糖尿病專題知識講座培訓(xùn)課件

1、 1掌握糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和常見的并發(fā)癥。 2了解糖尿病的分類。 3. 了解長期良好控制糖尿病的重要意義。 4掌握糖尿病的診斷、鑒別診斷及治療原則 5掌握口服降糖藥和胰島素的使用 6掌握糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診斷依據(jù)和治療原則。講授目的和要求10/15/20221糖尿病專題知識講座講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療10/15/20222糖尿病專題知識講座概 述由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)等代謝異常。急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥10/

2、15/20223糖尿病專題知識講座流行病學(xué) 糖尿病是常見病、多發(fā)病，隨生活水平提高，生活方式改變，人口老化，診斷技術(shù)的進(jìn)步，患病人數(shù)增多。 患病率： DM IGT 1980年 0.61% 1994年 2.51% 3.2% 1996年 3.21% 4.76%10/15/20224糖尿病專題知識講座糖尿病分類 糖尿病病因?qū)W分類（1997，ADA建議）（一）1 型糖尿?。˙細(xì)胞破壞，胰島素絕對不足） 1.免疫介導(dǎo)（急發(fā)型、緩發(fā)型） 2.特發(fā)性（二）型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴胰島素抵抗）10/15/20225糖尿病專題知識講座（三）其他特殊類型糖尿病 1 B細(xì)胞功能遺傳性缺陷 （1）青年人中的成年發(fā)病

3、型糖尿病(MODY) （2）線粒體基因突變糖尿病 2 胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常） 3 胰腺外分泌疾病 4 內(nèi)分泌疾病 5 藥物或化學(xué)品所致糖尿病 6 感染 7 不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病 抗胰島素受體抗體 8 其他 可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征 10/15/20226糖尿病專題知識講座MODY 1 肝細(xì)胞核因子（HNF)4基因突變MODY 2 葡萄糖激酶基因突變MODY 3 HNF-1基因突變MODY 4 胰島素增強(qiáng)子因子1基因突變MODY 5 HNF-1 基因突變 MODY的特點(diǎn)： （1）常染色體顯性遺傳 （2）起病早，至少一個(gè)成員起病年齡200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/2

4、4h,尿蛋白總量0.5g/24h, 腎小球?yàn)V過率下降，浮腫和高血壓 期 尿毒癥10/15/202231糖尿病專題知識講座2糖尿病性視網(wǎng)膜病變 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性滲出 期 出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 期 新生血管形成，玻璃體出血 期 機(jī)化物形成 期 視網(wǎng)膜脫離，失明10/15/202232糖尿病專題知識講座單純型 I期微血管瘤10/15/202233糖尿病專題知識講座出血增多黃白色硬性滲出單純型 II期10/15/202234糖尿病專題知識講座單純型 III期黃白色棉絮樣軟性滲出10/15/202235糖尿病專題知識講座增殖型 期新生血管玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫10/15/

5、202236糖尿病專題知識講座增殖型 期新生血管纖維增殖視網(wǎng)膜脫離10/15/202237糖尿病專題知識講座3.其他 糖尿病性心肌病 10/15/202238糖尿病專題知識講座（三）糖尿病神經(jīng)病變(1) 周圍神經(jīng)病變 感覺神經(jīng) 運(yùn)動神經(jīng)(2) 自主神經(jīng)病變 胃腸 心血管 泌尿生殖 排汗異常10/15/202239糖尿病專題知識講座（四）眼的其他病變 白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（五）糖尿病足 末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽10/15/202240糖尿病專題知識講座10/15/202241糖尿病專題知識講座10/15/20

6、2242糖尿病專題知識講座 10/15/202243糖尿病專題知識講座實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖測定二、血葡萄糖（血糖）測定三、葡萄糖耐量試驗(yàn)四、糖化血紅蛋白A1c和糖化血漿白蛋白測定五、血漿胰島素和C肽測定六、其他 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮癥酸中毒：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、尿酮 高滲性昏迷：血滲透壓10/15/202244糖尿病專題知識講座一、尿糖測定二、血葡萄糖（血糖）測定 血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù) 血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo) 葡萄糖氧化酶法 靜脈血 血漿、血清 毛細(xì)血管 全血10/15/202245糖尿病專題知識講座三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT和IVGTT) OG

