糖代謝異?；颊邇?yōu)選降壓方案-課件

1、糖代謝異常患者優(yōu)選降壓方案 廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科 廣東省心血管病研究所 陳魯原 糖代謝異?；颊邇?yōu)選降壓方案 廣東省人我國高血壓及糖代謝異常的防治形勢異常嚴(yán)峻中國心血管病報告2019-2009.Yang WY, et al. N Engl J Med 2019;362:1090-101.我國高血壓及糖代謝異常的防治形勢異常嚴(yán)峻中國心血管病報告20高血壓與糖代謝異常經(jīng)常合并存在 高血壓伴IGT 高血壓伴糖尿病 高血壓伴代謝綜合征 高血壓伴糖代謝異常主要有三種類型： 高血壓與糖代謝異常經(jīng)常合并存在 高血壓伴IGT 高血壓伴IDF2019年最新全球數(shù)據(jù)中國糖尿病大規(guī)模流行病學(xué)數(shù)據(jù)全球糖耐量減低的患病率

2、已超過糖尿病IDF Diabetes Atlas 4th editionWenying Yang, Juming Lu, Jianping Weng, et al. N Engl J Med 2019;362:1090-101.IDF2019年最新全球數(shù)據(jù)中國糖尿病大規(guī)模流行病學(xué)數(shù)據(jù)全 2009年中國門診高血壓患者合并多重危險因素的狀況中國高血壓患者合并糖調(diào)節(jié)異常的比例非常高綜合控制慢性病多種危險因素，衛(wèi)生部2009 中國高血壓患者合并糖調(diào)節(jié)異常的比例非常高綜合控制慢性病糖耐量受損（IGT）和心血管病危險的流行病學(xué) 餐后血糖比空腹血糖更能預(yù)測未來CVD的危險控制餐后血糖可能降低心血管病危險和死

3、亡率糖尿病和糖耐量異常（IGT）病人冠心病、腦中風(fēng)的危險增加中風(fēng)病人，未確診高血糖的患者行OGTT檢查多數(shù)有負(fù)荷后高血糖ESC 糖尿病-糖尿病前期-心血管疾病指南 2019 糖耐量受損（IGT）和心血管病危險的流行病學(xué) 餐后血糖比MS患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險較正常人高3-5倍MS患者發(fā)生心血管病的風(fēng)險較正常人高1.5-3.5倍代謝綜合征因其潛在危害而備受關(guān)注IDF一項共識聲明指出：MS是心血管疾病 和糖尿病的代謝相關(guān)的高危因素！Alberti K, et al. Diabetic Medicine. 2019; 23: 468-480. Cooper D, et al. J Am Coll Car

4、diol. 2009; 53(5 Suppl): S28S34.MS患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險較正常人高3-5倍代謝綜合征因其潛在新增總體心血管風(fēng)險評估指標(biāo)心血管疾病的危險因素 2019收縮壓和舒張壓水平男性55歲女性65歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史腹型肥胖或肥胖缺乏體力活動高敏C反應(yīng)蛋白3mg/L或C反應(yīng)蛋白10mg/L心血管疾病的危險因素 2019高血壓（1-3級）男性55歲女性65歲吸煙糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9 mmol/L）血脂異常早發(fā)心血管病家族史腹型肥胖高同型半胱氨酸10mol/L高血壓與代謝綜合征ESH2019熱點糖耐

5、量受損(IGT)首次被我國高血壓防治指南 列入危險因素新增總體心血管風(fēng)險評估指標(biāo)心血管疾病的危險因素 2019收縮首次，將超重和肥胖列為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素 中國高血壓防治指南2019修訂版高血壓與代謝綜合征ESH2019熱點 首次，將IGT納入心血管疾病的危險因素 首次，將糖尿病納入心血管疾病極高危人群 首次，將代謝綜合征納入ARB的適應(yīng)癥人群首次，將超重和肥胖列為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素30-60 minutes/day即使5%的體重減輕也能改善預(yù)后High fiber, low fat diet 3 meals/day更重要的是，它可以減少糖尿病的危險因素

6、和代謝綜合征的組分，比如肥胖、高血壓、高血脂和高血糖應(yīng)該用于每一個病人，并在每次診治中加以強(qiáng)化。生活方式干預(yù)可以有效地延緩或預(yù)防糖尿病及微血管和大血管病變的發(fā)生。糖尿病前期ACE/AACE共識,2009 糖尿病前期ACE/AACE共識,2009 生活方式干預(yù)是治療的基礎(chǔ)30-60 minutes/dayHigh fiber, lRAS 抑制劑如何預(yù)防糖尿病? 增加骨骼肌血流 增加葡萄糖攝取(同時增加肌肉體積/降低脂質(zhì)聚積?)增加胰腺血流 保存細(xì)胞功能?升高血鉀 低血鉀與糖尿病的發(fā)生有關(guān)脂肪細(xì)胞合成Ang II 肥胖人群合成增加(ang II 可以作用于脂肪細(xì)胞，如：減少脂肪蓄積/合成瘦素?)A

