心肌損傷標(biāo)志物與心肌酶測定中問題的解釋

1、關(guān)于心肌損傷標(biāo)志物與心肌酶測定中問題的解釋第1頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三1. 心肌損傷的血清生化標(biāo)志物第2頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三AMI的診斷通常根據(jù)臨床癥狀、心電圖、血清生化指標(biāo)而確立。心電圖診斷AMI的特異性高，但敏感度僅70% 80%。在尸檢證實(shí)心肌梗死的病例中，約有20%30%生前心電圖檢查無AMI表現(xiàn)，這些病例必須依靠血清生化標(biāo)志物確診。即使心電圖陽性病例，如有血清生化標(biāo)志物相配合，更有助于提高診斷的可靠性。 第3頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三目前用于心肌損傷診斷的生化標(biāo)志物主要有：心肌酶、

2、肌紅蛋白、肌鈣蛋白等。 第4頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三心肌損傷理想的生化標(biāo)志物的特點(diǎn)：1.特異性強(qiáng)，在心肌細(xì)胞中的濃度很高，而在其它組織中的濃度很低；2.敏感度高，在心肌損傷后能很快釋放入血液中；3.窗口期長，在多日內(nèi)保持異常；4.檢測所需時間短。第5頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三在臨床工作中運(yùn)用兩類心肌損傷標(biāo)志物：一是有胸痛發(fā)生后幾小時即增高的早期標(biāo)志物；二是發(fā)病后持續(xù)增高的具有高度專一性的確定標(biāo)志物。第6頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三肌紅蛋白（Mb）、心肌肌球蛋白輕鏈（MLC）、糖原磷酸化酶BB（GPB

3、B）、脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP）等均可作為心肌損傷的早期標(biāo)志物。但目前認(rèn)為較好的早期標(biāo)志物是肌紅蛋白，在發(fā)病后13小時血中濃度即出現(xiàn)異常升高，是心肌損傷后最早出現(xiàn)的可測標(biāo)志物。但其心肌特異性不高，陰性可用于早期除外AMI的診斷。第7頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三心肌肌鈣蛋白被認(rèn)為是較好的確定標(biāo)志物,在AMI發(fā)病后36小時開始升高,對心肌損傷有很高的特異性和靈敏度,發(fā)病后持續(xù)升高410天乃至2周。 第8頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三2. AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 第9頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三1979年WHO制訂的A

4、MI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.有劇烈而持久的胸痛史；2.明確的心電圖改變；3.心肌酶的水平的改變。 同時存在兩項即可診斷。第10頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三1999年7月歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和美國心臟病學(xué)會（ACC）聯(lián)合發(fā)表文件，重新修訂AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.有劇烈而持久的胸痛史；2.明確的心電圖改變；3.心肌損傷標(biāo)志物（包括早期標(biāo)志物肌紅蛋白、確診標(biāo)志物肌鈣蛋白與CKMB質(zhì)量）升高。3+1or2即可診斷。新的標(biāo)準(zhǔn)將心肌損傷標(biāo)志物的異常變化作為診斷AMI急性發(fā)病的必要條件。第11頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三3. cTn測定和結(jié)果分析中存在的

5、問題 方法學(xué)本身存在的問題 檢測過程中出現(xiàn)的問題 標(biāo)本本身存在的問題 病人本身存在的問題第12頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三 方法學(xué)本身存在的問題 標(biāo)準(zhǔn)化：雖然大量的研究表明cTn是診斷AMI的確定性標(biāo)志物，然而其標(biāo)準(zhǔn)化的問題尚未解決，不同廠家生產(chǎn)的試劑靈敏度差異導(dǎo)致診斷界線不明確，結(jié)果缺乏可比性。第13頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三 方法學(xué)本身存在的問題 試劑特異性：cTn檢測的準(zhǔn)確性決定于試劑中抗體的特異性和效價高低。由于技術(shù)原因，不同廠家、不同批次生產(chǎn)的常規(guī)應(yīng)用試劑中抗體的特異性和效價存在差異，導(dǎo)致檢測靈敏度和特異性發(fā)生變化，結(jié)果可