7、TT 75g 葡萄糖溶于250300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后再測血糖。 兒童1.75g/kg,總量不超過75g。10/15/202246糖尿病專題知識講座四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿白蛋白測定 GHbA1c 3%6% GHbA1 8%10% 果糖胺 1.72.8mmol/L 10/15/202247糖尿病專題知識講座五、血漿胰島素和C肽測定 胰島素 空腹 520mu/L 3060 分鐘達(dá)高峰，為基礎(chǔ)的510倍，34小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平 C 肽 空腹0.4nmol/L 高峰達(dá)基礎(chǔ)的56倍10/15/202248糖尿病專題知識講座10/15/202249糖尿病專題知識講座診斷

8、標(biāo)準(zhǔn) 1. 空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖過高（IFG）6.16.9mmol/l (110125 mg/dl) 糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次證實(shí))10/15/202250糖尿病專題知識講座2. OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分類 正常 7.7mmol/l 糖耐量減低 7.811.1 mmol/l ( 140199mg/dl) 糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl)10/15/202251糖尿病專題知識講座3. 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀+隨機(jī)血糖11.1mmol/l(200mg/dl)

9、 或FPG7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl)。 癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)。 10/15/202252糖尿病專題知識講座 靜脈血漿血糖濃度 mmol/L (mg/dl)糖尿病 空腹 7.0（126） 和/或 服糖后2小時(shí) 11.1（200）糖耐量減低（IGT） 空腹（如有檢測） 7.0(126) 服糖后2小時(shí) 7.8(140)11.1(200)空腹血糖過高(IFG) 空腹 6.1(110)7.0(126) 服糖后2小時(shí)（如有檢測） 7.8(140)糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)10/15/202253糖尿病專題知識講座鑒

10、別診斷 （一）其他原因所致的尿糖陽性（二）繼發(fā)性糖尿?。ㄈ?型與2型糖尿病的鑒別10/15/202254糖尿病專題知識講座（一） 其他原因所致的尿糖陽性1.腎性糖尿2.腸道吸收過快 甲亢、胃空腸吻合術(shù)后3.假陽性10/15/202255糖尿病專題知識講座（二）繼發(fā)性糖尿病 1 胰源性糖尿病 2 肝源性糖尿病 3 內(nèi)分泌疾病 4 應(yīng)激和急性疾病時(shí) 5 藥物10/15/202256糖尿病專題知識講座 1型 2型 起病年齡及峰值 40歲，6065歲 起病方式 急 緩慢而隱匿 起病時(shí)體重 正?；蛳?超重或肥胖 “三多一少”癥群 典型 不典型，或無癥狀 急性并發(fā)癥 酮癥傾向大 酮癥傾向小 慢性并發(fā)癥

11、 心血管 較少 70%,主要死因 腎病 30%45%，主要死因 5%10% 腦血管 較少 較多 胰島素及C肽釋放試驗(yàn) 低下或缺乏 峰值延遲或不足 胰島素治療及反應(yīng) 依賴，敏感 不依賴，抵抗（三）1型與2型糖尿病的鑒別10/15/202257糖尿病專題知識講座治 療 治療目標(biāo) 消除癥狀、血糖正常或接近正常、防止或延緩并發(fā)癥、維持良好健康狀況和勞動（學(xué)習(xí)）能力、保障兒童生長發(fā)育、延長壽命、降低病死率、提高生活質(zhì)量治療原則 早期治療、長期治療、綜合治療、 治療個(gè)體化 治療措施 以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情予以藥物治療10/15/202258糖尿病專題知識講座 Targets for diab

12、etes control Good Acceptable PoorBlood glucose (mmol/l) Fasting 4.4 - 6.1 7.0 7.0 Postprandial 4.4 8.0 10 10HbA1c (%) 7.5Total cholesterol (mmol/l) 1.1 1.1-0.9 0.9 Fasting triglycerides (mmol/l) 1.5 2.2Blood pressure (mmHg) 130/80 140/90 140/9010/15/202259糖尿病專題知識講座一、糖尿病教育 對象 包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員 內(nèi)容 糖尿病知