7、ng II與胰島素的相互作用 - ang II可能會抑制胰島素活性RAS 抑制劑如何預(yù)防糖尿病? 增加骨骼肌血流 增加葡萄糖纈沙坦改善肥胖高血壓患者的胰島素抵抗*p0.01，*p0.05，*p=NS vs. 安慰劑；p0.01 vs. 纈沙坦 BMI=體重指數(shù)；HOMA-IR=體內(nèi)穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗，與胰島素敏感性呈負(fù)相關(guān)關(guān)系較基線變化率 (%) BMI血漿瘦素HOMA-IR（胰島素抵抗指數(shù)）血漿去甲腎上腺素纈沙坦 80-160 mg/d (n=46)非洛地平 5-10 mg/d(n=45)-20-10010203040-4.7*0.1-10.1*0.6-20.0*-3.8-13.8*38

8、.8*Fogari et al. Hypertens Res 2019;28:209-214.91例肥胖輕至中度原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)接受纈沙坦或非洛地平治療16周纈沙坦改善肥胖高血壓患者的胰島素抵抗*p0.01，*p 50 歲，已診斷CVD； 或年齡 55 歲伴有 1 CVD 風(fēng)險因素*Impaired glucose tolerance according to ADA definition: Nathan DM et al, Diabetes Care, 2019NAVIGATOR 全球入選患者情況主要入選標(biāo)準(zhǔn)*Impai纈沙顯著降低空腹血糖及糖負(fù)荷后2小時血糖9.89.49.08.68

9、.2001234560123456纈沙坦組安慰劑組纈沙坦組安慰劑組空腹血糖（mmol/L）糖負(fù)荷后2小時血糖（mmol/L）組間平均差異：0.03（95%CI，0.01-0.06）P 0.01組間平均差異：0.17（95%CI，0.09-0.26）P 0.0016.46.36.26.16.00隨機(jī)化后時間（年）隨機(jī)化后時間（年）入選者空腹血糖組間比較入選者糖負(fù)荷后2小時血糖組間比較McMurray JJ et al, N Engl J Med, 2019纈沙顯著降低空腹血糖及糖負(fù)荷后2小時血糖9.89.49.08The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2

10、019;362:1477-90.代文(纈沙坦)是目前唯一被證實顯著降低IGT患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險的降壓藥物The NAVIGATOR Study Group. N E纈沙坦顯著降低IGT患者微量白蛋白尿發(fā)生風(fēng)險32%纈沙坦顯著降低IGT患者微量白蛋白尿代文復(fù)代文確證預(yù)防糖尿?。翰煌芯?，一致獲益Stevo Julius, et al. Lancet 2019; 363: 202231.The KYOTO HEART Study Group. European Heart Journal 2009;30:24612469.The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Me

11、d 2019;362:1477-90.新發(fā)糖尿病風(fēng)險HR: 0.7795% CI: 0.690.86P 0.0001HR: 0.6795% CI: 0.50.9P = 0.02817HR: 0.8695% CI:0.800.92P 130 mmHg and/or DBP 80 mmHg)治療4周時氨氯地平(Aml)10 mg/氫氯噻嗪(HCTZ) 12.5 mg 增加雷米普利10 mg治療12個月完成該項研究 n=142 除外第3個月無應(yīng)答者, n=12 增加纈沙坦320 mg在安慰劑期、氨氯地平(Aml) /HCTZ治療期以及三藥聯(lián)合治療12個月之后均進(jìn)行超聲心動圖評價。RAS抑制劑相關(guān)熱點

12、研究超聲心動圖隨訪三藥聯(lián)合治療研究設(shè)計與方法n=180 控制良好的2型糖尿病和左心室肥大的纈沙坦組與雷米普利組左室心肌重量指數(shù)都顯著降低，較未加藥時(氨氯地平/HCTZ聯(lián)合)均有統(tǒng)計學(xué)差異, p0.001, 纈沙坦組較雷米普利組降低更為顯著(p0.01);纈沙坦組與雷米普利組安全性和耐受性兩組相似;RAS抑制劑相關(guān)熱點研究(mmHg)P0.05LVMI(g/m2)SBP/DBP下降幅度相似 左室心肌重量指數(shù)都顯著降低 p0.01纈沙坦或雷米普利添加治療后患者左室心臟重量指數(shù)均顯著降低 其中纈沙坦組較雷米普利組降低更為顯著RAS抑制劑相關(guān)熱點研究(mmHg)P0.05LVMI(g Val/Aml/HCTZ聯(lián)合可有效逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，且顯著優(yōu)于Ram/Aml/HCTZ, 這種作用不依賴降壓作用;研究提示纈沙坦較雷米普利能更有效的減少糖尿病合并高血壓患者伴左室肥大的心肌損傷。結(jié)論RAS抑制劑相關(guān)熱點研究 結(jié)論RAS抑制劑相關(guān)熱點研究全文總結(jié)