-卡比-護(hù)士培訓(xùn)-高血壓課件

1、挑戰(zhàn)高血壓北京大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)科蘇 濤2011-1-8降壓藥=保腎藥中國(guó)西方國(guó)家第一位慢性腎小球腎炎糖尿病第二位糖尿病高血壓第三位高血壓病慢性腎小球腎炎1000080006000400020000120001959年2002年發(fā)病率1979年1991年患病人數(shù)高血壓病是慢性腎臟病(CKD)的常見(jiàn)病因萬(wàn)人140002006年北京市CKD患病率約10%我國(guó)高血壓病患者數(shù)量已達(dá)1.5億，每年增加300多萬(wàn)人在我國(guó)，每三個(gè)家庭就有一個(gè)高血壓病患者腎性高血壓也是CKD的常見(jiàn)并發(fā)癥促進(jìn)腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一5075的慢性腎病患者同時(shí)伴有高血壓高血壓也是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險(xiǎn)因素American Jo

2、urnal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.腎損傷高血壓蛋白尿其他蛋白尿其他高血壓GFR腎衰竭慢性腎小球腎炎高血壓糖尿病慢性腎臟?。–KD）死亡的原因第一位第二位心血管疾病(冠心病, 心力衰竭, 惡性心律失常,腦卒中)各種嚴(yán)重感染(肺部感染, 腹膜炎)Human Hypertensive Disorders As A Spectrum OfAbnormal Plasma Renin (高腎素) And Sodium-Volume Products (鈉潴留)腎性高血壓的發(fā)生機(jī)制 容量依賴(lài)性（80-90%）：水、鈉潴留鹽攝入過(guò)多，尿鹽排泄減少

3、 原發(fā)性腎病綜合征: 嚴(yán)重水腫 糖尿病腎病: 嚴(yán)重水腫 終末期腎臟病 (ESRD): 無(wú)尿 腎素依賴(lài)性（10-20%） 腎臟局部RAAS激活 合并腎動(dòng)脈狹窄, 進(jìn)一步激活RAAS8血液透析患者高血壓影響因素尿毒癥毒素血管舒張功能障礙交感神經(jīng)系統(tǒng)RAAS系統(tǒng)水負(fù)荷drugsAm J Kidney Dis 2002;39:227-244Nephron Physiol 2003;93:94101高血壓的危害高血壓心臟受損腎臟受損腦血管受損眼睛受損高血壓導(dǎo)致的心肌肥厚高血壓-冠心病的危險(xiǎn)因素腦卒中 小腦出血高血壓腎臟，表面呈現(xiàn)特征性的顆粒狀正常腎臟高血壓 促進(jìn)慢性腎臟病的進(jìn)展事件發(fā)生率降低(%)降壓達(dá)

4、標(biāo)是減少心腦血管事件的基礎(chǔ)-500-10-20-30-40腦卒中心肌梗死心衰下降35-40%下降20-25%下降50%-60JNC-7什么是高血壓？非同日、3次靜息血壓均達(dá)到140/90mmHg即可診斷高血壓。如何測(cè)量血壓：“三同一原則”同一時(shí)間同一狀態(tài)同一側(cè)高血壓的診斷和分級(jí)單純收縮期高血壓3 級(jí)高血壓病（重度）2 級(jí)高血壓?。ㄖ卸龋? 級(jí)高血壓?。ㄝp度）確診高血壓正常高值正常血壓140180160-179140-159140120-13912090110100-10990-999080-8980收縮壓舒張壓（mmHg） （mmHg）摘自2004年中國(guó)高血壓防治指南（實(shí)用本）其他心血管危險(xiǎn)因

5、素*1級(jí)SBP 140159DBP 90992級(jí)SBP 160179DBP 1001093級(jí)SBP =180DBP =1100低危中危高危12 個(gè)中危中危極高危=3 個(gè)，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓的危險(xiǎn)分層其他心血管危險(xiǎn)因素：年齡，吸煙，脂代謝紊亂，早發(fā)心血管疾病家族史，肥胖，hCRP升高，缺乏體力活動(dòng)靶器官損害：LVH，頸動(dòng)脈粥樣硬化，微量蛋白尿，Scr接近正常高限值并發(fā)癥：心臟疾病，腦血管疾病，腎臟疾病Scr異常，血管疾病，高血壓視網(wǎng)膜病變血壓的波動(dòng)性：晝夜節(jié)律正常血壓者全天血壓波動(dòng)圖高壓低壓血壓mmHg1401201008060402008 9