13、識、糖尿病的危害、自我監(jiān)測10/15/202260糖尿病專題知識講座二、飲食治療 1型 合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量10/15/202261糖尿病專題知識講座（一） 制訂總熱量 理想體重(kg)=身高(cm)-105 休息時(shí) 2530kcal/kg/日 輕體力勞動 3035 kcal/kg/日 中度體力勞動 3540kcal/kg/日 重體力勞動 40kcal/kg/日以上10/15/202262糖尿病專題知識講座（二）碳水化合物 約占總熱量的

14、50%60%10/15/202263糖尿病專題知識講座（三）蛋白質(zhì) 不超過總熱量的15%，至少1/3來自動物蛋白質(zhì) 成人 0.81.2g/kg/日 兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、 伴消耗性疾病者 1.52g/kg/日 伴糖尿病腎病腎功能正常者，0.8g/kg/日 血BUN升高者，0.6g/kg/日10/15/202264糖尿病專題知識講座(四) 脂肪 約占總熱量的30%，0.61.0g/kg/日 飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià) 不飽和脂肪的比例為1：1：110/15/202265糖尿病專題知識講座 (五）其他 纖維素、微量元素、食鹽 30U,可加用磺脲類藥物。10/15/202275糖尿病專題知

15、識講座磺脲類不適用于： （1）1型DM （2）2型合并嚴(yán)重感染、DKA、NHDC,大手術(shù)或妊娠 （3）2型合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時(shí) （4）2型有酮癥傾向者 10/15/202276糖尿病專題知識講座原發(fā)性失效 首次應(yīng)用1月未見明顯效果，發(fā)生率5%20% 肥胖或胰島B細(xì)胞儲備功能低下的2型糖尿病患者；未被認(rèn)識的1 型糖尿病患者。繼發(fā)性失效 治療13年后失效者,最大劑量3月后 FBG10mmol /L,HbA1c9.9% 每年發(fā)生率5%10% 尋找誘因（應(yīng)激、飲食、藥物服用方法） 處理 加用雙胍類、-糖苷酶抑制劑、改用或加用胰島素10/15/202277糖尿病專題知識講座副作用： 低血

16、糖 消化道 惡心、嘔吐、黃疸、GPT升高 血液系統(tǒng) 溶貧、再障、WBC 過敏 藥物相互作用 水楊酸、磺胺、受體阻滯劑等增加降糖效應(yīng) DHCT 、速尿、糖皮質(zhì)激素等減弱降糖效應(yīng)10/15/202278糖尿病專題知識講座2 .非磺脲類 也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖。 種類: （1）瑞格列奈 （2）那格列奈10/15/202279糖尿病專題知識講座(二) 雙胍類作用機(jī)制：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用 抑制肝糖異生及糖原分解 改善胰島素敏感性種類：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用)10/15/202280糖尿病專題知識講座 適應(yīng)證： 肥胖或超重的2型糖尿病 可與

17、磺脲類合用于2型 1型 胰島素+雙胍類 禁忌證： DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦、乳母、兒童、老年人慎用 10/15/202281糖尿病專題知識講座副作用： 胃腸道反應(yīng) 乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休克）10/15/202282糖尿病專題知識講座(三) -葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制：抑制 -葡萄糖苷酶，延緩碳水化合 物的吸收，降低餐后高血糖種類：阿卡波糖 伏格列波糖10/15/202283糖尿病專題知識講座適應(yīng)證： 2型DM，單用或與其他降糖藥合用 1型DM,與胰島素合用10/15/202284糖尿病專題知識講座禁忌證：（1）過敏（2）胃腸功能障礙者（3）腎功能不全