6、比性下降。第14頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三解決方案使用經(jīng)過評價合格的試劑并且不頻繁更換廠家。第15頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三 檢測過程中出現(xiàn)的問題 校準(zhǔn)：由于運(yùn)輸、儲存等原因?qū)е滦?zhǔn)品降解，濃度降低，特別是低值降解比率會更大，但我們?nèi)再x予它原來的那個理論濃度值，就會由于校準(zhǔn)誤差導(dǎo)致測定系統(tǒng)誤差，即低值標(biāo)本計算結(jié)果偏高，出現(xiàn)假陽性。解決方案：查看定標(biāo)曲線，判斷為校準(zhǔn)品降解時，應(yīng)更換校準(zhǔn)品重新定標(biāo)。第16頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三 檢測過程中出現(xiàn)的問題 試劑蒸發(fā)濃縮：試劑在生化儀放置時間太長，水分蒸發(fā)，

7、試劑濃縮，反應(yīng)吸光度升高導(dǎo)致結(jié)果假陽性 。解決方案：按規(guī)定存放試劑并定期檢查，在生化儀上開蓋存放不超過1個月，否則應(yīng)更換試劑。第17頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三 標(biāo)本本身存在的問題 標(biāo)本中存在干擾物質(zhì)：目前一般采用膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法測定cTnI，脂血、高纖維蛋白血癥等，顆粒性物質(zhì)可引起吸光度假性升高。第18頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三 標(biāo)本本身存在的問題 自身抗體：類風(fēng)濕因子、嗜異性抗體（抗鼠抗體、抗兔抗體等）可與試劑中的抗體發(fā)生非特異性結(jié)合，導(dǎo)致膠乳凝集，出現(xiàn)假陽性。第19頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期

8、三解決方案 聯(lián)合檢測肌紅蛋白（ MYO ）和肌鈣蛋白（cTn）。在發(fā)病24h（尤其是在12h內(nèi)），如MYO(-)而cTnI（+），則多為假陽性。第20頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三解決方案 連續(xù)檢測：如測定結(jié)果與臨床不符，懷疑假陽性，可以在4h內(nèi)再次抽血檢查，如兩次結(jié)果一致，則多為標(biāo)本本身原因造成的假陽性。因為標(biāo)本中的干擾物質(zhì)在體內(nèi)相對穩(wěn)定，重復(fù)測定變化不大。若為心梗，則結(jié)果隨時間會有明顯變化。第21頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三 病人本身存在的問題引起cTn升高的非心肌缺血性疾病： 充血性心衰（急性或慢性），心肌炎，高血壓，低血壓伴心率

9、不齊等。 外傷，手術(shù)后，腎衰，糖尿病，甲狀腺機(jī)能減退，肺栓塞，膿血癥，燒傷，淀粉樣變性病，急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，衰竭等。第22頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三解決方案cTn水平升高預(yù)示心肌受損，但不能確定受損的原因，需臨床醫(yī)師去判斷心肌受損的病理機(jī)制，如到底是缺血性或非缺血性的臨床事件。第23頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三5. 心肌酶由于心肌酶在心肌損傷的診斷上缺乏特異性，國際上的一些權(quán)威學(xué)術(shù)組織不建議使用心肌酶作為診斷AMI的指標(biāo)。但由于其檢查方法簡便，成本低廉，對判斷梗死發(fā)生的時間、面積、溶栓后有無再灌注均有一定價值，故仍被廣泛應(yīng)用。 第2

10、4頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三心肌酶測定中的問題 CKMB CK的解釋第25頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三在心肌酶檢查中發(fā)現(xiàn)，一些患者出現(xiàn)CKMB升高比例較大甚至高于總CK的現(xiàn)象，常常令檢驗人員和臨床醫(yī)師感到困惑。目前對這一現(xiàn)象的解釋報道不多，但的確在很多醫(yī)院實(shí)驗室都存在。目前的研究認(rèn)為，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)主要是干擾所致，干擾機(jī)制與測定方法學(xué)原理有關(guān)。第26頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三CKMB總CK的原因（1）CKBB干擾。（2）巨CK干擾。（3）腺苷酸激酶（AK）干擾。第27頁，共57頁，2022年，5月20

