急性胸痛臨床管理策略課件

1、急性胸痛臨床管理策略李瑞杰北京市垂楊柳醫(yī)院心臟中心胸痛常見(jiàn)臨床癥狀化學(xué)、物理因素肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維脊髓后根傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維支配氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維胸痛胸痛原因胸骨、胸廓疾病胸、肺疾病心臟、血管疾病 消化系統(tǒng)疾病 全科醫(yī)療中胸痛患者的診斷(%)疾病Klinkman n=396Lamberts n=1875 Svavarsdottir n=190精神因素8115心源性162218胸壁/骨骼肌364549胃腸道1924呼吸/肺536肺栓塞2其他/無(wú)疾病161716 急性胸痛體表痛內(nèi)臟痛心源性非心源性缺血ACS非缺血心肌炎心肌病心包炎肺胃腸道主動(dòng)脈縱隔精神因素肌

2、肉骨骼皮膚致胸痛的食管疾病胃食管反流病-GERD 彌漫性食管痙攣 賁門(mén)失弛緩 胡桃?jiàn)A食管 食管裂孔疝 食管腫瘤肺栓塞勞力性呼吸困難；胸部X線無(wú)肺充血表現(xiàn)；SI、 Q、T；胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置； 過(guò)度通氣；PaO2和PaCO2降低主動(dòng)脈夾層部位變化的劇烈疼痛；A型夾層，有時(shí)導(dǎo)致冠脈開(kāi)口閉塞，通常是右冠脈引起下后壁心梗；有時(shí)X線可見(jiàn)縱隔增寬；新出現(xiàn)的主動(dòng)脈瓣返流原因特點(diǎn)心包炎體位改變和呼吸影響疼痛；可聞及心包摩擦音；ST段抬高，但無(wú)對(duì)應(yīng)性ST段壓低胸膜炎呼吸時(shí)刺痛；疼痛是最常見(jiàn)癥狀；胸部X線肋骨肋軟骨壓痛；胸廓運(yùn)動(dòng)影響疼痛其他原因致胸痛原因特點(diǎn)帶狀皰疹早期無(wú)ECG改變；皮疹；皮疹前有局部感覺(jué)過(guò)敏早搏心尖

3、部，一過(guò)性消化性潰瘍，膽囊炎，胰腺炎臨床檢查(下壁缺血可類似急腹癥)抑郁胸部持續(xù)沉重感；與活動(dòng)無(wú)關(guān)；ECG正常與酒精相關(guān)急診室的年輕男性患者，酗酒ACS缺血性胸痛反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間短勞力性胸骨后鈍性疼硝酸甘油有效伴隨癥狀A(yù)CS診斷缺血性胸痛心電圖變化血清心肌標(biāo)記物水平升高 五道門(mén)檻和快速通道第一道門(mén)檻：患者第二道門(mén)檻：全科醫(yī)生第三道門(mén)檻：急救調(diào)度中心第四道門(mén)檻：急救車第五道門(mén)檻：急診室第一道門(mén)檻：患者患者的時(shí)間延擱是從急性胸痛癥狀到啟動(dòng)治療之間時(shí)間延擱的主要組成部分當(dāng)疼痛急起和體征說(shuō)明患者的病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)院(I類建議，C級(jí)證據(jù)等級(jí))患者的病情在轉(zhuǎn)運(yùn)之前通過(guò)應(yīng)用阿斯匹林，緩解疼痛，減輕焦慮和穩(wěn)定血

4、流動(dòng)力學(xué)和/或電紊亂而改善(I類建議，C級(jí)證據(jù)等級(jí))當(dāng)患者在30分鐘內(nèi)不能到達(dá)時(shí)，需要就院前溶栓在地方上達(dá)成協(xié)議，完成方案(II類建議，B級(jí)證據(jù)等級(jí))第三道門(mén)檻：調(diào)度中心與呼救者交談決定優(yōu)先級(jí)別調(diào)度和指導(dǎo)挽救小組在盡可能的情況下建議和指導(dǎo)，例如如果調(diào)度員懷疑心臟驟停時(shí)可以指導(dǎo)心肺復(fù)蘇評(píng)價(jià)患者需要快速通道決策要點(diǎn)(1)特征高危必須緊急反應(yīng)癥狀伴有下列癥狀的持續(xù)胸痛：呼吸困難；冷汗；緊縮感；沉重感；向咽部、肩部、臂部或上腹部放射；復(fù)發(fā)的胸痛呼吸呼吸頻率增快(24次/分)，嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌做功意識(shí)意識(shí)水平降低評(píng)價(jià)患者需要快速通道決策要點(diǎn)(2)特征高危必須緊急反應(yīng)循環(huán)心率(100次/分)；血壓

