腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)1課件

1、腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)目錄相關(guān)解剖疝的定義疝的組成斜疝與直疝的比較病因與分類手術(shù)方式病人資料及術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)步驟及配合術(shù)中注意事項護(hù)理診斷及護(hù)理措施疝氣手術(shù)的發(fā)展趨勢2020/12/242目錄相關(guān)解剖疝的定義疝的組成斜疝與直疝的比較病因與分類手術(shù)方式病人資料及術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)步驟及配合術(shù)中注意事項護(hù)理診斷及護(hù)理措施疝氣手術(shù)的發(fā)展趨勢2020/12/242腹股溝區(qū)位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外緣，下界為腹股溝韌帶。腹股溝區(qū)的腹壁層次與腹前壁其它部層次結(jié)構(gòu)雖同，但遠(yuǎn)為薄弱 。腹股溝區(qū)的解剖12020/12/243腹股溝區(qū)的解剖2由淺及深

2、分為7層：皮膚皮下組織、淺筋膜、深筋膜 、肌肉層（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜）、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁層）。 2020/12/244腹股溝管的解剖1 為男性精索或女性子宮圓韌帶所通過的一條肌和腱之間的裂隙，位于腹前外側(cè)壁的下部。腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)的上方，長約。管的內(nèi)口稱腹股溝管深(腹)環(huán)位于腹股溝韌帶中點上方（約一橫指處）。其內(nèi)側(cè)為腹壁下血管；管的外口即腹股溝管淺(皮下)環(huán)。2020/12/245腹股溝管的解剖2管有四個壁，前壁是腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌；后壁是腹橫筋膜和腹股溝鐮；上壁為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣；下壁為腹股溝韌帶。2020/12/246疝的定義體內(nèi)任何內(nèi)臟、器

3、官或組織離開其正常解剖部位,通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或空隙進(jìn)入另一部位,稱為疝. 比如：切口疝、膈疝、食管裂孔疝、腹股溝疝等。其中，最常見的是腹部疝，腹部疝又以腹外疝多見.2020/12/247腹外疝是指 由腹腔內(nèi)某一器官或組織連同壁腹膜,經(jīng)腹壁薄弱點或孔隙向體表突出所形成.通常將發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝,統(tǒng)稱為腹股溝疝 .腹部外疝腹股溝疝腹股溝斜疝腹股溝直疝2020/12/248疝囊經(jīng)過腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿出腹股溝管外環(huán)，并可進(jìn)入陰囊者，稱為腹股溝斜疝。腹股溝斜疝2020/12/249疝囊經(jīng)腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，

4、不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊，為腹股溝直疝 。 什么是直疝三角？腹股溝直疝 2020/12/2410所謂直疝三角即（以左側(cè)為例）1腹壁下動脈2腹股溝韌帶3腹直肌外緣所圍成的三角形（海氏角）。而由此三角膨出的疝叫直疝2020/12/2411疝的組成疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋等組成。疝環(huán)：也稱疝門，是腹壁薄弱點或缺損所在。疝囊:由壁腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出的囊狀結(jié)構(gòu). 由頸、體、底三部分組成。疝內(nèi)容物：小腸最多見，其次為大網(wǎng)膜疝外被蓋：疝囊以外的各層組織。2020/12/2412斜疝VS直疝鑒別點 斜疝 直疝 1 發(fā)病年齡 多見兒童青壯年 多見于老年 2 突出途徑 經(jīng)腹股溝管突出 可進(jìn)陰囊 由直疝三

5、角突出不進(jìn)陰囊 3 疝塊外形 橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀 半球形，基底較寬 4 回納疝塊壓內(nèi)環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍可突出 5 精索與陰 囊關(guān)系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 6 疝囊頸與腹壁 下動脈關(guān)系 疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè) 疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè) 7 嵌頓機(jī)會 較多 較少 2020/12/2413病因1腹壁強(qiáng)度降低：引起腹壁強(qiáng)度降低的潛在因素很多，最常見的因素有： 某些組織穿過腹壁的部位，如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管、股動靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環(huán)等處； 腹白線因發(fā)育不全也可成為腹壁的薄弱點； 手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、腹壁神經(jīng)損傷、老年、久病、肥胖所致肌萎縮等也常是腹壁強(qiáng)度降

6、低的原因。 2020/12/2414病因2腹內(nèi)壓力增高 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難（如前列腺增生、膀胱結(jié)石）、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)常啼哭等是引起腹內(nèi)壓力增高的常見原因。正常人雖時有腹內(nèi)壓增高情況，但如腹壁強(qiáng)度正常，則不致發(fā)生疝。先天性腹壁發(fā)育不良2020/12/2415腹股溝區(qū)生理性薄弱的因素 1、腹外斜肌在此初移行為腱膜；2、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌達(dá)不到腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半的上方；3、男性有精索、女性有子宮圓韌帶在此通過，形成潛在的肌筋膜裂隙；4、人在站立時腹股溝區(qū)所承受的腹內(nèi)壓力最大。2020/12/2416腹外疝的分類1根據(jù)疝的可復(fù)程度和血供情況,腹外疝可分以下四類:易復(fù)性斜疝：易出易回 可