11、日，18點(diǎn)45分，星期三（1）CKBB干擾CK含兩個亞基，M和B。組成3種同工酶：CKMM、CKMB、CKBB。 CK = CKMM + CKMB + CKBB心肌炎癥或缺血壞死時，CKMB釋放入血，血清中濃度升高。第28頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三目前主要采用免疫抑制法測定CKMB。原理是用抗M亞基的單抗與M亞基結(jié)合，使其不能發(fā)揮催化活性，只有B亞基具有催化活性。正常情況下，大腦中的CKBB不會釋放出來。所以，測得的活性濃度2就是CKMB的活性。 總CK = CKMM + CKMB + CKBB第29頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三大量

12、的研究發(fā)現(xiàn)，除了在中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，肺、結(jié)腸、子宮、前列腺等組織和器官也含有少量的CKBB。在腦梗塞、肝性腦病、結(jié)腸炎、子宮或前列腺疾病時，CKBB釋放入血，這時測定得到的就不僅僅是CKMB中B亞基的活性，而是CKBB和CKMB中B亞基活性的總和，再2就有可能高于總CK的活性。第30頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三 根據(jù)觀察，心肌損傷以外疾病導(dǎo)致的CKMB高于CK的現(xiàn)象具有如下特點(diǎn)： 一般CKMB升高程度較輕，因為腦、結(jié)腸、子宮、前列腺含CKBB的量較少。 其他的心肌酶多在正常范圍。 只是個別現(xiàn)象，很少見多個病人同時出現(xiàn)。 做CK同工酶電泳，可以出現(xiàn)CKBB條帶。第31

13、頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三肌酸激酶同功酶電泳掃描及圖譜 第32頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三（2）巨CK干擾目前發(fā)現(xiàn)的巨CK有2種，巨CK1和巨CK2。巨CK1是CKBB或CKMM與自身抗體（IgG或IgA）的復(fù)合物，當(dāng)CKBB與自身抗體形成復(fù)合物后，在血中的半衰期延長，CKMB試劑不但不能抑制其活性，測定結(jié)果還要2，導(dǎo)致結(jié)果假性增高，甚至高于總CK。第33頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三巨CK2是一種低聚的線粒體CK，又稱CK-Mt，存在于線粒體膜上。當(dāng)細(xì)胞壞死線粒體崩解時，線粒體膜的小碎片進(jìn)入血液，CKM

14、B試劑中的抗M抗體不能抑制線粒體CK，導(dǎo)致CKMB測定結(jié)果假性增高。第34頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三順便提及，許多酶都可以和免疫球蛋白形成聚合物，在血中半衰期延長，導(dǎo)致測定結(jié)果假性升高。常見的有：淀粉酶、乳酸脫氫酶、谷丙和谷草轉(zhuǎn)氨酶等。分析檢驗結(jié)果時應(yīng)加以注意。 第35頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三（3）腺苷酸激酶（AK）干擾當(dāng)標(biāo)本發(fā)生體內(nèi)或體外溶血時，紅細(xì)胞中的AK釋放到血清中，直接參與速率法測定CK的反應(yīng)，導(dǎo)致CKMB測定結(jié)果假性增高。所以，測定心肌酶的標(biāo)本應(yīng)特別注意防止溶血。第36頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45

15、分，星期三（4）非M-CK升高的臨床意義研究表明，CKBB和CK-Mt在一些腫瘤患者血清中升高。用免疫抑制法測定CKMB的試劑盒來測定CK-B或稱為非M-CK（包括CK-BB、CK-MB中的B亞單位、CK-Mt和巨CK等），可作為某些腫瘤的血清標(biāo)志物。第37頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三有報道，在小細(xì)胞肺癌病人中約有43%的病例非M-CK增高，其中擴(kuò)散性的小細(xì)胞肺癌升高率達(dá)68%。胃腸道腫瘤病人非M-CK升高率達(dá)55%。第38頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三但非M-CK升高也見于腦組織損傷、嚴(yán)重的平滑肌壞死如壞死性腸梗阻等，需結(jié)合臨床加以鑒