6、10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8血壓晝夜波動(dòng)：白天高于夜間約10%20 血壓季節(jié)性波動(dòng)：冬季高于夏季 血壓晝夜波動(dòng)： 正常晝夜節(jié)律型：大多數(shù)輕、中型高血壓患者在夜間睡眠時(shí)血壓有相當(dāng)明顯下降，下降幅度10%，但隨著年齡增長(zhǎng)，晝夜波動(dòng)幅度變小。 晝夜節(jié)律減弱或消失：夜間睡眠時(shí)血壓下降幅度10%，多見(jiàn)于重度高血壓或伴有心、腦腎器官?lài)?yán)重受損或嚴(yán)重失眠者。 夜間血壓升高型：嚴(yán)重植物神經(jīng)功能障礙和一部分明顯動(dòng)脈粥樣硬化的高齡老年人，表現(xiàn)為晝血壓低下或直立位低血壓，夜間血壓升高。 “嗜鉻細(xì)胞瘤”型：見(jiàn)于嗜鉻細(xì)胞瘤和極少數(shù)

7、原發(fā)性高血壓患者，常表現(xiàn)為發(fā)作性血壓明顯升高和直立性低血壓。血壓的波動(dòng)性動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的重要性沒(méi)有癥狀 就沒(méi)有高血壓?jiǎn)幔?不是!很多患者沒(méi)有任何癥狀高血壓病人可能有的癥狀：頭暈、頭痛 、眼花、失眠等高血壓如何治療？高血壓的易患因素吸煙酗酒肥胖遺傳精神緊張過(guò)度攝鹽血糖升高血管緊張素II異常增多高血壓高血壓的病因目前尚未確定，但公認(rèn)血管緊張素II異常增多會(huì)直接導(dǎo)致高血壓合理膳食一、 每天喝一袋奶；二、三、四、五、主食250350克碳水化合物，68兩；3份高蛋白食品。（如50克瘦肉、100克豆腐100克魚(yú)蝦等）；“有粗有細(xì)、不甜不咸、三四五頓、七八分飽”；500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。注

8、意：限鹽，40L表示藥物分布于組織器官21.0 vd 100L表示藥物集中分布至某個(gè)組織器官或大范圍組織內(nèi)13.4藥物半衰期（h）腎功能不全時(shí)劑量調(diào)節(jié)（經(jīng)腎臟排泄率）（正常/尿毒癥）GFR5050106075%q24h50%q2448h1025%q72h腎功能減退對(duì)ACEI類(lèi)藥物的影響35血液透析患者高血壓影響因素尿毒癥毒素血管舒張功能障礙交感神經(jīng)系統(tǒng)RAAS系統(tǒng)水負(fù)荷drugsAm J Kidney Dis 2002;39:227-244Nephron Physiol 2003;93:941014 weeks8 weeksDweight (Kg)-0.9-1.0DSBP (mmHg)-6.9

9、*-6.6*DDBP (mmHg)-3.1*-3.3*36調(diào)整干體重對(duì)血壓的影響Hypertension. 2009;53:500-507.* Compared to baseline, p 0.05RCTDry-Weight Reduction inHypertensiveHemodialysis Patients(DRIP)降壓藥=保腎藥降壓的目標(biāo)值合并靶器官損害或糖尿病：1g/d1g/d中青年高血壓：老年人高血壓：125/75125/75130/80135/85140/90高血壓的控制需要醫(yī)護(hù)人員和患者的共同努力USRDS dataNo prior-CVDprior-CVDCKD高血壓的

10、低控制率我國(guó)人群的高血壓知曉率、治療率、控制率分別為：30%，24%，6% （2002年）HD高血壓的患病率Europe: 73%United States: 86%Japan: 56%Am J Kidney Dis. 2004;44:16-21ESHESC 200320% in general population 治療率，控制率 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）HD /CAPDcentreTime for Translation of Guidelines intoClinical Practice-Importance of CQI需要強(qiáng)化教育JNC VII慢性腎病高血壓和降壓藥物指南CKD centerESC/ESHHypertension 2003;42:1206 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continuous Quality Improvementstrategy, CQI）作為一種較新的醫(yī)療質(zhì)量管理理論，運(yùn)用PDCA 四步循環(huán)的原理（即設(shè)計(jì)-實(shí)施-檢驗(yàn)-應(yīng)用，Plan-Do-Check-Act） 督促、完善 K/DOQI指南在具體實(shí)施過(guò)程中的什么是CQIis a multifaceted qualityimprovement strategy血壓控制率王鑫，等。北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2004，36：190張軍茹，等。中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22：8CQI前 CQI后CQI前CQI后