7、回納腫塊，除腹股溝區(qū)有 腫塊和偶有脹痛外，并無其他癥狀2020/12/2417腹外疝疝的分類2難復(fù)性斜疝:易出不易回 疝塊不能完全回納，同時可伴脹痛嵌頓性疝:出而不回，血運(yùn)不完全受阻不能回納，多發(fā)生在強(qiáng)體力勞動或用力排便等腹內(nèi)壓驟增時，表現(xiàn)為疝塊突然增大，伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使之回納。 2020/12/2418腹外疝疝的分類3絞窄性疝:出而不回，血運(yùn)完全受阻 癥狀嚴(yán)重，但在腸袢壞死穿孔時， 疼痛可因疝內(nèi)壓力驟降而暫時有 所緩解2020/12/2419手術(shù)方式1目前疝氣保守治療的很少，多采用手術(shù)治療。手術(shù)方式可歸納為傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù) 基本原則是疝囊高位結(jié)扎、加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁。存在

8、縫合張力大、術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感、疼痛和修補(bǔ)的組織愈合差等缺點。2 無張力疝修補(bǔ)術(shù)2020/12/2420手術(shù)方式2 強(qiáng)調(diào)在無張力的情況下進(jìn)行縫合修補(bǔ)。常用的修補(bǔ)材料是合成纖維網(wǎng)。其最大優(yōu)點是易于獲得，應(yīng)用方便，不需要在病人身上另作切口(如利用自體組織作疝修補(bǔ))，節(jié)省了手術(shù)時間，術(shù)后手術(shù)部位疼痛較輕。 修補(bǔ)方法：即用合成纖維同片制成一個圓柱形花瓣形的充填物，將其填充在疝的內(nèi)環(huán)處以填充疝環(huán)的缺損，再用一個合成纖維網(wǎng)片縫合于腹股溝管后壁而替代傳統(tǒng)的張力縫合。 3 經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)2020/12/2421 2020/12/2422病人資料患者張維成,男,69歲,外一科,42床,住院號1201711.

9、系“反復(fù)左腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊2年”入院.體檢:左腹股溝區(qū)燜及一約3*3*2cm大小包塊,不進(jìn)入陰囊,表面無紅腫,質(zhì)軟,光滑無結(jié)節(jié),用手可還納入腹腔。T36.2,P70次/分，R18次/分，BP132/75mm/Hg。于2012年2月2日9AM在我院行左腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)。2020/12/2423 術(shù)前準(zhǔn)備11、用物準(zhǔn)備常規(guī)用物： 闌尾包 +衣服、敷料包、消毒 缸、小紗布；一次性用物：20號刀片、闌尾針、1#4#7#線、 電刀、負(fù)極板、貼膜、敷帖、輸液裝置一套、 各型注射器、手套；特殊用物：巴德疝環(huán)填充片（型號：0112780）、紗條。2020/12/2424術(shù)前準(zhǔn)備22、體位：仰臥位3、麻

10、醉方式：連硬外麻醉4、消毒，鋪巾2020/12/2425手術(shù)步驟及配合1、于髂前上棘至恥骨聯(lián)合連線上2-3cm處切開皮膚、皮下組織及淺筋膜。遞有齒鑷、刀片，干紗布拭血，電刀切開皮下組織，皮膚拉鉤牽開術(shù)野2020/12/24262、沿內(nèi)環(huán)和外環(huán)的連線切開腹外斜肌腱膜，在腱膜深面進(jìn)行分離。 遞血管鉗提起腱膜,電刀切開,電凝止血 。 2020/12/2427 3、 分離提睪肌，游離精索，暴露疝囊。遞刀片或血管鉗分離,遞濕紗 條牽引精索. 2020/12/24284、切開疝囊將疝內(nèi)容物回納遞長鑷提起疝囊，遞組織剪剪開疝囊2020/12/2429 5、 游離疝囊遞蚊式鉗數(shù)把提夾疝囊四周切緣。遞鹽水紗布包

