理變化全身小血管痙攣全身多器官 缺血缺氧心臟腦肝 腎胎盤(pán)胎兒缺血缺氧全身小血管痙攣血管管腔狹窄周?chē)枇ρ獕貉軆?nèi)皮損傷通透性增加體液，蛋

3、白質(zhì)外滲蛋白尿水腫血液濃縮2020/11/472. 主要臟器病理生理變化 （1）腦 腦血管痙攣，通透性增加，腦水腫、 充血、貧血、血栓形成及出血等。 （2）腎臟 腎小球血管壁內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血 流阻滯。腎小球梗死，內(nèi)皮下有纖維樣物質(zhì)沉積，使腎小球前小動(dòng)脈極度狹窄。 （3）肝臟 出血 壞死 （4）心血管 心肌缺血、間質(zhì)水腫、點(diǎn)狀出 血或壞死，肺水腫，甚至心力衰竭 。2020/11/48主要臟器病理生理變化 （5）血液 1）容量：血液濃縮 2）凝血：高凝狀態(tài)。重癥患者可發(fā)生微血管病性溶血。 （6）內(nèi)分泌及代謝 鈉潴留，血漿膠滲壓降低，水腫。 （7）子宮胎盤(pán)血流灌注 絨毛淺著床及血管痙攣導(dǎo)致胎盤(pán)灌流下

4、降。螺旋動(dòng)脈狹窄，內(nèi)皮損害 ，胎盤(pán)血管急性動(dòng)脈粥樣硬化，出血壞死。 （8）眼：視網(wǎng)膜小A痙攣，組織缺氧、水腫，視物不清，嚴(yán)重時(shí)視網(wǎng)膜剝離、突然失明。2020/11/49五.分類(lèi)與臨床表現(xiàn) 1、妊娠期高血壓疾病分類(lèi) 分 類(lèi) 臨 床 表 現(xiàn)妊娠期高血壓 Bp140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并與產(chǎn)后12周 恢復(fù)正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不適或 血小板減少，產(chǎn)后方可確診。子癇前期 輕度 Bp 140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白 300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不適、頭痛等癥狀。 重度 Bp 160/110mmHg；尿蛋白2.0g24h或（+）；血 肌酐106umol/

5、L；血小板100109/L；微血管病性 溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性 頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙；持續(xù)性上腹部不適。 2020/11/410五.分類(lèi)及臨床表現(xiàn) 分 類(lèi) 臨 床 表 現(xiàn)子癇 子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。 慢性高血壓并發(fā)子 高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋癇前期 白 300mg/24h；高血壓孕婦20周前突然尿蛋白 增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板100109/L。 妊娠合并慢性高血壓 Bp 140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周 后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。 妊娠期高血壓疾病之水腫無(wú)特異性，不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)或分類(lèi)依據(jù)血

6、壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但5g 血清肌酐升高 少尿，24小時(shí)尿500ml 肺水腫 微血管病性溶血 血小板減少 肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶AST、ALT升高） 胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少 癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺(jué)障礙、 上腹部或右上腹部痛）2020/11/412子 癇（eclampsia）產(chǎn)前子癇 產(chǎn)時(shí)子癇 產(chǎn)后子癇2020/11/413子癇(eclampsia)抽搐的特點(diǎn)： 子癇典型發(fā)作過(guò)程為眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌顫動(dòng)，數(shù)秒鐘后發(fā)展為全身及四肢肌強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強(qiáng)烈抽動(dòng)。持續(xù)11.5分鐘，期間無(wú)呼吸。此后抽搐停止，

7、呼吸恢復(fù)，但仍昏迷，最后意識(shí)恢復(fù)。 神智異常，昏迷，損傷。2020/11/414六.診斷1、病史 有無(wú)高危因素； 有無(wú)上述臨床表現(xiàn)，尤其是頭痛、視力改變、上腹部不適等。2020/11/4152、主要臨床表現(xiàn) （1）高血壓 （2）蛋白尿 （3）水腫 （4）自覺(jué)癥狀 （5）抽搐與昏迷2020/11/416水腫 I 度 “+”：膝以下 ； II 度 “+”：整個(gè)下肢；III 度 “+”：外陰、腹部；IV 度 “+”：全身甚至腹水2020/11/4173、輔助檢查 （1）血液檢查 （2）肝腎功能測(cè)定 （3）尿液檢查 （4）眼底檢查 （5）其他檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胎盤(pán)功能，胎兒成熟度，胎兒B超，胎

8、心監(jiān) 護(hù)，腦血流圖檢查等。2020/11/418七.鑒別診斷 慢性腎炎合并妊娠 癲癇 腦炎 腦腫瘤 腦溢血 癔病 糖尿病酮癥酸中毒 低血糖昏迷2020/11/419八. 對(duì)母兒的影響 1、對(duì)孕產(chǎn)婦的影響： 胎盤(pán)早剝， 肺水腫， 凝血功能障礙， 腦溢血， 急性腎功能衰竭， 心衰 HELLP綜合征 （溶血，肝酶升高，血小板減少）， 產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。2020/11/420八. 對(duì)母兒的影響2、對(duì)胎兒的影響： 子宮血管痙攣所引起的胎盤(pán)供血不足，胎盤(pán)功能減退。 致胎兒窘迫、胎兒發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。2020/11/421九.預(yù) 防 1. 建立健全三級(jí)婦幼保健網(wǎng)。 2. 孕期