18、（4）肝硬化（5）孕婦、哺乳期婦女（6）18歲以下兒童（7）合并感染、創(chuàng)傷、DKA等10/15/202285糖尿病專題知識講座副作用：胃腸道反應(yīng) 加重磺脲類或胰島素的低血糖10/15/202286糖尿病專題知識講座(四) 噻唑烷二酮類作用機(jī)制：作用于過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR), PPAR屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。如加強(qiáng)IRS-2、 GLU-4 、LPL基因表達(dá)，抑制TNF-、瘦素基因表達(dá)。對胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑。10/15/202287糖尿病專題知識講座種類：羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁）適應(yīng)證:單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降

19、糖藥治療2型糖尿病,尤其胰島素抵抗明顯者。10/15/202288糖尿病專題知識講座不宜用于： 1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、心力衰竭、肝功能不良。副作用： 水腫、肝功能不良。10/15/202289糖尿病專題知識講座六、胰島素治療（一）適應(yīng)證 1. 1型糖尿病 2. 急性并發(fā)癥 3. 嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 4. 合并重癥疾病 5. 圍手術(shù)期 6. 妊娠和分娩 7. 2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳 8. 胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病10/15/202290糖尿病專題知識講座（二）制劑類型 來源：人（重組DNA技術(shù)）、豬、牛 濃度：40U/ml、 100U/ml 起效和維持時(shí)間：短效、中

20、效、長效 (預(yù)混30R、50R)10/15/202291糖尿病專題知識講座作用類別 制劑 皮下注射作用時(shí)間（h） 開始 高峰 持續(xù)速效 普通胰島素 （RI) 0.5 24 68中效 低精蛋白鋅胰島素(NPH) 13 612 1826長效 精蛋白鋅胰島素 (PZI) 38 1424 2836各種胰島素制劑的特點(diǎn)10/15/202292糖尿病專題知識講座胰島素類似物 速效類似物 1.賴脯胰島素 將B鏈28、29位脯氨酸、賴氨酸次序顛倒2.Aspart將28位脯氨酸置換為天門冬氨酸 15min起效，3070min達(dá)高峰，維持25h 特慢類似物 B鏈增加個(gè)精氨酸,A鏈21位 天冬氨酸置換為甘氨酸 1.

21、52h起效，維持24h，無峰值10/15/202293糖尿病專題知識講座（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié) 在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素。個(gè)體化原則。根據(jù)血糖、胖瘦、有無胰島素抵抗因素等決定初始劑量，監(jiān)測三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血糖。 10/15/202294糖尿病專題知識講座全胰切除 4050U多數(shù)病人 1824U/天初始劑量 1型 0.50.8U/kg/天,不超過1.0 2型 0.2U/kg/天 中長效 0.2 U/kg/天, 加至0.40.5占全天30%50%10/15/202295糖尿病專題知識講座2型糖尿病： 睡前 NPH 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前RI+ NPH 10/15

22、/202296糖尿病專題知識講座1型糖尿病 胰島素強(qiáng)化治療 （1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH （2）胰島素泵（CSII）10/15/202297糖尿病專題知識講座空腹高血糖的原因：（1）夜間胰島素作用不足（2）黎明現(xiàn)象（3）Somogyi現(xiàn)象10/15/202298糖尿病專題知識講座注射方式和部位 方式：皮下靜脈 RI CSII basal rate 0.52U/h bolus 三餐前 部位：上臂、大腿、腹壁、臀部10/15/202299糖尿病專題知識講座(四）胰島素的抗藥性和副作用 胰島素的抗藥性是指在無DKA,也無拮抗胰島素因素的情況下，每日胰島素需要量超過100U或200U。應(yīng)改用單

23、組分人胰島素速效制劑。如皮下注射不能降低血糖，可試用靜脈注射。 10/15/2022100糖尿病專題知識講座胰島素副作用1.低血糖2.過敏反應(yīng)3.水腫4.視物模糊5.脂肪萎縮或增生10/15/2022101糖尿病專題知識講座七、胰腺移植和胰島細(xì)胞移植八、糖尿病合并妊娠的治療 妊娠對糖尿病,糖尿病對孕婦和胎兒有復(fù)雜的影響。 胎盤胰島素酶增加胰島素降解，胎盤催乳素和雌激素拮抗胰島素，胰島素敏感性降低，產(chǎn)后敏感性恢復(fù)。 孕婦：易合并尿路感染、羊水過多、子癇、誘發(fā)DKA。 胎兒：易發(fā)生畸形、流產(chǎn)、死產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征。10/15/2022102糖尿病專題知識講座飲食監(jiān)護(hù)孕婦血糖和

