腰椎骨折分型

1、腰椎骨折分型宣布日期：2009-7-30?共閱2070次一、胸腰椎骨折的分類到目前為止，還沒有一種胸腰椎骨折分類方法被世界性應(yīng)用。1930年，B?hler1第一提出把胸腰椎骨折分為五型，隨之，Nicholl2,Holdsworth3,Louis4,Denis5,Magerl6,McCormack7.以及Gertzbein8等都接踵提出了不相同的分類系統(tǒng)。國內(nèi)張光鉑9饒書城10金大地11等人也作了近似的工作。其中，Denis和Magerl分型（AO分型）為大家所熟知，并被廣泛使用。?Denis三柱看法的提出，將人們對(duì)脊柱的結(jié)構(gòu)及其功能單位的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步深入。其將胸腰椎骨折分為4大類：(1)A類：壓

2、縮性骨折；(2)B類：爆裂性骨折；(3)C類：安全帶骨折；(4)D類：骨折脫位。其下還分16個(gè)亞型。Magerl等承繼AO學(xué)派長骨骨折的3-3-3制分類，將胸腰椎骨折分為3類9組27型，多達(dá)55種。主要包括：(1)A類：椎體壓縮類：A1：擠壓性骨折；A2：劈裂骨折；A3：爆裂骨折。(2)B類：牽張性雙柱骨折：B1：韌帶為主的后柱損害；B2：骨性為主的后柱損害；B3：由前經(jīng)椎間盤的損害。(3)C類：旋轉(zhuǎn)性雙柱損害：C1：A類骨折伴旋轉(zhuǎn)；C2：B類骨折伴旋轉(zhuǎn)；C3：旋轉(zhuǎn)-剪切損害。因?yàn)檫@兩種分類方法比較復(fù)雜，都只有中等程度的可靠性和可重復(fù)性12.美國的脊柱創(chuàng)傷研究會(huì)（theSpineTraumaS

3、tudyGroup，STSG),近來提出了一種新的胸腰椎損害的分型方法胸腰椎損害評(píng)分系統(tǒng)（ThoracolumbarInjurySeverityScore，TLISS）13。TLISS評(píng)分系統(tǒng)主要依照三個(gè)方面：(1)基于影像學(xué)資料認(rèn)識(shí)骨折的受傷體系；(2)椎體后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完滿；(3)病人的神經(jīng)功能狀態(tài)。各項(xiàng)分別評(píng)分，相加后獲取TLISS總評(píng)分，用以擬定治療策略。此后STSG改進(jìn)了TLISS，把帶有主觀色彩的受傷體系該為更為客觀的骨折形態(tài)描述，并稱之為胸腰椎損害分型及評(píng)分系統(tǒng)（ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore，TLICS)1

4、4。詳盡標(biāo)準(zhǔn)是：(1)骨折的形態(tài)表現(xiàn)：壓縮性骨折1分；爆裂性骨折2分；旋轉(zhuǎn)型骨折3分；牽張性骨折4分。若有重復(fù)，取最高分。(2)椎體后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完滿性：完滿者0分；完滿斷裂者3分；不完滿斷裂者2分。(3)病人的神經(jīng)功能狀態(tài)：無神經(jīng)損害者0分；完滿性脊髓損害者2分；不完滿損害者或馬尾綜合癥者3分。各項(xiàng)分值相加即為TLISS總評(píng)分，該系統(tǒng)建議大于或等于5分者應(yīng)試慮手術(shù)治療，小于或等于3分者考慮非手術(shù)治療，4分者可選擇手術(shù)或非手術(shù)治療。二胸腰椎骨折的治療選擇（一）手術(shù)與非手術(shù)治療的選擇有很多報(bào)道了非手術(shù)治療的優(yōu)異療效15，這些數(shù)聽聞明大多數(shù)的患者能夠經(jīng)過非手術(shù)治療獲取有效康復(fù)16。但非手術(shù)治療