9、健康教育，開(kāi)展產(chǎn)前檢查。 3. 注意孕婦的營(yíng)養(yǎng)與休息。 4. 補(bǔ)鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾病。2020/11/422十、處理治療目的：在對(duì)母親和胎兒損傷最小的前提下終止妊娠，爭(zhēng)取新生兒健康，母親完全康復(fù)。2020/11/423十.處 理1、妊娠期高血壓 （1） 休息：取左側(cè)臥位。 （2）鎮(zhèn)靜：一般不需用藥。必要時(shí)可給予安定2.55mg， 每日3次或5mg睡前口服。 （3） 密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài) （4） 間斷吸氧 （5） 飲食：應(yīng)包括充足的蛋白質(zhì)、熱量，補(bǔ)足鐵和 鈣劑。不限鹽和液體。全身浮腫者應(yīng)限制食鹽。 2020/11/424 2、子癇前期 應(yīng)住院治療，積極處理，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。 治療原則: 休

10、息 鎮(zhèn)靜 ：安定 解痙 ：硫酸鎂 降壓 ：心痛定，復(fù)方降壓片，硝酸甘油 合理擴(kuò)容 ：低右，白蛋白，血漿 必要時(shí)利尿 ：速尿，甘露醇 密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài) 適時(shí)終止妊娠 ：引產(chǎn)，剖宮產(chǎn)2020/11/425（1）休息：同妊娠期高血壓（2）鎮(zhèn)靜： 1）安定： 2）冬眠藥物：冬眠1號(hào)合劑（度冷丁100ml、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg） 冬眠1號(hào)合劑+10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注。 或 1/3量+25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注， 2/3量+10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。 3）其他鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等2020/11/426（3）解痙：首選硫酸鎂。 1)作用機(jī)制：Mg2+

11、抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛，有效預(yù)防和控制子癇發(fā)作。刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機(jī)體對(duì)血管緊張素的反應(yīng)，緩解血管痙攣狀態(tài)；使平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平下降，從而解除血 管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷；可提高孕婦和胎兒Hb的親和力，改善氧代謝。2020/11/427 用藥指征： 控制子癇抽搐及防止再抽搐 預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇 子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐 2020/11/428 2）用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌肉注射 靜脈給藥： 25%MgSO4 20ml+25%葡萄糖20ml 靜脈注射（慢） 25%MgSO4 60ml+25%葡萄糖10

12、00ml 靜脈滴注 1g/h，15-20g/日 肌肉注射： 25%MgSO4 20ml 深部肌注射2020/11/4293）硫酸鎂的毒性反應(yīng)： 硫酸鎂過(guò)量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。 正常濃度 0.75-1mmol/L 治療濃度 1.7-3mmol/L 中毒癥狀 3-3.5mmol/L 中毒癥狀：首先為膝反射消失，繼之全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語(yǔ)言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。2020/11/4304）使用硫酸鎂的注意事項(xiàng) 膝反射必須存在 呼吸每分鐘不少于16次， 尿量每小時(shí)不少于25ml，600ml/24h。 治療時(shí)須備鈣劑作為解毒劑： 10%葡萄糖酸

13、鈣10ml靜脈注射。2020/11/431（4）降壓藥物： BP160110mmHg或舒張壓110mmHg或平均動(dòng)脈壓140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者，須應(yīng)用降壓藥物。 降壓藥物選擇的原則：對(duì)胎兒無(wú)毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血漿流量及子宮胎盤(pán)灌注量，不致血壓急劇下降或下降過(guò)低。2020/11/4321）肼苯達(dá)嗪(apresoline):血管擴(kuò)張劑，心、腎、子宮血流量心率加快，血壓下降快。10-20mg, 口服；或40mg+5%葡萄糖500ml靜脈滴注。2）硝苯地平(Nifedipine)又名心痛定:10mg舌下含服，3）甲基多巴(methyldopa):200

14、-500mg口服，每日3次；或250-500mg加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。4）硝普鈉(nitroprusside sodium):60mg+10%葡萄糖液1000ml，緩慢滴注。用藥期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及心率。2020/11/433（5）擴(kuò)容治療： 擴(kuò)容可改善重要器官的血液灌注，糾正組織缺氧，改善病情。擴(kuò)容治療的指征是血液濃縮。 指 征:紅細(xì)胞壓積0.35,全血粘度比值3.6，血漿粘度比值1.6及尿比重1.020等。 禁忌證:心血管負(fù)擔(dān)過(guò)重、肺水腫、全身水腫、腎功能不全及未達(dá)上述擴(kuò)容指標(biāo)者。 擴(kuò)容劑:白蛋白、血漿、全血、右旋糖苷及平衡液等。2020/11/434（6）利尿藥物： 利尿劑的應(yīng)用，可加重血液和電解質(zhì)紊亂，不能緩解病情，有時(shí)甚至使病情加重，因此，利尿劑的使用僅限于全身性水腫，急性心力衰竭，肺水腫 ，腦水腫及血容量過(guò)高且常伴有潛在肺水腫者。 1）速尿 2）甘露醇2020/11/435（7）適時(shí)終止妊娠： 妊娠期高血壓患者經(jīng)治療后，適時(shí)終止妊娠是極為重要的關(guān)鍵措施。2020/11/4361）終止妊娠的指征