11、囊手指鈍性分離2020/12/24306、高位結(jié)扎疝囊頸遞中圓針4號線荷包縫合疝囊頸遞長鑷，組織剪剪去多余疝囊。2020/12/24317、修補(bǔ)內(nèi)環(huán)和腹橫筋膜，填充疝補(bǔ)片2020/12/2432（1）將圓錐形網(wǎng)塞底部與疝囊最低點縫合固定遞長鑷或血管鉗放置網(wǎng)塞，中圓針4#線固定2020/12/2433（2）將網(wǎng)塞與內(nèi)環(huán)口外周縫合，固定圓錐網(wǎng)塞2020/12/2434（3）于恥骨結(jié)節(jié)至內(nèi)環(huán)上方的腹股溝管的后壁放置 平片遞大/中圓針4#線2020/12/2435 8、 縫合提睪肌及精索內(nèi)筋膜清點紗布、縫針等數(shù)目，遞中圓針4號線9、 重建腹股溝管2020/12/243610、縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)

12、遞中圓針4#絲線間斷縫合11、縫合皮下組織、皮膚遞酒紗消毒,圓針1#線縫皮下，三角針1#線縫皮，再次清點。2020/12/2437術(shù)中護(hù)理注意事項11.用物準(zhǔn)備充分尤其是補(bǔ)片型號齊全及止血材料 備用，預(yù)防大出血疝修復(fù)術(shù)中造成大出血的主要原因是縫合腹股溝韌帶時，縫針過深，穿破血管。 2.術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止植入物感染。疝氣手術(shù)為無菌手術(shù)；需合理安排手術(shù)間。 2020/12/2438術(shù)中護(hù)理注意事項23.鋪手術(shù)巾時陰囊需用一塊球形方巾托起，擴(kuò)大無菌區(qū)域，防止陰囊血腫；4.根據(jù)醫(yī)生需要選擇合適的疝氣補(bǔ)片，并檢查包裝及有效期，及時在收費單上登記。補(bǔ)片為植入材料，取拿時不要直接用手操作，并妥善

13、放置，以防掉落污染。2020/12/2439術(shù)中護(hù)理注意事項35術(shù)中密切觀察生命體征，做好輸血輸液的查對；6術(shù)中做好電刀的安全管理，負(fù)極板避開手術(shù)消毒區(qū)，正確粘貼；避免皮膚觸碰金屬物品; 7體位擺放合理，肢體處于功能位，病人安全舒適。老年、瘦弱患者2020/12/2440術(shù)中護(hù)理注意事項4骶尾部放置啫喱墊；8做好四次清點；9安全護(hù)送病人回病房并做好交接。2020/12/2441護(hù)理診斷及措施一、焦慮：與缺乏腹股溝斜疝的相關(guān)知識擔(dān)心手術(shù)治療效果有關(guān)。術(shù)前一日訪視患者，介紹手術(shù)相關(guān)知識，做好心理護(hù)理，有針對性的幫助他們減輕焦慮。2020/12/2442二、疼痛、活動受限：與 術(shù)后麻醉效果漸失切口疼

14、痛有關(guān)；活動受限與手術(shù)有關(guān)。平臥3日，雙腿微屈，以松弛腹股溝切口的張力， 必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥。同時向病人講述術(shù)后早期避免重體力勞動的重要性，爭取病人主動配合2020/12/2443三、有皮膚完整性受損的危險 保持床單位平整，安全使用電刀,做好切口護(hù)理等。2020/12/2444四、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理1、切口皮下（或陰囊）血腫多因術(shù)中止血不徹底所致。 術(shù)后可 將陰囊托起，并密切觀察陰囊腫脹情況。2、切口感染與術(shù)中無菌技術(shù)操作不嚴(yán)格 有關(guān)。如發(fā)現(xiàn)切口感染，除全身使用抗生素外，局部還需視情況考慮拆線引流。2020/12/2445 3、睪丸鞘膜積液常發(fā)生在疝囊下半段未切除的病人中，術(shù)中可將下半

15、段疝囊口敞開，以減少發(fā)生積液的機(jī)會。如果發(fā)生，可小心穿刺抽液處理。2020/12/24464、復(fù)發(fā)疝的復(fù)發(fā)部分由于醫(yī)生操作不當(dāng)（疝囊頸部沒有做到真正的高位結(jié)扎和內(nèi)環(huán)口腹橫筋膜缺損未修補(bǔ)，也有一部分是因為腹股溝管后壁縫合不牢所致。）此外，病人年齡較大、一般情況不良、術(shù)后有并發(fā)癥等，都是造成復(fù)發(fā)的因素。2020/12/2447疝氣手術(shù)的發(fā)展趨勢無張力修補(bǔ)術(shù)雖有諸多優(yōu)點，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)下的無張力修補(bǔ)術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。無張力修補(bǔ)術(shù)須在腹股溝切開長達(dá) 6-7公分的切口，創(chuàng)傷較大，隨著腹腔鏡手術(shù)在普外科的廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)下無張力修補(bǔ)術(shù)逐漸成為病人的首選之一。2020/12/2448其優(yōu)點為：術(shù)后疼痛及不適減少;恢 復(fù)時間縮短，能較快恢復(fù)到正常活動;復(fù)發(fā)疝