16、別。CK-MB 活性在心肌炎、Duchenne 肌肉萎縮癥、多發(fā)性肌炎、橫紋肌溶解癥和其它心肌或肌病性功能紊亂等癥中也會升高。第39頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三（5）文獻(xiàn)對CKMB總CK的報道 第40頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三第41頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三第42頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三第43頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三第44頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三第45頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分

17、，星期三8例檢驗報告分析第46頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三 2010年7月1日 31日，常規(guī)化驗心肌酶271例，有8例CKMB 總CK。 姓名 性別 年齡 科別 住院號 診斷1 周亞康 男 11 心內(nèi) 91001213 病毒性心肌炎2 傅玉琴 女 63 心內(nèi) 9 急性冠脈綜合征 3 陳 澄 女 19 心內(nèi)2 15 病毒性心肌炎4 裴雅晴 女 3 門診 未寫診斷5 王維霞 女 56 心內(nèi) +5 急性冠脈綜合征6 吳志本 男 66 內(nèi)4 46 腹疼待查7 郝優(yōu)萱 女 2 門診 復(fù)查8 劉金瑤 女 9月 內(nèi)5 30 ITP 第47頁，共57頁，2022年，5月20日，1

18、8點(diǎn)45分，星期三 姓名 日期 AST LDH LD1 HBDH CK CKMB cTnI周亞康 2010-7-19 37 158 51.7 131 156 326 5.73 2010-7-26 37 156 44.8 129 188 393 2.19傅玉琴 2010-7-13 772 815 51.4 339 447 1433 14.14 2010-7-14 463 446 92.3 260 548 1951 22.7 2010-7-15 212 255 64 181 455 1398 0 2010-7-16 117 214 50.8 157 449 1393 0 2010-7-19 140

19、 228 52.1 157 383 1065 7.5 2010-7-26 30 175 47.1 144 484 1350 2.01陳 澄 2010-7-17 28 244 59.9 184 95 189 3.51 2010-7-26 19 142 36.1 113 82 42 2.97裴雅晴 2010-7-18 33 323 121.1 292 74 202 2.05王維霞 2010-6-29 60 745 160.2 559 160 59 28.58 2010-7-5 173 467 247.1 694 69 99 41.58 2010-7-12 71 986 251.7 660 67 5

20、7 9.19 2010-7-19 59 752 230 632 81 129 10.53 2010-7-26 75 830 172.4 636 108 58 0.69吳志本2010-7-20 129 576 298.9 629 98 138 3.7郝優(yōu)萱2010-7-27 36 264 72.5 223 69 101 4.9劉金瑤2010-7-29 136 420 129.5 353 126 204 0.73 第48頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三1 周亞康，男，11歲，病毒性心肌炎日期 AST LDH LD1 HBDH CK CKMB cTnI7-19 37 158

21、 51.7 131 156 326 5.737-26 37 156 44.8 129 188 393 2.19第49頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三2 傅玉琴，女，63歲，急性冠脈綜合征日期 AST LDH LD1 HBDH CK CKMB cTnI7-13 772 815 51.4 339 447 1433 14.147-14 463 446 92.3 260 548 1951 22.77-15 212 255 64 181 455 1398 07-16 117 214 50.8 157 449 1393 07-19 140 228 52.1 157 383 1065 7.57-26 30 175 47.1 144 484 1350 2.01第50頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三3 陳澄，女，19歲，病毒性心肌炎日期 AST LDH LD1 HBDH CK CKMB cTnI7-17 2 244 59.9 184 95 189 3.517-26 19 142 36.1 113 82 42 2.97第51頁，共57頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)45分，星期三4 裴雅晴，女，3歲，