5、和手術(shù)治療孰優(yōu)孰劣，需要高質(zhì)量的隨機(jī)比較研究17。脊柱骨折后第一要明確二個(gè)問題。1、可否合并有椎管受壓并伴有脊髓或神經(jīng)損害。若合并有脊髓損害應(yīng)判明脊髓損害的程度，是完滿性損害還是非完滿性。2、可否存在不牢固。脊柱骨折的不牢固性的看法還有歧義。目前較為通用的胸腰椎骨折不牢固性的標(biāo)準(zhǔn)為任何雙柱損害的骨折均為不牢固性骨折。Vaccaro等14認(rèn)為牢固性可分為三種：立刻牢固性（由骨折形態(tài)判斷）；長遠(yuǎn)牢固性（由椎體后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完滿性判斷）；神經(jīng)牢固性（由神經(jīng)功能狀態(tài)判斷）。因此，依照脊柱骨折分類判斷脊柱牢固性及依照影像學(xué)明確脊髓有無受壓及壓迫部位,程度及范圍是擬定治療方案的主要依照。一般講，椎管無

6、壓迫或輕度壓迫，而無神經(jīng)損害的牢固性骨折或相對(duì)牢固性骨折，為非手術(shù)治療的適應(yīng)證。近來幾年來大多數(shù)學(xué)者對(duì)脊柱不牢固骨折或伴有神經(jīng)損害者，主張及時(shí)手術(shù)治療。也能夠依照TLICS評(píng)分系統(tǒng)14決定手術(shù)還是非手術(shù)治療（如前述）。（二）手術(shù)入路及手術(shù)方法的選擇手術(shù)治療的任務(wù)主要包括:(1)恢復(fù)椎體的高度、序列與曲度（復(fù)位、矯形）。(2)清除神經(jīng)壓迫（減壓）。(3)重建脊柱牢固性（固定、交融）。為了達(dá)到上述三個(gè)目標(biāo),前路手術(shù)好還是后路手術(shù)好?短節(jié)段還是長節(jié)段好？如何選擇最正確的手術(shù)入路及手術(shù)方法是有關(guān)胸腰椎骨折治療爭論的焦點(diǎn)之一。后路手術(shù)是治療胸腰椎骨折的傳統(tǒng)術(shù)式。后路短節(jié)段椎弓根螺釘已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但內(nèi)固定

7、無效及后凸畸形糾正扔掉的問題素來沒有很好解決。前路手術(shù)因?yàn)闇p壓完整，能有效更正后凸畸形等優(yōu)點(diǎn)18，越來越獲取重視。前路與后路、短節(jié)段與長節(jié)段各有利弊，應(yīng)綜合考慮骨折部位、種類，神經(jīng)系統(tǒng)損害情況以及術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。好多學(xué)者正在在商議一種簡單、合用、操作性強(qiáng)選擇手術(shù)術(shù)式的方法14,19,28。脊柱載荷評(píng)分系統(tǒng)（Load-Sharingscoringsystem）較受關(guān)注。Parker等19依椎體粉碎程度、骨塊進(jìn)入椎管的范圍以及后凸畸形程度等三方面進(jìn)行打分評(píng)定,每項(xiàng)各打3分,最低為3分,最高為9分。36分可單獨(dú)行后路手術(shù)，7分行單獨(dú)前路手術(shù)。Dai20報(bào)告認(rèn)為此評(píng)分系統(tǒng)的可靠程度較高。近來又有文章

8、21認(rèn)為此評(píng)分系統(tǒng)有助于評(píng)估胸腰椎骨折的急性不牢固性，有助于胸腰椎骨折的治療選擇。但是此評(píng)分系統(tǒng)可是用于已經(jīng)決定手術(shù)治療的不牢固骨折，最初可是用于爆裂性骨折后路短節(jié)段固定失敗的展望。兩篇文章7,19都報(bào)道此評(píng)分系統(tǒng)和臨床療效的展望有優(yōu)異的一致性，但近來的Scholl22等卻沒有找到任何此評(píng)分系統(tǒng)與后路短節(jié)段固定療效的關(guān)系。Vaccaro等14認(rèn)為，影響胸腰椎骨折手術(shù)入路選擇最重要的兩個(gè)因素是TLICS三大體素中的椎體后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完滿性及神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。其基根源則是：對(duì)有不完滿神經(jīng)功能損害且影像學(xué)檢查證明壓迫來自椎管前面者，平時(shí)需要前路減壓；對(duì)有椎體后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)破壞者，平時(shí)需要后路手

9、術(shù)；對(duì)兩種損害均存在者平時(shí)需要前后路結(jié)合。誠然最新研究23,24,25對(duì)該系統(tǒng)表示必定。但需要重申的是：TLISS分類法依舊處于考據(jù)階段，在被世界性采納從前，需要嚴(yán)格的前瞻性多中心研究加以佐證26,27。（三）椎體加強(qiáng)術(shù)的選擇經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneousvertebroplasty,PV或PVP)和經(jīng)皮球囊擴(kuò)大椎體后凸成形術(shù)（percutaneouskyphoplasty,PKP）是目前常用的兩種椎體加強(qiáng)術(shù)。越來越多的患者得益于該技術(shù)的廣泛睜開。目前，主要用于各種原因引起的有癥狀的椎體壓縮性骨折（Vertebralcompressionfractures，VCFs），如骨質(zhì)松懈、椎