24、胎兒的生長、發(fā)育、成熟情況使用胰島素，忌用口服降糖藥孕28周前后，注意血糖變化，調(diào)節(jié)胰島素劑量36周前早產(chǎn)嬰死亡率較高38周后宮內(nèi)死亡率增高注意預(yù)防和處理新生兒低血糖10/15/2022103糖尿病專題知識講座九、慢性并發(fā)癥的治療糖尿病腎病 ACEI ARB糖尿病視網(wǎng)膜病變 熒光造影 激光治療糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足10/15/2022104糖尿病專題知識講座糖尿病酮癥酸中毒 胰島素嚴(yán)重不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮為主要臨床表現(xiàn)。10/15/2022105糖尿病專題知識講座誘因感染胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷妊娠

25、和分娩精神刺激等10/15/2022106糖尿病專題知識講座病理生理一、酸中毒 乙酰乙酸、 -羥丁酸、丙酮 酮血癥、酮尿 失代償性酮癥酸中毒 pH7.2 Kussmaul 呼吸 pH7.0 呼吸中樞麻痹或嚴(yán)重肌無力10/15/2022107糖尿病專題知識講座二、嚴(yán)重失水1. 血糖、血酮升高，血滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)脫水，滲透性利尿2. 大量酸性代謝物的排除3. 酮體從肺排除 4. 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉使水?dāng)z入減少、丟失過多10/15/2022108糖尿病專題知識講座三、電解質(zhì)平衡紊亂 滲透性利尿、嘔吐、攝入減少 細(xì)胞內(nèi)外水分及電解質(zhì)轉(zhuǎn)移、血液濃縮 血鈉一般正常 鉀缺乏明顯 早期細(xì)胞內(nèi)鉀外移，血鉀

26、正?；蚱?。補(bǔ)充血容量、使用胰島素、糾酸后，嚴(yán)重低血鉀。 低血磷10/15/2022109糖尿病專題知識講座四、攜氧系統(tǒng)失常 糖化血紅蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸減少，血紅蛋白與氧的親和力增加 酸中毒時(shí)，pH下降，血紅蛋白與氧 的親和力下降10/15/2022110糖尿病專題知識講座五、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙 血容量減少，酸中毒致微循環(huán)障礙 急性腎功能衰竭10/15/2022111糖尿病專題知識講座六、中樞神經(jīng)功能障礙 血滲透壓升高、粘滯度增加、循環(huán)衰竭、腦細(xì)胞缺氧 嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷10/15/2022112糖尿病專題知識講座臨床表現(xiàn) 煩渴、多飲、多尿、乏力 食欲減退、惡心、嘔吐、

27、腹痛 呼吸深快、爛蘋果味 頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷 嚴(yán)重失水：皮膚彈性差、眼球凹陷、脈細(xì)速、血壓下降、尿量減少10/15/2022113糖尿病專題知識講座實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿 尿糖、尿酮強(qiáng)陽性 可有蛋白尿10/15/2022114糖尿病專題知識講座 二、血 血糖 16.733.3mmol/L 血酮體 HCO3- 血?dú)夥治?血鉀 BUN Cr 血清淀粉酶 血漿滲透壓 WBC+DC10/15/2022115糖尿病專題知識講座診斷和鑒別診斷 對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，應(yīng)考慮DKA。 DKA昏迷者應(yīng)與低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等鑒別。10/15/2022116糖尿病專題知識講座防治一、預(yù)防 治療糖尿病，防治感染，避免其他誘因。二、搶救（一）輸液 失水達(dá)體重10%以上 最初2h內(nèi) 10002000ml 最初24h 40005000ml 如有休克，快速輸液不能糾正，應(yīng)輸入膠體溶液并抗休克10/15/2022117糖尿病專題知識講座（二）胰島