5、(收縮壓200mmHg)；手足冰冷；頸靜脈壓增高ECGST段抬高/壓低，心律失常，傳導(dǎo)紊亂，或高度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動(dòng)過(guò)速血氧血紅蛋白氧飽和度90第五道門(mén)檻：醫(yī)院急診室迅速評(píng)價(jià)心電圖（5分鐘內(nèi)）緩解疼痛穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)ACSASP，LMWH，TnI/TAMI溶栓（30分內(nèi)） ； PCI（ 90分內(nèi)）胸痛門(mén)診接受訓(xùn)練的專業(yè)人員搶救藥品、除顫器、復(fù)蘇設(shè)備12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)監(jiān)護(hù)儀（ 12導(dǎo)聯(lián)心電、血壓、血氧）快速測(cè)定血清心肌標(biāo)志物綠色通道急性胸痛診斷檢查目的 1.快速識(shí)別高?；颊?，以迅速進(jìn)入快速通道2.剔除那些幾乎沒(méi)有或沒(méi)有威脅生命的疾病的患者缺血性胸痛 阿司匹林 心臟標(biāo)記物 評(píng)估最初18導(dǎo)ECG S

6、T抬高/LBBB ST 壓低、T倒 非缺血ECG 住院 進(jìn)一步觀察 缺血/梗死 評(píng)估能否 再灌注治療 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（高危/低危） 是 否 住院 出院 ST抬高：Q-AMI 阿司匹林、-阻滯劑、肝素 12h 適合溶栓 溶栓禁忌 無(wú)再灌注 癥狀持續(xù) 適應(yīng)證 溶栓治療 直接PCI 否 是 藥物治療 再灌注治療 病例摘要男性，56歲糖尿病5年,高血壓2年持續(xù)性心前區(qū)悶痛2小時(shí)血壓125/75mmHg,心率40次/分, 雙肺呼吸音清晰,無(wú)羅音. ST下移/T倒肝素+阿司匹林硝酸酯類（心絞痛） 既往未用/用量不足-阻滯劑 既往曾用/不能耐受-阻滯劑 加足量 -阻滯劑 加鈣拮抗劑 評(píng)價(jià)臨床情況 高危病人 臨床穩(wěn)

7、定 CAG：適合血運(yùn)重建？ 繼續(xù)住院觀察，考慮負(fù)荷試驗(yàn) 是 否 血運(yùn)重建 藥物治療 病例摘要男性,66歲, 吸煙史40年高血壓病20年,最高220/120mmHg發(fā)作性胸痛10天,加重7小時(shí),為持續(xù)性疼痛,伴大汗、惡心血壓200/120mmHg,右肺底可聞及細(xì)小濕行羅音,心率120次/分,律齊,未及雜音.MYO500ng/ml,TNI:0.41ng/ml,CK-MB:10.1ng/ml節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常(室間隔、前壁、下后壁),左心輕度增大, 左室收縮功能減低體格檢查(意識(shí)，呼吸，血壓，心率，體溫和肢體溫度，出汗等)胸部X線檢查動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床生化檢查(Hb,RBC,WBC,血小板,CRP,C

8、K,CK-Mb,TnT,TnI,肌酐等)經(jīng)胸超聲(如果血流動(dòng)力學(xué)紊亂或新出現(xiàn)的雜音)，如果懷疑主動(dòng)脈夾層，則經(jīng)食道超聲檢查懷疑主動(dòng)脈夾層，行CT或MRI檢查懷疑肺栓塞，行肺核素掃描或螺旋CT檢查出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以檢查低運(yùn)動(dòng)量的嚴(yán)重心肌缺血無(wú)明顯ACS征象患者的診斷程序病例摘要女性，59歲高血壓病10年活動(dòng)后胸悶喘憋1個(gè)月，頭暈伴惡心嘔吐1天血壓95/70mmHg，呼吸促，唇紺，右肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音。心率105次/分，P2亢進(jìn)。D-dimer為陽(yáng)性PO2 56mmHg, PCO2 33mmHg右心輕度增大，右室肥厚，肺動(dòng)脈高壓(中度75.2mmHg),肺動(dòng)脈擴(kuò)張,三尖瓣輕度返流,上腔靜脈增寬冠狀動(dòng)脈造影左右冠狀動(dòng)脈正常肺動(dòng)脈造影結(jié)果左右肺動(dòng)脈均可見(jiàn)充盈缺損,左肺上下動(dòng)脈血流減少,右上肺動(dòng)脈無(wú)血流,右下肺動(dòng)脈血流減少病例摘要男性,32歲，既往體健持續(xù)胸痛、頭暈5小時(shí)，伴有視物模糊,惡心、嘔吐及腹部、腰部脹痛血壓180/120mmHg,雙