10、體骨髓瘤或淋巴瘤難過明顯者；椎體轉(zhuǎn)移瘤難過顯但是化療或放療不能夠緩解者；椎體侵襲性血管瘤難過癥狀明顯者。PVP和PKP均能加強(qiáng)和固定椎體,恢復(fù)壓縮椎體的強(qiáng)度和剛度,迅速緩解難過,為治療骨質(zhì)松懈性胸腰椎壓縮骨折供應(yīng)了一個(gè)十分有效的新方法29,30,33。特別是PKP，不但緩解難過，而且恢復(fù)椎體高度、糾正后凸畸形，骨水泥滲漏等并發(fā)癥明顯降低。但是需要指出的是，脊柱的各種疾患都能以致局部難過，要點(diǎn)是術(shù)前必定確診難過系由VCFs引起。?其絕對(duì)禁忌癥包括急性感染如敗血癥、骨髓炎、關(guān)節(jié)盤炎和硬膜外膿腫；合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的椎體爆裂型骨折；心、腦、腎功能嚴(yán)重阻擋不能夠承受手術(shù)的高齡患者；椎體壓縮性骨折合并小關(guān)

11、節(jié)脫位或椎間盤脫出；高脂血癥合并有栓塞；局部炎癥、對(duì)造影劑或灌注劑過敏以及不具備急診椎管減壓條件者。相對(duì)禁忌癥有椎體骨折線高出椎體后緣或椎體后緣骨質(zhì)破壞不完滿；椎體壓縮75%；有出、凝血功能阻擋；體質(zhì)虛弱，不能夠耐受手術(shù)；成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤；不能夠按要求俯臥3090min；椎體骨碎片或腫瘤向后進(jìn)入椎管。近來幾年來，學(xué)者們開始將這一技術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的治療中，獲取了可喜的成就。創(chuàng)傷性胸腰椎骨折常采用后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定，但術(shù)后內(nèi)固定器械疲倦斷裂，去除內(nèi)固定后椎體塌陷、更正度扔掉、后凸畸形重現(xiàn)等,日益引起廣大臨床工作者的關(guān)注。這主若是后路經(jīng)椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定后，誠然在影像學(xué)上傷椎椎體

12、高度恢復(fù)，但椎體內(nèi)被擠壓破壞的骨小梁系統(tǒng)未能同時(shí)獲取復(fù)位，椎體內(nèi)產(chǎn)生空隙，即“蛋殼樣（eggshell）椎體”。Oner等31經(jīng)過尸體、動(dòng)物活體實(shí)驗(yàn)研究，并臨床證明，結(jié)合后路椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定，經(jīng)椎弓根向傷椎椎體內(nèi)注入磷酸鈣骨水泥(calciumphosphatecement,CPC)的Vertebroplasty，可有效加強(qiáng)傷椎椎體前柱的牢固性。Burval等32證明經(jīng)過使用kyphoplasty技術(shù)，能夠加強(qiáng)椎弓根螺釘?shù)目拱斡眯?。目?作為椎體成形術(shù)充填資料的骨水泥主要有兩大類：不能降解的骨水泥和可降解的骨水泥。不能降解的骨水泥主若是聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethac

13、rylate，PMMA）骨水泥,可生物降解的骨水泥主若是磷酸鈣骨水泥(calciumphosphatecement,CPC)。比較一致的看法是：CPC擁有和PMMA骨水泥相同的機(jī)械性能，從力學(xué)角度出發(fā),在kyphoplasty中,CPC可作為PMMA骨水泥的取代物3134。充填資料的灌注量依舊有爭議.Barr37等建議胸椎使用2-3mL，腰椎使用3-5mL。其他有人建議在腰椎使用4-9mL38、或所有節(jié)段都用2-10mL39。Belkoff4041則建議分別用2mL和8mL來加強(qiáng)椎體的抗壓縮力和剛度。Molloy42報(bào)告平均填充16.2%和29.8%就能使椎體的抗壓縮力和剛度達(dá)到正常水平。近來43，Graham